Examenul clinic general - inspectia in patologia cardiovasculara, examenul cordului

Examenul clinic general

Inspectia in patologia cardiovasculara

Conuratia generala:

-     636h77g      636h77g   sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremitati lungi, degete efilate, gigntism, torace infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficienta aortica, mitrala, tricuspida), anevrism disecant de aorta, sa

-     636h77g      636h77g   obezitatea: HTA; cord pulmonar sindromul Pickwick; hipertrofie biventriculara, insuficienta cardiaca congestiva

-     636h77g      636h77g   coarctatia de aorta: dezvoltarea musculara asimetrica a corpului, mai mare la membrele inferioare

Facies

-     636h77g      636h77g   faciesul mitral: cianoza pometilor si a nasului

-     636h77g      636h77g   acromegalia se asociaza frecvent cu hipertensiune arteriala

-     636h77g      636h77g   cianoza centrala in defecte congenitale cianogene

Toarce

-     636h77g      636h77g   cifoscolioza se asociaza fercvent cu cord pulmonar

-     636h77g      636h77g   bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericardita

-     636h77g      636h77g   retractia asimetrica a toracellui cu miscare paradoxala a socului apexian (retractie): sechele pericardice

-     636h77g      636h77g   pulsatia patiilor intercostele III si IV sincron cu pulsul in hipertrofia ventriculara stanga

-     636h77g      636h77g   pulsatii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene hipertrofia ventriculara dreapta

Cianoza

( aparat respirator)

Edemul

Apare relativ tardiv in insuficienta cardiaca. Edemul poate fi:

     636h77g      636h77g Simetric:

o     636h77g     Edemul de staza este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori cianoza distala. In edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanata prin impregnare cu hemosiderina (rezultata din metabolismul hemoglobinei). Pare in cordul pulmonar decompensat si in insuficienta cardiaca congestiva, relativ tarziu in evolutia aceteia. Edemul generalizat: anasarca, edeme generalizuate + ascita + pleurezie (in special drepta). Edemul precede instalara ascitei (ciroza cardiaca).

o     636h77g     Sindroame de compresiune intraabdominale

o     636h77g     Limfedemul: dur, nedureros si insotit de o stare generala buna. Pateu sa apara prin obstacol abdominal sau poate sa aiba caracter congenital.

o     636h77g     Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatica, alte cauze de hipoproteinemie): asociat de edeme palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual vesperal la nivelul membrelor inferioare (dupa ortostatism prelungit)

     636h77g      636h77g Asimetric

o     636h77g     Edemul din tromboflebita profunda se caracterizeaza prin caracterul asimetric, roseata, caldura si tumefactie.

o     636h77g     Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale sa.

o     636h77g     Insuficinenta venoasa cronica - apar fie ca niste traiecte albastrui, fie ca niste cordoane fluctuoase, boselate si neregulate, sub tegument, care pare mai subtire si uneori mai negricios. Manevra Trendelenburg-Troianov: bolnavul ramane culcat si isi ridica un membru inferior, ramanand astfel pana ce se golesc toate venele dilatate. In acest moment se aplica un garou pe trunchiul safenei si se cere bolnavului sa se ridice in picioare. Trunchiurile venoase raman si in ortostatism goale si aplatizate, pana ce inceteaza compresiunea, cand varicele incep sa se umple brusc, de sus in jos, ceea ce arata prezenta unei circulatii retrograde superficiale, prin insuficienta hepatica" class="text">insuficienta hepatica" class="text">insuficienta valvulara venoasa, a jonctiunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Daca venele nu se umplu cu sange dupa ridicarea garoului se considera ca aparatul valvular venos functioneaza satisfacator (semn Trendelenburg negativ).

Tulburarile trofice cutanate apar in faze mai avansata ale tulburarilor vasomotorii, cu unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformatiile ungheale, eczemele si complicatia lor majora, ulcerul trofic.

Examenul cordului si a sistemului circulator

Pacientul in decubit dorsal:

Inspectia cordului

     636h77g      636h77g Inspectam zona precordiala. Observam orice pulsatie in zona precordiala

Palpare

     636h77g      636h77g Palpam aria precordiala ) 49): palpam pentru pulsatii folosind varful degetelor si trilurile sau corespondenta palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma!

 

. 49 Palparea ariei precordiale

     636h77g      636h77g Palpam socul apexian localizandu-l cu 2 degete, normal in sp. V intercostal stg, pe linia medioclaviculara. Se simte ca lovitura discreta care ridica usor degetul palpator.

     636h77g      636h77g Midificari ale socului apexian:

-     636h77g      636h77g   In hipertrofia ventriculara stanga socul se deplaseaza in jos si inafara (sp. VI, VII pe linia axilara anterioara).

-     636h77g      636h77g   In hipertrofiile drepte se deplaseaza inafara, spre linia axilara anterioara.

-     636h77g      636h77g   Scade ca intensitate in emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput in centru in pericarditele mari), cardiomegalii sa.

-     636h77g      636h77g   Cresterea intensitatii pulsului apical choc en dome apare in hipertrofiile ventriculare stangi, in insuficienta aortica.

     636h77g      636h77g Impuls intens globulos in zona xifoidiana pledeaza pentru hipertrofia ventriculara dreapta.

Percutia matitatii cardiace: limita sup. marg. sup a coastei 3; limita stg: linie curba care uneste limita superioara cu apexul; limita dr: marginea sternala dreapta; limita inferioara: linia care uneste limita superioara a ficatului cu apexul.

Auscultatia

     636h77g      636h77g Auscultatia cordului se face in cele 6 focare de auscultatie si apoi pe toata aria precordiala, folosind diafragmul stetoscopului (.50).

     636h77g      636h77g Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace si de curgerea turbionara a sangelui:

1.     636h77g   Mitral aria mitarla - la varf - spatiul 5 intercostal - concordant cu socul apexian

2.     636h77g   Tricuspidian aria tricuspidiana la baza apendicelui xifoid sau spatiul 4 parasternal

3.     636h77g   Pulmonar aria pulmonara la baza parasternal stang - spatiul 2 intercostal stg.

4.     636h77g   Aortic aria plulmonara la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.

5.     636h77g   Punctul Erb - parasternal stang - spatiul 3 intercostal

6.     636h77g   Mezocardiac - parasternal stang - spatiul 4 intercostal

. 50 Focarele de auscultatie

Stern

Linia axilara anterioara

Linia medioclaviculara

1

2

4

3

6

5

     636h77g      636h77g Auscultam ritmul si frecventa

     636h77g      636h77g Incepem la varful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii: aortic si pulmonar.

Se asculta cateva cicluri cardiace inainte de a trece la alta arie, verificand Z₁, si Z₂, pentru orice modificare de sunet, sau sufluri supraadaugate.

     636h77g      636h77g Ascultam si cu partea mica a stetoscopului. Se aplica partea mica a stetoscopului usor, dar cu suficienta presiune ca sa nu intre aer. Ascultam in toate cele 6 zone in aceeasi ordine ca si cu diafragmul stetoscopului.

     636h77g      636h77g Ascultam aria mitrala si in decdubit lateral stang, cu partea mica a stetoscopului - uruitura diastolica! din insuficienta mitrala (.51).

. 51. Auscultatia focarului mitral - anterior si in decubit lateral stg.cu aria mica a stetoscopuli

Pacientul sezand:

Auscultam aria aortica si pulmonara (cu diafragma stetoscopului):

Pacientul se va apleca usor inainte (anteflexie usoara).

S1: inceputul sistolei:

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     a.     636h77g   La apex

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     b.     636h77g   Inchiderea mitralei si tricuspidei

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     c.     636h77g   La inceputul sistolei

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     d.     636h77g   Precede putin sau se suprapune cu pulsul carotidei

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     e.     636h77g   De obicei nu este dedublat

S2: inceputul diastolei:

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g    

a.     636h77g   La baza

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     b.     636h77g   Inchiderea valvelor aortice si pulmonare

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     c.     636h77g   Inceputul diastolei

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     d.     636h77g   Se poate dedubla cu inspiratia

Distanta S1- S2: SISTOLA este mai scurta decat S2 - S1: DIASTOLA!

Tenhica

Se asculta focarele de auscultatie cu identificarea S1 si S2 cu identificarea ciclului cardiacS sistola-diastola ( 52).

S1 se aude mai bine in spatiul 4 intercostal stg (aria de proiectie a mitralei/tricuspidei) si este sincron cu pulsul.

Intensitatea :

-     636h77g      636h77g   diminua in: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare in insuficienta mitrala

-     636h77g      636h77g   creste in: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitrala accentuat si scurt ca o pleznitura.

S2 se aude mai bine in spatiile 2 intercostal stg si dr. (ariile de proiectie a aortei/pulomonarei).

Intensitatea:

-     636h77g      636h77g   Creste in focarul pulmonar: hipertensiune pulmonara; in focarul aortic: HTA

-     636h77g      636h77g   Diminua in focarul aortic in stenoza aortica.

. 52

Sistola

Ciclu cardiac normal

Diastola

Dedublarea zgomotelor cardiace

Fiziologic

La tineri poate apare dedublarea fiziologica a S2 care are doua componente: inchiderea vavelor aortice (A2) si pulmonare (P2), mai ales in inspir, prin cresterea intoarcerii venoase si intarzierea inchiderii valvei pulmonare. Se aude intai A2 apoi P2. In inspir dispare si se indentifica ca un singur S2. (.53)

Patologic

Dedublarea fixa a S2 apare in blocul de ramura dreapta, stenoza pulmonara, defectul septal atrial prin alungirea sistolei ventriculului drept sa.

. 53

Dedublare fiziologica a S2

Zgomote supraadaugate

I. Ritmul in trei timpi

S3:Fiziologic: apare la copii si tineri; de umplere rapida

Patologic: galop ventricular prin scaderea compliantei ventriculilor sau supraincarcarea inimii.

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     a.     636h77g   Cu partea mica a stetoscopului la apex

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     b.     636h77g   Pozitie lateral stanga

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g     c.     636h77g   La inceputul diastolei

S4: zgomotul atrial

Patologic: galop atrial sau de rezistenta crescuta la umplerea ventriculului stang!

a.     636h77g   Tonalitate joasa, se asculta cu partea mica a stetoscopului

b.     636h77g   Apex

c.     636h77g   Pozitie lateral stanga

d.     636h77g   La sfarsitul diastolei

. 54.Galopul de sumatie cel mai frecvent intalnit in practica: tahicardii, blocuri atrioventriculare de gradul I.

Zgomote supraadugate: S3, S4 Galop de sumatie

Alte zgomote supraadaugate: (se asculta cu diafragma stetoscopului)

Clacmentul de deschidere a valvelor mitrale apare ca un S3 in stenoza mitrala:

1.     636h77g   La inceputul diastolei

2.     636h77g   Tonalitate inalta, scurt

3.     636h77g   parasternal stg. sp 3 si 4.

Clic mezositolic apexian: caracteristic prolapsului de valva mitrala (PVM)

Clacment protosistolic: stenoza aortica, stenoza pulmonara

1.     636h77g   La inceputul sistolei (protosistolic)

2.     636h77g   Scurt, tonalitate inalta

3.     636h77g   Spatiul 2 intercostal drept, respectiv stang.

Suflurile sunt fenomene acustice - vibratiile produse de curgerea turbionara a sangelui prin valve sau camerele cordului. Pot fi: organice, functionale, accidentale/intermitente

Criterii semiologice:

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g   In functie de faza ciclului cardiac: sistolice (in pauza mica), diastolice (pauza mare), sistolodiastolice continue.

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g   sediul intensitatii maxime

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g   intensitate: grad I -VI

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g   tonalitate

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g   timbru

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g   iradiere, de regula pentru suflurile organice

     636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g      636h77g   relatia cu zgomotele S1 si S2.

Sufluri sistolice pot fi organoce sau functionale!

In sistola VM si VT sunt inchise; VA si VP sunt deschise.

.55. Stenoza aortica S1 in romb, suflu crescendodescrescendo, de ejectie (obstacol inainte)

Stenoza aortica

Insuficienta mitrala - suflu holosistolic apexian, intens, freamat prezent, caracter muzical, iradiere in axila

. 56. Suflu holosistolic, de regurgitare (inapoi)

Insuficienta mitrala

Stenoza aortica - aspru rugos de ejectie, la baza spatiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide si parasternal, stg - sp. 3 si 4. Are freamat sistolic bazal (.55)

Stenoza pulmonara: idem, sp.2 ic.stg.

Suflurile diastolice sunt de regula organice!

In diastola VM si VT sunt deschise; VA si VP sunt inchise.

Insufucienta aortica

. 57 Suflul din insuficienta aortica

Cracter: se acsulta la baza, spatiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4. Suflu de intensitate mica, dulce aspirativ, de reurgitare.

Stenoza mitrala - Ruuu-ff-ta-ta!

Se asculta uruitura distolica: tonalitate joasa, suflu holodiastolic - cu amplificare protosistolica, uneori corespon-dent palpator: freamat catar + clacmentul de deschidere al mitralei ca S3 parasternal stg 3 si 4, tonalitate inalta, mezosistolic. Dificil de auzit!

Frecatura pericardica:

1.     636h77g   Tonalitate inalta

2.     636h77g   Sistolic si diastolic, calare pe zgomotele cardiace, nelegat de miscarile respiratorii

3.     636h77g   Cel mai bine intre apex si stern. Apare in pericarditele ucate sau pericarditele exudative la debut.

Venele jugulare externe:

Inspectie cu pacientul sezand:

     636h77g     o     636h77g      636h77g     Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare in decompensarea cordului drept! turgescenta jugularelor, uneori hepatomegalie de staza si reflux hepatojugular.

Presiunea venelor jugulare optional! Inspectam pacientul semisezand (la 45^o ):

     636h77g     o     636h77g      636h77g     Observam pulsatiile jugularelor bilateral.

     636h77g     o     636h77g      636h77g     Estimam pesiunea venoasa centrala (PVC) localizand cel mai inalt nivel de pulsatie venoasa si masuram distanta la unghiul sternal. Normal 5 cm.

     636h77g     o     636h77g      636h77g     semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare in inspir pericardita constrictiva.