Anevrismul de aorta - evolutie. complicatii. prognostic

Evolutie. Complicatii. Prognostic

Anevrismele aortei asociaza un risc crescut de deces care poate fi prevenit.

Evolutia naturala a anevrismului aortic este expansiunea. Complicatia cea mai redutabila este ruptura. Ruptura are o mortalitate de 100% daca nu se intervine chirurgical. De aceea ruptura unui anevrism aortic ramane unul dintre cele mai periculoase evenimente din chirurgia vasculara. Ci toate progresele tehnice, atat diagnostice cat si chirurgicale, mortalitatea prin ruptura anevrismului ramane extrem de ridicata dupa cum se va arata mai jos. Evolutia naturala a anevrismului depinde de etiologia, dimensiunea si localizarea acestuia.

Anevrismul de aorta abdominala a fost cel mai studiat din punct de vedere al evolutiei naturale si prognosticului. Astfel s-a demonstrat prin studii largi ca 50% din anevrismele mai mari de 6 cm se rup intr-un an, in timp ce procentul pentru cele sub 6 cm este de 15-20%. Rata de expansiune a fost apreciata la 0,4-0,5 cm in diametru pe an, cu mici diferente in diverse studii.

AAA rupte sunt responsabile de 1-l,5% din toate decesele la barbatii peste 65 de ani in tarile occidentale, cu o incidenta de 25-30% la 100000 de locuitori. S-a afirmat chiar ca ruptura AAA reprezinta a treia cauza de moarte subita in ordinea frecventei. Mortalitatea perioperatorie, in ciuda progreselor anesteziei si ale tehnicilor chirurgicale, a ramas constanta in jur de 30-50% in timp ce mortalitatea dupa rezectia electiva

Timpul mediu care se scurge intre momentul diagnosticului si ruptura este de 16 luni.

Urmatoarele afirmatii vor fi valabile , deci, in ceea ce priveste evolutia AAA , cat si riscul vital al acestora:

1.    Pentru un AAA cu diametrul constant , riscul de ruptura este acelasi in fiecare zi a pacientului. Riscul cumulativ de ruptura va creste in timp astfel incat cu cat individul va trai mai mult din momentul diagnosticului , cu atat va fi mai mare probabilitatea ca moartea sa sa se datoreze rupturii.

2.    Riscul zilnic al unui AAA care nu se rupe nu ramane constant, creste pe masura ce anevrismul se largeste. Accelerarea progresiva a cresterii anevrismului conduce la concluzia ca toti pacientii cu AAA netratat vor muri prin eventuala ruptura a acestuia daca decesul lor nu se produce datorita altor boli.

Exista, de asemenea, impresia generala nedovedita inca pana in prezent, ca daca anevrismele simptomatice si cele care genereaza raspuns inflamator general sau local risca sa se rupa mai precoce.

Rata de supravietuire in AAA conform unor studii clasice

Variabilele care afecteaza rata de expansiune si prognosticul AAA mici ( sub 6 cm) au fost studiate de Conenwett si colaboratorii. Acestia au aratat ca dimensiunea finala a anevrismului a fost prezisa semnificativ de dimensiunea initiala , durata urmaririi pacientilor si tensiunea arteriala. Dimensiunea initiala , hipertensiunea si BPOC au fost predictori importanti ai unui risc de ruptura. Aceste rezultate sugereaza ca anevrismele, chiar mici , (de 4 cm) ar putea fi asociate cu un risc de ruptura inalt de 20% pe an , cand exista hipertensiune sau boala pulmonara.

Alti parametrii descrisi in alte studii pentru aprecierea expansiunii sunt indexul trombus /lumen si indexul trombus /anevrism .

Incidenta rupturii este mai mare la barbati (3/1) , dar in crestere la femei, diferenta dintre sexe scazand cu varsta.

Mortalitatea prin ruptura survine mai frecvent in anotimpul rece , ceea ce poate fi explicat prin tendinta de crestere a tensiunii arteriale in timpul iernii, ceea ce va favoriza largirea anevrismului.

Factorii de risc acceptati sunt: varsta inaintata, boala cardiaca preexistenta, IMA sau angina pectorala, boala renala si hipertensiunea. Mai mult de jumatate dintre rupturi survin dupa 80 de ani, iar mortalitatea in aceasta grupa de varsta variaza intre 50-62%, cu o supravietuire maxima de 3 ani.

Alte complicatii ale AAA includ :

     Trombembolismul (cea mai frecventa complicatie) ;

     Infectia ;

     IRC prin afectarea arterelor renale;

     Obstructia ureterala, in special in AAA inflamatorii, cu fibroza retroperitoneala.