Insuficienta aortica

Insuficienta aortica

Definitie insuficienta aortica reprezinta inchiderea incompleta a valvelor aortice in diastola cu

intoarcerea in ventriculul stang a unei cantitati din fluxul sanguin sistolic.
Etiologie Incidenta
- 4% din totalul valvulopatiilor;
- 9% din valvulopatiile aortice.
Insuficienta aortica se poate produce prin modificari la nivelul:

- valvelor;
- aortei;
- valvelor si aortei.
Modificarile valvelor:
Insuficienta aortica produsa prin modificari valvulare reprezinta 75% din totalul cazurilor fiind determinata de:
- RAA;
- bicuspidia aortica;
- endocardita infectioasa pe valve normale, malformate sau afectate anterior.

Modificarile aortei

pot fi cauza de insuficienta aortica in urmatoarele situatii:
- sindromul Marfan;
- disectia de aorta;
- luesul;
- traumatismul toracic;
- sindromul Pezzy Laubry (DSV si insuficienta aortica).

Modificarile valvelor si aortei
- spondilita ankilozanta
Anatomie patologica

Reumatismul articular acut determina la nivelul valvelor ingrosarea, retractia valvelor si fuzionarea comisurilor. Frecvent se asociaza si leziune stenotica aortica sau mitrala. Caracteristica acestei insuficiente aortice este ca regurgitarea se realizeaza in centrul valvei.

Anomaliile congenitale care pot determina insuficienta aortica sunt:

-          bicuspidia aortei (30%);

-          degenerescenta mixomatoasa (prolaps).

Endocardita infectioasa este o alta cauza de insuficienta aortica. Ea poate sa survina pe valve native, pe valve afectate anterior, pe proteze sau pe anomalii congenitale. Procesul infectios determina vegetatii, perforatii si distructii valvulare, imbracand tabloul clinic al unei insuficiente aortice acute.
Afectiunile care determina modificari la nivelul aortei antrenand si insuficienta aortica sunt:
- procese inflamatorii (lues, aortite);

- infiltratii(mucopolizaharidoza-sd.Marfan

- traumatisme toracice.
In acest tip de insuficienta aortica valvele sunt normale.

Cauze mai rare de insuficienta aortica sunt: LES, poliartrita reumatoida, spondilita ankilozanta care determina modificari atat la nivelul valvelor cat si la nivelul peretelui aortic.

Fiziopatologie

Consecintele fiziopatologice in insuficienta aortica sunt :

† dependente de marimea volumului regurgitat;
† variabile in raport cu tipul de insuficienta aortica acuta sau cronica

Insuficienta aortica cronica

Regurgitare diastolica

Volumul Volumul Presiunea Volumul

VS bataie diastolica in Ao bataie efectiv

Dilatatie VS Presiunea

Sistolica

Presiunea Consumul Aportul de O₂

telediastolica VS de O₂

FE Ischemie

miocardica

Insuficienta VS

Insuficienta aortica acuta


T volum ventricular diastolic


T presiune telediastolica (40-60 mm Hg)



T presiune in AS si venele pulmonare

EPAc.

Tablou clinic
Insuficienta aortica cronica poate fi multi ani bine tolerata, fiind asimptomatica, primele simptome si semne apar in general dupa varsta de 40 ani. Debutul clinic se produce prin urmatoarele simptome:

u atipice: palpitatii
dureri precordiale
transpiratii nocturne (diaforeza)
pulsatii anormale percepute la baza gatului

u dispnee de efort progresiva, datorita stazei pulmonare si a scaderii volumului de sange anterograd,

dispnee paroxistica nocturna, ortopnee.
u angina pectorala apare la efort, mai putin frecventa ca in stenoza aortica si apare datorita debitului sanguin scazut prin coronare in timpul diastolei.

Spre deosebire de stenoza aortica in insuficienta aortica sincopa survine mai rar.
Insuficienta aortica acuta indiferent de etiologie prezinta simptome clinice severe: dispnee severa, hipotensiune arteriala si colaps cardiovascular, fiind o urgenta cardiovasculara.

Examen obiectiv
u semne periferice clasice: - puls celer et altus (puls Carrigan),
- semnul Musset
- pulsatia arterei radiale cu bratul ridicat, pulsatie care se simte si la

nivelul musculaturii antebratului
- semnul Traube (zgomotul impuscaturii de pistol la nivelul arterei

femurale)

- semnul Mler (pulsatie sistolica a uvulei)

- semnul Duroziez (suflu sistolic audibil la nivelul arterei femurale cand

este comprimata proximal si diastolic cand este comprimata distal)

- pulsul capilar sau semnul Quincke

- hipus pupilar miscari sistolice si diastolice ale pupilei.

u Examenul cordului:

- cardiomegalie - Z₂ poate fi normal, absent, diminuat sau dedublat

- soc apexian etalat sau en dome paradoxal
- tahicardie - Z₃ prezent
- tulburari de ritm(FiA) - suflu diastolic in focarul Erb cu frecventa inalta
- TA diferentiala mare - uruitura mezotelediastoca Austin Flint
(formula divergenta) - suflu sistolic in focarul aortic de debit
- Z₁ diminuat
- clic protosistolic

Explorari paraclinice
Electrocardiograma: evidentiaza hipertrofie ventriculara stanga de tip diastolic (incarcare volum)
dilatarea atriului stang, tulburari de ritm si de conducere

In insuficienta aortica acuta electrocardiograma poate fi normala.
Fonocardiograma: - suflu diastolic imediat dupa componenta aortica a Z₂
Puls carotidian: - puls bisferiens
Radiografie cardio-pulmonara: evidentiaza cardiomegalie (marirea in ax longitudinal a cordului)

dilatarea aortei ascendente, calcificari de buton aortic (mai rar).

Imaginea radiologica mai poate pune in evidenta in raport cu etiologia dilatatia anevrismala a aortei (sindrom Marfan), calcificari ale peretilor aortei ascendente si ostiumului coronarian (insuficienta aortica luetica, varstnici).

Ecocardiograma:
M mode: - dilatarea ventricului stang (> DTSVS > 55 mm)

- ecou de separare diastolica a valvelor mitrale
- flutter valvular mitral

- inchiderea precoce a valvei mitrale anterioare

- scaderea fractiei de ejectie (FE) si a fractiei de scurtare (FS) daca s-a instalat IVS

2D mode:
- inchidere incompleta a valvelor aortice in diastola

- anomalii congenitale (bicuspidia), dilatatie anevrismala
- rupturi, vegetatii

Eco Doppler color si pulsat:
- flux turbulent cu velocitate crescuta
- severitatea regurgitarii in raport cu dimensiunile fluxului regurgitant.

Cateterimul cardiac indicatii:

- daca se impune coronarografie inainte de inlocuirea valvulara (pacienti > 50 ani)
- evaluarea severitatii regurgitarii

- evaluarea functiei ventriculului stang.

Testul de efort indicatii

- evaluarea capacitatii functionale si a raspunsului simptomatic la pacientii cu

anamneza neconcludenta

- evaluarea capacitatii de efort inainte de participarea la activitati sportive

- evaluarea prognosticului inainte de inlocuirea valvulara daca pacientul are insuficienta

ventriculara stanga

- efectuarea concomitenta a angiografiei izotopice la pacientii cu IVS simptomatici sau

asimptomatici

- efectuarea concomitenta a ecocardiografiei de efort si de stress cu dobutamina pentru

evaluarea functiei ventriculare stangi

Angiografia scintigrafica pentru evaluarea severitatii insuficientei aortice.

Rezonanta magnetica nucleara metoda precisa, neinvaziva de apreciere a severitatii insuficientei

aortice (volume, orificiu regurgitant)

Insuficienta aortica acuta

Cauzele sunt:

-          ruptura valvulara (endocardita infectioasa, traumatism toracic)
- dilatarea sinusului Valsalva (disectia de aorta)
- dezinsertia unei proteze
- ruptura de sinus Valsalva in cavitatea stanga

Fiziopatologie:
Consecintele importante sunt:

- cresterea presiunii telediastolice
- ventricul stang neadaptat
- edem pulmonar acut cardiogen sever

Examen clinic:

† semne de debit cardiac scazut:
-puls filiform
- extremitati reci
- cianoza
- TA
- tahicardie
† galop protodiastolic sau de sumatie
† suflu diastolic scurt
† raluri de staza

Explorari paraclinice
Electrocardiograma poate fi normala sau poate arata o discreta suprasolicitare de volum a ventriculului stang. Daca insuficinenta aortica acuta este consecinta unei endocardite infectioase care evolueaza cu abces de inel aortic, poate apare un bloc atrio-ventricular total.
Radiografia cardiopulmonara: poate evidentia un cord de dimensiuni normale si staza venoasa pulmonara.
Ecocardiograma permite un diagnostic de certitudine privind mecanismul si existenta insuficientei aortice acute:

- inchiderea precoce a valvei mitrale
- ruptura valvelor
- abcesul de inel

- jetul de regurgitare

- faldul in lumenul aortei (disectie)

Cateterismul: evalueaza presiunea telediastolica in ventriculul stang care creste peste 30 mm Hg si presiunea din capilarul pulmonar.
Diagnostic diferential se va face cu suflul diastolic prezent in alte afectiuni si anume:
- insuficienta pulmonara
- persistenta de canal arterial
- fistula arterio-venoasa
- ruptura sinusului Valsalva in cavitatile drepte
- stenoza tricuspidiana.
Evolutie Complicatii

Insuficienta aortica cronica este bine tolerata multa vreme. Evolutia este marcata de riscul tulburarilor de ritm, endocarditei infectioase si a insuficientei cardiace. Odata instalata insuficienta cardiaca duce la deces intr-un procen de 50% din cazuri in 2-3 ani.

Tratamentul

Medical: insuficienta aortica cronica usoara sau moderata asimptomatica nu necesita tratament, doar supravegherea anuala a simptomatologiei si a parametrilor ecocardiografici. Insuficienta aortica cronica severa pana la momentul deciziei chirurgicale beneficiaza de:

- profilaxia endocarditei infectioase;
- vasodilatatoare (IEC)
- controlul tulburarilor de ritm (digitalice, BBC)
Insuficienta aortica acuta fiind o urgenta majora, impune terapie de sustinere hemodinamica cu dopamina, dobutamina, nitroprusiat de sodiu, balon de contrapulsatie aortica pana la momentul operator care trebuie sa fie cat mai precoce.

Chirurgical: criteriile de operabilitate sunt:

- DTSVS > 55 mm
- FE < 45%

Tipuri de interventie chirurgicala:

- reconstructie valvulara cu sau fara anuloplastie;

- inlocuire valvulara cu proteza biologica sau mecanica

Indicatii de inlocuire valvulara in insuficienta aortica cronica severa
	Clasa	Indicatia
1	I	I.Ao. clasa III-IV, NYHA cu functie VS normala
2	I	I.Ao. clasa II, NYHA cu scadere progresiva a FE si scaderea tolerantei la efort
3	I	I.Ao. cu angina pectorala cls. II CCS. leziuni coronariene
4	I	I.Ao. simptomatica sau asimptomatica cu FE 25-45% in repaos
5	I	I.Ao. la pacienti care necesita bypass aorto-coronarian sau operatii pe aorta sau alte valve
6	II a	I.Ao cls. II. NYHA FE 50%, diametru telesistolicVS si tol. la ef.stabile
7	II a	I.Ao.asimptomatica cu FE 50%, DTSVS > 55 mm si DTDVS > 75 mm
8	II b	I.Ao. cu disfunctie sistolica severa de VS, FE < 25%
9	II b	I.Ao asimptomatic cu FE normala dar cu diametre VS mari
10	III	I.Ao.asimptomatica cu functie VS normala in repaos, dar scazuta la eco de stress
11	III	I.Ao. asimptomatica cu functie sistolica normala si diametre VS mici.