Fibrilatia atriala

FIBRILATIA ATRIALA

reprezinta cea mai severa tulburare de ritm atrial, in care activitatea electrica este total dezorganizata. Frecventa activarii electrice atrial este de 350-600 / min, iar intensitatea activarilor este diferita, cuprinzind doar anumite portiuni ale atriului (nu este o activare electrica atriala totala). In plus, frecventa ridicata si modul dezorganizat al activitatii electrice nu permite obtinerea 515c25f unui raspuns mecanic contractil, activitatea mecanica atriala fiind total abolita.

etiologie: cardiopatia ischemica

valvulopatiile, inspecial St.M

hipertiroidism

cardiomiopatia alcoolica

miocardite

rar in pericardite, tumori cardiace

tabloul clinic este determinat de: ritmul ventricular

pierderea contributiei contractiei atriale la

realizarea umplerii ventriculare

Cand FiA apare pe un miocard normocontractil, desi DC se reduce cu 25-30% prin pierderea contractilitatii atriale si hipodiastolie, nu apar tulburari semnificative de perfuzie periferica, spre deosebire de aparitia sa pe un miocard insuficient si reprezinta un factor agravant/precipitant al decompensarii cardiace ca si a fenomenelor de ischemie pe diverse teritorii vasculare (cerebrale, coronariene, arterial periferic)

Diagnosticul se suspicioneaza clinic, prin:

-prezenta pulsului cu o neregularitate absoluta ce desfide orice incercare de sistematizare si descriere, cu o amplitudine variabila, prezenta deficitului de puls

-zgomote cardiace neregulate, de intensitate diferita. Caracteristic, neregularitatea ritmului cardiac creste in cursul efortului datorita ameliorarii conducerii jonctionale, cresterii frecventei ventriculare si manifestarii mai pregnante a conducerii ascunse a undelor 'f' in jonctiune. In schimb, manevrele vagale reduc alura ventriculara si tind sa regularizeze ritmul, desi nu pot cupa aritmia.

Diagnosticul diferential clinic:

-ExV frecventa, politopa, nesistematizata: ritmul cardiac se poate regulariza la efort, pe cand in FiA se accentueaza neregularitatea

-FlA cu transmitere neregulata: ritmul se regularizeaza la efort sau dupa aplicarea manevrelor vagale

-TPSV

electrocardiografic:

-disparitia undelor P si inlocuirea lor cu unde f, cel mai bine evidentiate in V1 si V2

-frecventa undelor f este de 350-700 / min

-succesiunea lor este neregulata, distanta dintre doua unde f difera cel putin pe anumite

portiuni cu peste 0,03 s

-amplitudinea lor este diferita (cele mai ample unde 'f' se observa in V1)

Pot fi: cazuri cu unde 'f' ample: in V1 se poate ajunge la unde 'f' de 6-8-l0 mm, dar caracterul de FiA il denota neregularitatea formei si succesiunii undelor, ca si frecventa mare

cazuri cu unde 'f' mici, sub 1 mm amplitudine (mai ales in CI); uneori undele 'f' sunt atat de mici incat nu se pot recunoaste, si in aceste cazuri diagnosticul de FiA se bazeaza doar pe aritmia ventriculara completa.

blocarea neregulata a impulsurilor de catre jonctiune si frecventa joasa a transmiterii ventriculare se atribuie conducerii ascunse in jonctiune a undelor f: astfel, dupa o unda transmisa ventricular, urmatoarea patrunde in jonctiune survenind in perioada refractara relativa a acesteia, nu reuseste sa o traverseze in totalitate, fiind blocata undeva in interiorul acesteia. Penetrarea urmatoarelor unde f este prin acelasi mecanism progresiv redusa, pina in momentul in care o unda f este blocata la limita atriu-jonctiune, fapt ce ofera timpul necesar refacerii conductibilitatii jonctionale, astfel incat unda f ce urmeaza celei (sau celor) blocate la limita atriu-jonctiune, este din nou condusa la ventriculi.

tratament

obiectivele tratamentului: -reducerea AV

-conversia la RS

-profilaxia recidivelor

-prevenirea accidentelor trombembolice

Obtinerea unei frecvente ventriculare economice:

-digitala: daca AV > 150 adm. rapida a dozei de incarcare (in rest, digitalizare

in 2-3 zile)

CI: BNS (risc de BAV complet)

PEV

-betablocantele:

-anticalcicele

-amiodarona 150-300 mg

-electrostimulare atriala cu 600-700/min. sau 450-500/min

Conversia la RS

-defibrilare electrica(cand este indicat si posibil):

-de urgenta in FiA paroxistica

-dupa 14-21 zile de anticoagulare in rest

-clasic, digitala se intrerupe cu cateva zile inainte de conversia electrica, dar

cercetari recente au aratat ca socul electric nu este periculos la bolnavii digitalizati decat in prezenta supradozajului digitalic

-inainte de conversie betablocantele si anticalcicele nu vor fi intrerupte, dar se

vor administra dozele minime necesare pentru stapanirea AV in scopul evitarii ritmurilor bradicardice postconversie in cazul unei BNS necunoscute

-analgezia si anestezia se obtin cu: penthotal 3-5 mg/kgcorp

diazepam 5-l0 mg iv (doar amnezie

retrograda)

-in medie 100w.s., nu mai mult de 3 socuri consecutive la interval de 1-3 min. -conversie chimica:

-chinidina (8-l0 mg/ml) - 1200-l600 in 4 prize timp de 3 zile

-amiodarona 150-300 mg iv 3-5 min

-flecainida 2 mg iv lent

Indicatiile defibrilarii: -FiA cu deteriorare hemodinamica

-FiA pe cord normal

-FiA in St.M - acces paroxistic

-FiA din WPW

Contraindicatiile defibrilarii: -FiA cu ritm spontan rar - risc de nereluare a activitatii

sinusale

-FiA mai veche de un an

-FiA aparuta pe un atriu sting > 40mm

-FiA cu tromboza atriala

Amanarea defibrilarii: -instalare de peste 5-7 zile, cind se aplica un tratament

anticoagulant 2-3 saptamini inaintea defibrilarii, pentru prevenirea unui accident embolic

Profilaxia recidivelor: -Chinidina 0,6-l g / 24 ore Propranolol 60-80 mg / 24 ore

-Verapamil 120-240 mg / 24 ore

-Propafenona 450-900 mg / 24 ore

-Flecainida 300 mg / 24 ore

-Dysopiramida 300-500 mg / 24 ore

Profilaxia accidentelor trombembolice:

-anterior conversiei: cand durata FiA nu este cunoscuta sau durata cunoscuta a

acesteia depaseste 7-l4 zile

-postconversie anticoagularea se continua pe o perioada minima de 1-3 saptamani,

sau chiar 12 luni pentru a evita embolizarile in cazul unor noi episoade de FiA paroxistica care se convertesc spontan la RS

-FiA cronica neconvertita la RS anticoagularea cronica se indica indeosebi la subiectii cu ICC severa, cu atrii mari si cu tromboza intraatriala probata prin echo. transesofagiana

FLUTTERUL ATRIAL

= aritmie caracterizata printr-o tahiaritmie atriala regulata cu frecventa de 250-350/min, dar cu ritm ventricular regulat sau neregulat. Cel mai adesea frecventa ventriculara este regulata, aproximativ 150/min. Spre deosebire de FiA, in FlA fiecare unde de excitatie cuprinde intreg atriul.

etiologie - relativ similara cu FiA

Diagnosticul se poate suspiciona clinic prin

-prezenta unei AV ridicate (dar si de 75/min) si regulate, (dar poate fi si neregulata), cu prezenta pulsatiilor la jugulare (absente in FiA), cu raspuns la MSC prin scaderea AV la ~75/min., pentru ca la intreruperea manevrei ritmul rapid sa se reia.

electrocardiografic:

-prezenta undelor F, asemanatoare dintilor de fierastrau

-panta ascendenta rapida si cea descendenta lenta

-durata de ~0,12-0,15sec si amplitudine de ~3mm

-complexele QRS sunt normale ca morfologie, si se gasesc in relatie de 2/1 sau 4/1

(cel mai

tratament

-obiective: -restabilirea RS

-rarirea ritmului ventricular

-trecerea in FiA, aritmie mai usor controlabila.

Defibrilarea electrica se face cu energii mici, 25-l00 W/s, fiind superioara oricarui tratament medicamentos.

In prevenirea recidivelor de FlA cel mai eficace este sotalolul 160-480mg/zi