Investigatii paraclinice ale aparatului cardiovascular

Electrocardiografia

. 62 EKG normal

Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive in toate derivatiile, ( cu exceptia derivatiei aVR unde este negativa) in relatie stabila cu complexul QRS ( T1).

Determinarea frecventei cardiace

- Frecventa /min.= 6000 impartita la distanta RR.

6000 = numarul de sutimi de secunda dintr-un minut.

distanta RR= numarul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25 mm/sec.

-          Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).

- Memorarea urmatoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.

Determinarea axei electrice

Se determina utilizand derivatiile DI, DII, DIII.

-          unda R mare in DI, DII, DIII= ax normal

-          unda R mare in DI + unda S mare in DIII = ax la stanga

-          unda S in DI + R mare in DIII = ax la dreapta

Determinarea componentelor EKG

- Unda P = Depolarizare atriala: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV) ; Durata = 0,08-0,10 sec.

- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventriculara. Valoarea sa depinde de varsta si frecventa: in medie 0,16 sec

- Complex QRS = Depolarizare ventriculara. Unda Q nu trebuie sa depaseasca in amplitudine 1/3 din R, si ca durata 0,04 sec. Amplitudinea QRS = in frontal 0,5 1,5 mV. Durata 0,08-0,10 sec.

- Segment ST (sfarsit S si inceput P) = depolarizare ventriculara. Nu se masoara independent. Trebuie sa fie izoelectric. Supra subdenivelarile +/- 1mm in derivatiile frontale si +/- 2mm in derivatiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indica modificari de repolarizare ventriculara: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic

- Unda T = repolarizarea ventriculara. Asimetrica, cu panta asdcendenta lenta, descendenta abrupta. Amplitudine 0,2-lmV (2-l0mm). Durata = 0,15 0,30 sec.

- Interval QT (inceputul Q si sfarsitul T) = sistola electrica cardiaca. Durata depinde de frecventa si nu poate fi interpretata corect decat in functie de aceasta.

Testul EKG de efort

Testul la efort are o sensibilitate de 78% si o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace ischemice. In consecinta, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiaca ischemica decat la pacientii cu risc de boala ccardio-vasculara. Indicatiile testului de efort: evaluarea durerii precordiale la pacientii cu risc de a dezvolta boala coronariana, diagnosticul si provocarea unor aritmii, evaluarea simptomelor cardiace nespecifice.

Radiografia toraco-pulmonara pentru dimensiunea si conurasia cordului - indexul cardiotoracic normal este de 1/3.

Ecografia cardiaca apreciaza functia contractila, tulburari de kinetica parietala, dimensiunile camerale, grosimea peretilor si a septului, fractia de ejectie (functia sistolica) tulburarile de relaxare (functia diastolica), leziunile valvulare si repercursiunile hemodinamice.

Inregistrarea Holter a activitatii electrice a inimii - permite inregistrarea continua a potentialelor electrice pe o durata de 24h si evidentiaza episoadele de ischemie miocardica silentioasa sau tulburarile de ritm si/sau conducere.

Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare ingustata de placa de aterom. Este indiata in angina stabila cu proba de efort pozitiva care nu raspunde la tratamentul antianginos cu betablocante si nitrati, angina instabila cu modificari de reapus, si IM acut.

Scintigrafia coronariana +/- test de efort exploreaza irigatia coronariena cu izotopi radioactivi.

Sindroame clinice in afectiunile cardiovasculare

Angina pectorala

Cardiopatia ischemica dureroasa este forma clinica a cardiopatiei ischemice care se manifesta prin crize dureroase cu particularitati specifice.

Durerea, este simptomul dominant, cu carcter:

- constrictiv, sau senzatie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;

- iradiaza in membrele superioare, in umarul si pe fata interna a bratului stang pana in ultimele doua degete (pe traiectul nervului ulnar); in cazurile mai putin tipice in ambii umeri, dinti, mandibula, faringe, epigastru.

Conditii de aparitie:

-          apare la efort fizic dar

-          expunere la frig, stres, in repaus (semnifica afectare coronariana bi sau multivasculara);

-          poate aparea in afectiunile din alta sfera (angorul intricat): in ulcere gastrice sau duodenale, colecistite, pancreatite sa.

Interogatorii

• Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de intepatura
• Modul de debut sau conditio declansatoare: spontan, la efort sa
• Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ?
• Vechime durerii: acuta, cronica ?
• Sensibilitate la NTG (TNG).
• Topografia: punctiforma, retrosternala, la baza toracelui, bilaterala, sau unilaterala, influentata de miscare sau de inspir profund sa.
• Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal
• Semne asociate: dispnee, diaforezis transpiratii profuze, palpitatii, cianoza, lipotimie, febra, tulburari digestive. Atentie! La semnele vitale.
• Pozitii antalgice: de ex. anteflexia.

Examenul obiectiv:

-          IMC

-          prezenta xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic);

Se cauta alte localizari ale bolii vaculare prin palparea si auscultarea tuturor traictelor arteriale:

-          pulsatie slaba sau absenta la arterele picioarelor, rareori si a mainilor;

-          sufluri pe arterele periferice;

-          asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;

-          semne de simpaticotonie in timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.

Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau fara insuficienta cardiaca" class="text">insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stanga) ale tensiunii arteriale.

Traseul EKG in criza este modificat cu T negative, sau nomal - in acest caz fiind utila proba la efort.

Traseul EKG intre crize poate arata poate fi normal, si in acest caz fiind utila proba la efort in durerea suspecta de cauza coronariana pentru confirmare diagnostica.

Uneori durerea anginoasa poate sa apara si in alte conditii decat cardiopatia ischemica!: anemia severa, tulburarile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortica, coronaritele din colagenoze sau sifilis sa.

Sindromul coronarian acut

         Angina pectorala instabila

Apare in leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenul vascular. Durerea precodiala are caracter prelungit, isi modifica caracterul sau pragul dureros, apare in repaus, este instalata recent si se insotseste de modificari EKG si de cresterea CPK, enzima care semanleaza suferinta ischemica miocardica acuta. Poate evolua, in afara tratamentului energic, spre infarct acut de miocard.

         Infarctul miocardic acut

Reprezinta necroza miocardului datorita unei obstructii coronariene. Simptomul caracteristic este durerea intensa socanta retrosternala cu iradiere in brat, care nu cedeaza la repaus si la nitroglicerina, are caracter prelungit si este insotita de paloare, transpiratii reci, uneori si de simptome ale complicatiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburarile de ritm si de conducere, socul cardiogen, moartea subita.

Tabel 17 Dureri toracice de cauza cardio-vasculara

	Angor stabil	Sindrom coronarian acut IMA	Embolie pulmonara	Disectie de aorta	Pericardita
DDurere tipica	Retro sternal    Constrictiva    Iradiere tipica    Legata de efort    Test la NT +	Idem angor       Intensa socanta       Continua      TNT -       De regula precedata de AP instabila	Brutala       La baza toracelui       Unilate-rala       Asociata cu dispnee       Conditii emboligene	Brutala    Iradiere post.    Migrea- za des-cendent    Intensa, socanta	Locali-zata      Accentuat de respiratie      Calmata in anteflexie
Context clinic	Factori de risc	Factori de risc	Trombo-flebita Repaus prelungit la pat Chirurgie	TA Factori de risc Sindrom Marfan	Subiect tanar
Examen	Normal	Paloare, anxietate, teg. Transpirate Semne digestive, varsaturi in IMA inf. Subfebrilitate	Polipnee Pleurezie Sindrom de condensare	Absenta pulsului Suflu diastolic de I Ao	Context infectios (virale, specifice) Frecatura pericardica
EKG	In criza unda T negativa Intre crize normal	Unda Pardy Unda Q	Tahicardie BRD S1Q3 cu ax la dr.	Normal!	Tulburari difuze de repolarizere concordante Microvoltaj
Rx. Pulmon	Normal	Normal	Normal, hipertranspa renta	Largire de mediastin	Normal, sau cresterea siluetei cardiace
CPK Tropo-nina	Normale	Crescute	Normale	Normale	4Normale
Echo cord	Normal	Akinezie locala	Normal, hipertrofie dr.	Disectie de Ao.	Normal, Lichid pleural
Test dgs. spec-fice	EKG/EKG de efort	EKG+ enzime de citoliza miocardica	CT/RMN	RMN	Echo cord

Infarctul acut de miocard

Durerea:

• Apare spontan cu localizare retrosternala.
• Este intensa, brutala, cu senzatie de greutate, constrictie, zdrobire, anxietate.
• De lunga durata (peste 30 min.-cateva ore).
• Iradiaza in sus pe stanga (in membrele superioare: umar, brat, antebrat, pumn, gat, mandibula).
• Nu cedeaza la administrarea nitroglicerinei, 2-3 tablete.
• Rareori durerea este atipica cu localizare in: epigastru, brate, maxilare;

Examen obiectiv:

• Poate fii normal!
• Aparitia zgomotelor III si IV;
• Atenuarea zgomotelor cardiace, in unele cazuri (forme grave) de dublarea paradoxala a zgomotului II;
• Suflu sistolic (mezo- sau telesistolic) tranzitor, datorat disfunctiei aparatului valvular mitral cu insuficienta mitrala ischemica;
• Frecatura pericardiaca tranzitorie (in infarctul transmural).
• Scaderea tensiunii arteriale in caz de soc cardiogen.
• Febra, constant mai tarziu (a 2-a zi), in general, in jur de 38, adeseori mai ridicata in IM extins.
• Pulsatie sistolica anormala a socului apexian, cauzata de bombarea diskinetica a miocardului infarctizat in regiunea periapicala (in infarctul peretelui anterior), care apare in primele zile si care apoi poate sa dispara;

Diagnosticul + de IMA este EGK completat cu date biologice: cresterea in ordinea aparitiei a: troponinei, CPK izoenzima Mb, TGO, LDH, PCR, fibrinogenului, leococitoza.