intrebare: Ce este cardiopatia ischemica?
Raspuns: Ischemia reprezinta situatia in care. fie in urma ingustarii unei artere, fie in urma obstruarii (astuparii)acesteia, la tesuturile irigate de respectivul s ajunge fie o cantitate mai mica de sange (respectiv de oxigen), fie nu mai ajunge deloc. Cand ingustarea sau blocajul apar in arterele coronare, se produce asa-numita cardiopatie ischemica. Folosind acest termen, medicii se refera, de obicei, la angina pectorala si la infarctul de miocard.
Intrebare: Am auzit despre crizele de angina pectorala si cunosc multe persoane care sufera din pricina lor. Ce sunt acestea? Ce se intampla in timpul unei crize de angina pectorala?
Raspuns: Cand calibrul arterelor coronare s-a micsorat la jumatate sau chiar mai mult, este indeplinita conditia pentru aparitia anginei. Depozite de lipide (grasimi), numite placi de aterom, acopera peretii arterelor si aceasta se intampla datorita evolutiei procesului de ateroscleroza

cea mai frecventa cauza (aprox. 90% din cazuri) de 'ingrosare a arterelor\". Procesul de stenoza sau de ingustare a selor, este o situatie frecventa. Artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic si alte afectiuni pot, de asemenea, determina scaderea fluxului sanguin. La toate acestea se adauga spasmul coronarelor, care contribuie la crearea conditiilor pentru aparitia crizelor de angina, crize ce reprezinta simptome ale unei afectiuni cardiace coexistente si nu o boala in sine.

Iata ce se intampla in aceste cazuri: in timpul unui exercitiu fizic sau al unui stres, in timpul unei bai in apa rece sau dupa o masa bogata, mima bate mai repede si necesita o cantitate mai mare de sange oxigenat pentru ca muschiul cardiac sa mentina acest ritm. Daca insa, canalele prin care fluxul de sange si oxigenul ajung la inima sunt ingustate, la miocard nu ajunge o cantitate suficienta de substante nutritive. El suferi, deci, de un deficit de oxigen si durerea care aparea este angina pectorala. Si ce mai durere! Bolnavul are o senzatie foarte puternica de constrictie toracica si de sufocare

mult mai intensa decat cea provocata de orice indigestie, de orice junghi toracic, aparut in timpul unei pleurezii sau fata de cea din spasmele esofagiene.

Ea pare sa inceapa de sub stern. pe partea stanga a pieptului si uneori iradiaza in alte locuri: gat, ceafa, obraz, umarul si bratul stang, iar ocazional in partea dreapta.
Este o durere intensa, inspaimantatoare dar, cu repaus si calm (sau prin administrarea unui comprimat de nitroglicerina sau a altui tip de nitrat, pus sub limba), crizele de angina. de obicei, dispar in aproximativ 15 minute. Daca ele dureaza mai mult. un drum la spital este cel mai intelept lucru pe care trebuie sa-J faceti, deoarece crizele de angina cu durata mare pot fi preludiul infarctului de miocard.

Statisticile arata ca jumatate din pacientii cu angina pectorala mor subit, o treime fac infarct de miocard, iar majoritatea victimelor sunt barbati in rsta. in fiecare an apar aproximativ 300 000 de noi cazuri de angina pectorala. Totusi, anumiti medici denumesc angina 'darul Domnului pentru om\", deoarece multe probleme cardiace sunt silentioase, fara simptome si evolueaza neobserte pana cand devin cauza mortii subite. Angina, se spune, cel putin anunta faptul ca ce este in neregula.
Intrebare: Cum poate sa stie doctorul daca ceea ce am eu este angina pectorala si, deci, boala de inima sau alta maladie care se comporta similar?
Raspuns: Majoritatea crizelor de angina, asa cum am mai spus, sunt de neconfundat, dar nu toate. Uneori, suferinte ale altor organe sau tesuturi pot provoca dureri care mimeaza sau se apropie de ceea ce simtim in angina. Pentru a afla despre ce este vorba, medicul apeleaza la setul uzual de investigatii si metode de diagnostic: stetoscopul, electrocardiograma care trebuie sa fie facuta in timpul unui episod dureros (pentru a ne ajuta sa dovedim ca este intr-ader angina si sa determinam care dintre arterele coronare este afectata), test de efort pe bicicleta ergometrica sau pe covorul rulant (cu citirea electrocardiogramei, care arata boala coronariana si motivele durerii angioase), precum si angiografia care arata mai multe decat orice alte investigatii, dar care are un risc usor crescut de a produce o leziune (uneori chiar moarte), fata de celelalte mentionate anterior.

De fapt, conform unui grup de cercetatori de diferite nationalitati, numai unora din pacientii cu risc scazut sau mediu de moarte printr-o afectiune coronariana li se face angiografie (care este o metoda de investigatie inzi si scumpa), in timp ce un test de efort fi suficient si mult mai indicat altor pacienti din aceasta categorie. (Corporatia Rand

o organizatie binecunoscuta de cercetatori, precum si o comisie de ancheta formata din medici estimeaza ca aproximativ 17% dintre indicatiile de angiografie coronariana sunt nejustificate si 9% sunt discuile.) Un articol din anul 1991, publicat in Medical Tribune, a aratat ca riscul de infarct de miocard sau de moarte, datorat angiografiei, este de circa unu la mie, fata de unu la zece mii, in cazul testului de efort.
Intrebare: Deci, cum se trateaza angina?
Raspuns: Unul din raspunsuri ar fi: schimbarea stilului de viata, tratament medical si/sau chirurgical. Modificarea comportamentului, incercand sa ne mentinem calmul si sa ne stapanim mai bine emotiile, este un lucru bun si poate ajuta la limitarea numarului recurentelor episoadelor de angina. Desigur, aceasta doar intarzie sau micsoreaza intensitatea simptomelor, dar nu face nimic pentru a trata modificarile organice care stau la baza producerii durerii de inima.Intr-un anumit fel, acelasi lucru se poate spune si despre medicatie. Medicamentele disponibile acum pentru tratarea anginei nu curata permanent zonele ingustate si nu readuc lucrurile la normal.

In loc de aceasta, ele produc o alterare artificiala a conditiilor in care ar functiona, in mod normal, cordul, usurand astfel munca inimii bolnave. Medicamentele fac acest lucru prin reducerea tensiunii arteriale, dilatarea selor de sange, pentru a permite fluxului sanguin sa curga mai usor, precum si prin reducerea ritmului cardiac pentru a scadea necesarul de oxigen al miocardului.
Blocantele canalelor de calciu sunt medicamentele puternice, folosite pentru a indeparta simptomele de angina la pacientii care au crize chiar si in timpul repausului, cand stau intinsi sau dorm, ca si in alte momente. Cele mai cunoscute si mai frecvent folosite blocante ale canalelor de calciu sunt antiaritmicul Verapamii1 (Isoptin, Calan), Diltiazemul (Cardizem) si Nifedipina2 (Procardia).

Fiecare dintre ele isi arc efectele secundare proprii

ameteli si dureri de cap, de exemplu

mai pronuntate in cazul Nifedipinei, fata de Diltiazem.
Alte doua posibilitati de tratament al anginei pectorale constau in: folosirea diureticelor tiazidice atunci cand coexista hipertensiunea arteriala si utilizarea digitalei in cazul in care insuficienta cardiaca determina aparitia anginei pectorale.
Tratamentul clasic pentru angina este totusi nitroglicerina sau alte medicamente din clasa nitritilor

Isordil3 si Cardilate, numind astfel numai doua dintre ele.

Acesti nitriti actioneaza ca sodilatatoare asupra venelor si arterelor. Ei sunt administrati in diferite moduri. Uneori sunt inghititi, ocazional sunt injectati intravenos, dar cel mai frecvent sunt plasati sub limba.
Plasturele continand doza de nitroglicerina pentru o zi este aplicat pe corp si continutul acestuia se absoarbe transdermic

adica trece prin piele direct in circuitul sanguin. Acesti plasturi cu eliberare transdermica lenta sunt folositi tot mai mult ca mod de prevenire a crizelor de angina si sunt mult mai practici decat pastilele de nitriti administrate sublingual.

Unul din motive este lipsa indemanarii in administrarea pastilelor de nitroglicerina, care ar putea aparea datorita durerii puternice din criza anginoasa. Totodata, actiunea plasturelui dureaza 24 de ore, iar leta de nitroglicerina este utila in indepartarea durerilor anginoase doar pentru aproximativ o jumatate de ora. Mai nou, exista un spray cu nitroglicerina care se administreaza sublingual in timpul unei crize. Se obisnuieste ca medicii sa prescrie concomitent nitriti si blocante ale canalelor de calciu, intrucat cele doua categorii de medicamente se ajuta reciproc.
Intrebare: Ce se poate spune despre interventia chirurgicala?
Raspuns: Calea chirurgicala este bypass-ul arterei coronare prin grefare

ceea ce noi numim simplu chirurgia bypass. Vom ajunge la aceasta si la alternativele de bypass dupa ce trecem in revista infarctul de miocard.Intrebare: Ce este acela un infarct de miocard?
Raspuns: Adoptand o expresie ce {ine de domeniul militar, este mai curand un asediu decat un atac. Un cheag de sange se formeaza intr-o artera coronara (tromboza) si produce o ocluzie sau un blocaj (o astupare) a acesteia.

Sangele oxigenat destinat muschiului cardiac (miocardului) este oprit inainte sa ajunga la el. Ceea ce rezulta este un 'asediu\" ce conduce la 'infometarea\" unei portiuni a muschiului cardiac. Aceasta parte a miocardului sufera o infarctizare, adica zona respecti sufera de lipsa de oxigen, iar celulele din structura ei mor (zona de necroza). Fenomenele descrise caracterizeaza infarctul de miocard, care afecteaza cu precadere ventriculul stang.
Intrebare: De unde provin aceste ocluzii arteriale?
Raspuns: Ele sunt, de obicei, rezultatul unei placi de aterom din arterele coronare, care afecteaza arterele in cauza, determinand formarea cheagurilor de sange si obstructie (infarctul miocardic este, de asemenea, produs de alti factori, cum ar fi socul, suprasolicitarea sau alte conditii care cresc necesarul de sange oxigenat). in ocluziile arterelor coronare, riscul de moarte prin infarct de miocard depinde de cat de mare este numarul de se blocate, precum si de locul ocluziei.
Intrebare: Cum stiu ,daca am infarct de miocard? Raspuns: Veti sti. Nu exista nimic asemanator unui infarct de miocard. O criza de angina este o nimica toata fata de acesta. O durere puternica, sfasietoare, care iti taie respiratia, apare in piept si pare sa mearga spre bratul stang, in spate, in umar, spre gat. Fata devine palida si este scaldata de transpiratii reci. Ocazional apare voma

de aceea anumiti oameni cred, la inceput, ca este doar debutul unei indigestii. Multi pacienti,. datorita durerii si starii de panica (care nu face decat sa inrautateasca lucrurile), mor.

Multi nu-si mai recapata cunostinta

deoarece o parte prea mare a muschiului cardiac a fost afectat prin ocluzia unei artere majore. Pentru cei ce sufera de angina, durerea din infarctul de miocard poate sa semene la inceput cu un episod de angina pectorala, ce mai puternica, totusi. Dar cand nitroglicerina nu mai are efect si durerea tine mai mult decat cele 15 minute obisnuite

de fapt poate dura ore (si multi pacienti nu cred sau nu doresc sa creada ca au un infarct de miocard si asteaptaAchiar trei ore sau mai mult inainte sa ceara ajutor)

este timpul sa cereti,prompt, asistenta medicala.
In acest fel se prezinta un infarct de miocard.

Modul in care medicii pot confirma diagnosticul acesta este prin obserrea, la citirea electrocardiogramei, a tuturor semnelor ce indica o disfunctie si o leziune a miocardului. Tot in acest scop, ei interpreteaza rezultatele analizelor de sange, xare masoara modificarea nivelului unor enzime cheie. intrebare: Sexul sau rsta confera unei persoane ui risc mai mare pentru infarctul de miocard? Raspuns: Conform studiului Framingham Heart, 5% dintre infarctele de miocard apar la oameni sub 40 de ani si 45% la cei sub 65 de ani. in general, incidenta bolilor coronariene este mai mare la barbati decat la femei. Noile cercetari Brand in materie au relet o inversare insa, a raportului respectiv.
In cel mai amplu studiu ce a infarctele de miocard la barbati si femei, cercetatorii de la Facultatea de medicina a Universitatii din Rochester arata ca numarul femeilor care mor in spital datorita infarctului de miocard este de 1,5 ori mai mare decat al barbatilor si de 1,3 ori mai mare in cazul decesului la un interl de un an. Medicii au considerat mult timp ca pericolul bolii cardiace este mai mic la femei decat la barbati, arata un articol din revista Circulation. Dar, acelasi articol subliniaza ca medicii trebuie sa ia in serios simptomele cardiace la femei si sa le trateze foarte atent.

Un alt studiu recent a ajuns la rezultate similare in problema mai ampla privind diferentele de sex in tratamentul bolilor arterelor coronare. Dupa. cum se arata la 25 iulie 1991, intr-un articol din revista New England Journal of Medicine, cercetatorii au ajuns la concluzia potrivit careia, in ciuda faptului ca bolile arterelor coronare sunt cauza majora a decesului la femei, medicii aplica un tratament mai putin agresiv in aceste boli in cazul femeilor decat al barbatilor, in ciuda marii insilitati cardiace la femei.

Incidenta: fn epidemiologie, numarul de cazuri noi de imbolnaviri provocate de o anumiia boala, pe o perioada dala, raportai la populatia totala dintr-un anumit teritoriu, (n.r.)Intrebare: Ce este un infarct de miocard 'silentios\"?
Raspuns: Exact ceea ce indica termenul silentios, adica fara simptome, nedetectat. Aproximativ un sfert din infarctele de miocard nu sunt recunoscute atunci cand se produc. Multi oameni fac aceste 'infarcte silentioase\" fara a-si da seama. Totusi, ei isi pot aminti g de o perioada in care nu s-au simtit bine si au avut presimtiri rele sau au suferit de o 'neobisnuita indigestie\".

Asa-numitele infarcte de miocard silentioase determina lezarea miocardului dar fara nici un semn evident

si, uneori, fara urme

permitand pacientilor o viata lunga, acti, fara ca ci sa stie ca au suferit un asemenea eveniment.
Pe de alta parte, afirma cardiologii, aceste persoane au o boala de inima la fel de serioasa si cu acelasi potential de deces ca si cei care nu pot urca un etaj fara dureri anginoase sau cei care au fost spitalizati .timp de o saptamana pentru un infarct de miocard confirmat. Parerea expertilor este ca, pana cand problemele coronariene ale acestor pacienti sunt recunoscute si tratate, ei pot suferi un infarct de miocard cu instalare brusca si potential deces, in fiecare an, circa 350 000 de americani care nu au avut nici un simptom mor subit, iar la autopsie se evidentiaza existenta unei boli coronariene extinse.

Un infarct miocardic silentios este detectat la citirea electrocardiogramei si in timpul testului de efort, dar medicii ezita in a recomanda teste de efort pentru fiecare adult, in scopul diagnosticarii celor cu ischemie miocardica. De ce? Deoarece costurile ar fi prea mari, iar numeroasele rezultate fals pozitive ar determina medicii sa indice realizarea unor teste ulterioare, care nu ar fi necesare, in marea majoritate a cazurilor.Intrebare: Deci cine trebuie testat in vederea descoperirii unui infarct silentios?
Raspuns: Cardiologii recomanda teste de efort doar pentru cei care ,au un risc deosebit de mare de a face aceasta boala. Persoanele respective se incadreaza intr-una din urmatoarele categorii:

1) barbati sedentari peste rsta de 35 de ani si femei sedentare peste 50 de ani si care vor incepe un program intens de exercitii fizice;
2) barbati peste 35 de ani si femei peste 50 de ani care au cati factori majori de risc pentru boala coronariana si anume: lori ridicate ale colesterolului, hipertensiune arteriala, supraponderalitate, fumatori, un nivel ridicat de stres sau antecedente familiale de infarct de miocard, angina ori moarte subita, aparute inainte de 60 de ani;
3) oricine a suferit anterior un infarct de miocard sau crize de angina pectorala, chiar daca in momentul de fata nu au nici un simptom.Intrebare: Ce fel de tratament medical se aplica in infarctul de miocard?

Raspuns: Aceasta depinde de momentul de referinta. La debutul infarctului de miocard, victima trebuie sa fie asezata cat mai conforil si fara a fi miscata: intinsa pe spate, este eliberata de curele, mansete, gulere stranse, pantofi, iar daca inima si respiratia s-au oprit, se incepe imediat resuscitarea cardio-respiratorie. Acestea sunt masuri pe care fiecare dintre noi poate si trebuie sa le ia.
Urmatoarea etapa este asistenta medicala de specialitate. (Studii interesante indica faptul ca jumatate dintre cei cu infarct de miocard asteapta mai mult de doua ore pana primesc ajutor.) in infarctul de miocard se fac de urgenta injectii cu analgezice1 cum este morfina.

Concomitent se incepe perfuzia cu nitro- glicerina. in functie de alte modificari ce pot aparea in acest timp

riatii ale tensiunii arteriale sau aritmii, de exemplu

se administreaza o medicatie adecta.
Urmatoarea etapa in tratamentul infarctului de miocard este repausul si indepartarea anxietatii si presiunilor psihologice cauzate de aceasta (sau care, probabil, au fost cauza lui). Aceasta nu inseamna ca pacientul sta nemiscat, culcat pe spate in pat ci, in majoritatea cazurilor, poate adopta pozitia sezanda (pe un scaun, langa pat) sau poate incepe o activitate fizica care sa nu-l suprasolicite.

Cea mai mare parte a asistentei medicale se produce intr-o unitate de terapie intensi sau intr-o unitate specializata de terapie intensi pentru coronarieni. In cazurile asa-zis necomplicate de infarct de miocard, cate zile in aceste unitati pot fi urmate de trei-patru zile sau chiar doua saptamani de repaus, conlescenta, obsertie si tratament medical intr-o sectie obisnuita de spital sau in locuri speciale pentru conlescenti, inaintea externarii. Cei care raman cu complicatii cardiace si circulatorii pot necesita spitalizari prelungite care includ, uneori, recuperarea dupa chirurgia cardiaca.

La doua-trei luni de la un infarct necomplicat, viata revine la normal. Uneori, pacientii isi fac,\' ci insisi un regim de viata ca inlizi dupa un infarct de miocard, chiar daca sunt capabili sa duca existenta dinaintea acestuia. Ei sufera o depresie psihica, considerandu-se ca fiind aderate 'bunuri deteriorate\" si fiindu-le frica sa miste un muschi pentru a nu face un nou infarct, posibil mortal. Acesti pacienti isi creeaza profetii pe care le ajuta sa se indeplineasca. Persistand in starile depresive si morbide, abtinandu-se de la orice activitate care favorizeaza insanatosirea, vitalitatea si o calitate buna a vietii, ei se indreapta, cu siguranta, spre sfarsitul acesteia. Viata trebuie sa fie traita si daca stilul acesteia

activitatea fizica, dieta, supravegherea psihologica

este sanatos, nu exista nici un motiv pentru care un prim infarct sa nu fie decat un simplu eveniment si, eventual, sa apartina unui trecut indepartat.
Intrebare: Ce este streptokinaza? Am auzit ca este un medicament miraculos pentru oamenii cu infarct de miocard.
Raspuns.Streptokinaza

asa cum terminatia ,,-aza\" o indica

este o enzima. Anumite studii arata ca administrarea adecta a acesteia si foarte curand dupa momentul producerii \'infarctului de miocard (mai eficienta daca este data in primele 46 ore de la debut) pare nu numai ca limiteaza la minimum deteriorarea muschiului cardiac, dar tot atat de bine poate sal viata. Anumiti cercetatori afirma ca medicamentele trom-bolitice au eficienta chiar daca sunt date in primele 18 ore de la declansarea infarctului de miocard.

Ceea ce face streptokinaza este de a 'liza\" trom-busul, aceasta insemnand ca dezintegreaza cheagul de sange care blocheaza artera coronara. Cu cat introducem mai repede streptokinaza la un pacient care sufera de infarct (prin cateterism cardiac), cu atat mai repede se produce liza cheagului si este mai mica necroza din aria de infarct. Acestea sunt datele furnizate de o parte a studiilor. AJte cercetari arata insa contrariul: streptokinaza nu face minuni in lupta impotri mortii, iar cea mai mare parte a beneficiului actiunii ei este cea de dilatatie a arterei afectate si mai putin ca substanta ce distruge cheagul de sange.
Intrebare: Exista si alte medicamente cu actiune litica
asupra cheagului de sange? Raspuns: Da, dar intrebare: Dar ce?
Raspuns: Un studiu britanic

se presupune ca este cel mai amplu intre cele efectuate pentru eluarea tratamentului infarctului de miocard

a fost primul venit sa e actiunea componentilor acestei categorii de medicamente (tromboliticele) la persoanele cu infarct de miocard. Cercetatorii au aratat ca trei medicamente au eficienta egala in salrea vietii, dar cel mai vechi si cel mai ieftin

streptokinaza

este si cel mai sigur, Streptokinaza costa aproximativ 200 de dolari pentru un tratament, fata de 2 2002 700 de dolari pentru TPA, cel mai scump medicament. Deoarece medicii din spitalele americane cred ca ceea ce este scump este si bun, ei nu folosesc foarte mult streptokinaza. Cel de-al treilea medicament, Eminase, costa 1 700 de dolari pentru un tratament.

Din punct de vedere al eficientei, aproximativ 90% dintre pacientii care au primit unul din cele trei medicamente au supravietuit infarctului, iar studiile efectuate nu au gasit diferente majore in functionarea inimii la pacientii care au fost tratati cu unul sau altul dintre medicamentele amintite. Totusi, o complicatie potential foarte gra a tratamentului cu trombolitice este sangerarea, iar TPA si Eminase determina un numar mai mic, dar statistic semnificativ, de accidente sculare hemoragice fata de streptokinaza.