intrebare: Folosirea unor medicamente este intr-adevar o alternativa viabila la tehnica bypass?
Raspuns: Conform celor mai complete si importante studii asupra bypass-ului, raspunsul este da. Un studiu asupra chirurgiei arterelor coronare, sponsorizat de Institutul National pentru Boli de Inima, Plaman si Sange din SUA, a fost efectuat in urma cu cativa ani si, in ciuda multor critici, a fost promotorul unei noi directii privind bypass-ul si folosirea medicatiei. Studiul a urmarit 780 de pacienti suferind fie de o forma usoara de angina pectorala, fie cu un infarct de miocard recent fara angina reziduala. Studiul a at grupul care a fost supus bypass-ului cu cel tratat cu medicamente. Nu s-a constatat o diferenta semnificativa intre cele doua grupuri privind mortalitatea si riscul de infarct de miocard.

Bolnavii cu angina sau cei cu antecedente de infarct si fara angina reziduala pot amana operatia pana cand starea lor se deterioreaza atat de mult incat interntia chirurgicala se impune (fara ca prognosticul sa fie influentat de intarziere).
Concluzia este clara: interntia chirurgicala poate fi amanata sau chiar evitata, ceea ce duce la reducerea costurilor necesare ingrijirii medicale (medicamentele folosite la pacientii fara bypass sunt, in medie, mai scumpe decat cele necesare bolnavilor operati, dar se evita suma de 37 000 de dolari pe care o presupunea bypass-ul). Dintre cei tratati cu medicamente, doar 23,7% au necesitat interntia chirurgicala (in proportie de 4,7% pe an, de-a lungul a cinci ani), intarzierea in practicarea acesteia avand un efect benefic, deoarece, daca bypass-ul s-ar fi practicat precoce, grefonul ar fi avut tot timpul sa se obslruezc.

Astfel, riscul de morta- litate se reduce. Medicul Eugene Passami afirma, in urma studiului, ca amanarea operatiei cat de mult posibil (si evitarea necesitatii unui al doilea bypass), permite efectuarea unei interntii chirurgicale utile in momentul cand aceasta se impune. Desi operatia nu prelungeste durata de viata, ca poate ameliora angina, poate micsora necesarul de medicamente si reduce durerea in timpul unui efort fizic, mai eficient decat terapia medicamentoasa.
Pe de alta parte, beneficiile aduse de chirurgie nu permit celor cu bypass mai multe distractii in timpul liber sau o renire la lucru in conditii mai bue fata de terapia medicamentoasa.

Operatia trebuie efectuata atunci cand exista un blocaj de 70% sau mai mare al arterei coronare stangi (doar 1,5% din cazuri), precum si in cazul anginei invalidante ce nu raspunde la terapia medicamentoasa. Bypass-ul nu trebuie efectuat celor asimptomalici sau cu simptome usoare si care au blocaj doar pe o artera coronara.Intrebare: Care sunt medicamentele folosite in locul bypass- ului?
Raspuns: Cele cu care ne-am mai intalnit: nitroglicerina si alti nitriti, blocante ale canalelor de calciu si, mai ales, belocantele.

ANGIOPLASTIA CU BALONIntrebare: Cum poate un balon sa-mi ajute arterele coronare? Cum se procedeaza?
Raspuns: Numele medical adevarat pentru procedeul in cauza, care este acum efectuat de 150 000 de ori pe an (in SUA) in locul bypass-ului, este angioplastia coronariana transluminala percutana

ACTP pe scurt.In ACTP

realizata de un medic eltian, Andreas Gruentzig si folosita pentru prima oara in SUA in 1977, la 10 ani dupa introducerea bypass-ului

un cateter din plastic cu un mic balon plasat la extremitatea tubului de material plastic ce va ajunge in arterele coronare, este introdus in canalul inghinal si impins delicat prin artera femurala-spre inima pana cand inaintarea sa este impiedicata de blocajul din artera coronara.

La acest nil balonul se umfla; de fapt, el comprima materialul obstructiei de peretii arteriali, largind diametrul vasului si lasand sangele sa curga in mod normal. Acesta este procedeul. Nu sunt necesare: taietura de pe piept si de pe picior, deschiderea cordului. Imaginati-va ca 20% pana la 50 sau chiar 60%, dupa unii doctori mai entuziasti, pot beneficia de ACTP in loc de bypass.

In anumite situatii, mai ales dupa un infarct de miocard, strep-tokinaza este folosita in combinatie cu angioplastia transluminala percutana pentru a dezobstrua arterele.
Trebuie sa aratam totusi ca ACTP arc partea ei de critici. Un studiu amplu, al Institutului National pentru Sanatate, realizat pe pacienti cu infarct de miocard acut, sugereaza ca 40% din angioplastii nu sunt necesare, unii cercetatori concluzionand ca, in multe cazuri, este mai sigur sa amanam angioplastia pana la reaparitia anginei.
Intrebare: Cat de mult dureaza recuperarea dupa interntia pentru angioplastie trans-luminala percutana?
Raspuns: Majoritatea pacientilor carora li s-a practicat ACTP si care nu au avut complicatii sunt pe picioare a doua zi si acasa dupa inca o zi.Intrebare: Ce putem spune despre rata succesului in ACTP, ativ cu cea a bypass-ului? Ce stiti despre complicatii si recaderi?
Raspuns: La Institutul de Cardiologie din Sari Francisco (unde se fac multe astfel de interntii), in urma examinarii a 3 000 de angioplastii efectuate, s-au constatat urmatoarele (datele vor varia de la spital la spital, in functie de experienta celor care fac ACTP si frecnta acesteia):

a patruzeci si trei dintre pacienti au avut o interntie anterioara pentru bypass, la care grefonul s-a obstruat ulterior si a fost recomandata angioplastia coronariana transluminala percutana;
a in ciuda opiniei unor medici potrivit careia ACTP este indicata doar in cazurile in care o singura artera coronara este afectata, se pot realiza simultan, cu succes, mai multe interntii. in aceste cazuri artera cel mai grav afectata este prima supusa dezobstructiei prin ACTP;
a succesul in zdrobirea depozitelor aterosclerotice este de 90% si mai mult de 92% din pacienti prezinta semne clinice marcate si evidente de insanatosire;
a mai putin de 3% dintre bolnavi prezinta brusc, chiar in timpul ACTP, reactii adrse suficient de sere pentru a necesita o interntie chirurgicala de urgenta (uneori apare o ocluzie spontana a arterei coronare respecti si pacientul are nevoie imediat de. bypass);

a rata mortalitatii in ACTP este similara sau mai mica decat cea din bypass, aproximativ 1%; totusi, aceasta variaza in raport cu gravitatea bolii de baza dar si in functie de alti factori;
a dupa 15 luni, 80% dintre pacientii ce au suferit aceasta interntie nu mai au deloc simptome sau au forme foarte usoare de angina pectorala;
a se recomanda repetarea angioplastiei in cazul arterelor ce se blocheaza din nou, si ca este la fel sau mai sigura fata de repetarea bypass-ului. in San Francisco, 40 de pacienti au avut o a doua sau o a treia ACTP care a avut succes in 37 cazuri.
a este periculos sa se faca angioplastie coronariana percutana a arterei coronare stangi, exceptand existenta unor afectiuni pulmonare sau sistematice ce cresc mult riscul in cazul bypass-ului;

a intr-un studiu al Unirsitatii din Atlanta s-a aratat ca o obstructie recenta si mica arc cele mai mari sanse de a fi indepartata. Un cheag chi, dur si calcificat se poate dezintegra in bucati mici care, preluate din torentul sangvin se imprastie si realizeaza blocaje ale arterelor de calibru mai mic din plaman sau creier;
a restenozarea, cand vasul dezobsturat de curand se ingusteaza sau prezinta din nou spasm,
ramane o problema majora, dupa cum se afirma in revista Contemporary Internai Mcdicine din februarie 1991. (La Institutul National pentru Boli de Inima, Plaman si Sange si la Unirsitatea din Washington sunt in desfasurare cercetari privind gasirea unor strategii in derea impiedicarii res-tenozarii.);

a conform cardiologilor texani, ACTP este un tratament sigur si eficient pentru octogenarii cu afectiuni coronariene. intr-un studiu efectuat pe termen lung la barbati a caror varsta medie a fost de 82,4 ani. la un an dupa ACTP, 81% dintre ei n-au mai avut enimente cardiace, iar la 3 ani a 78%.Intrebare: Ce este cu 'angioplastia prentiva\"?
Raspuns: Ar fi mai bine sa uitati de ea ca si de bypass-ul prentiv, folosit pentru entualitatea aparitiei unor stari mai gra (angioplastiile prenti, folosite in cazuri usoare cu obstructii sub 60%, nu au efectul scontat).

In ateroscleroza toate aceste procedee, presupuse a fi prenti, nu fac altceva decat sa amane un blocaj ser ce va necesita o a floua angioplastie sau un al doilea bypass, intr-un viitor apropiat. De asemenea, studiile arata ca angioplastiile prenti cresc riscul unui infarct de miocard. intrebare: Doare angioplastia coronariana transluminala \' percutana?
Raspuns: Nu mult si, cu siguranta, nu atat de mult ca un bypass. Se. va simti durere la locul inciziei mici din zona canalului inghinal unde este introdus tubul cu balonas si nu va exista nici un disconfort in momentul umflarii balonasului (in timpul interntiei pacientul este treaz). Arterele nu au terminatii nervoase in interiorul lor deci, in timp ce cateterul va fi dirijat spre locul obstructiei, nu ti simti nici o durere.
Intrebare: Ati si alte sfaturi privind angioplastia cu balon?
Raspuns: Da, consultati expertii. Nu toti medicii care o practica au si o experienta bogata. Daca va este. intr-adevar, necesara o ACTP, asigurati-va ca medicul a facut mai multe (cel putin 100) si ca operatia se va face intr-un spital cu reputatia unui centru mare de activitate si cercetare in domeniul\" ACTP si care are, de asemenea, faima unui centru bun pentru bypass.
Angioplastia este simpla (in atie cu bypass-ul) dar nu usoara, putand aparea anumite incidente: ruperea arterei sau disecarea ei accidentala, aritmii cu instalare brusca, aparitia unui spasm arterial. Avand o echipa chirurgicala pusa la punct, care a vazut toate aceste complicatii (sau aproape toate), in locul unei persoane care face ACTP ocazional pentru a se mentine in forma si a-si mari nitul, va puteti salva viata.

De asemenea, oricarui pacient supus acestui tratament trebuie sa i se ceara un dubiu consimtamant: atat pentru ACTP cat si pentru bypass deoarece, odata
aparuta o complicatie, se va trece imediat la operatie, fara sa mai fiti intrebat.
LASERUL intrebare: Am citit despre folosirea laserului pentru dezobstructia unor artere blocate si indepartarea anginei. Ce puteti sa-mi spuneti despre acest subiect? Raspuns: Toate aspectele acestui procedeu nu sunt inca descrise. Deci angioplastia coronariana cu laser, inca in faza experimentala, .este plina de promisiuni si, intr-o buna zi, ar putea sa inlocuiasca ACTP (la fel cum ACTP a dat la o parte unele interntii pentru bypass).

Administratia Americana pentru Alimente si Medicamente a aprobat folosirea ci doar pe vasele periferice si secundar unei angioplastii cu balon.
Teoria care sta la baza angioplastiei cu laser este simpla, directa si familiara celor ce inteleg angioplastia cu balon: un cateter cu un diametru de 1/8 inch(aprox. 3,2 mm) este introdus intr-o artera si impins spre ocluzia coronarei. La acest nil, in loc sa umfle un balonas, medicul loste depozitele de grasime ce impiedica curgerea sangelui cu ajutorul unui fascicul laser cu argon care dezintegreaza blocajul. Fragmentele rezultate sunt indepartate cu ajutorul unei pompe de aspiratie de dimensiuni foarte mici.

Medicii care au experimentat aceasta metoda au declarat ca angioplastia cu laser va realiza dezobstructia mai ieftin, mai repede (in studiile experimentale, arterele erau total sau partial dezobstruate in mai putin de 5 minute) si cu durere minima. Cei care nu vor aa complicatii vor fi externati dupa o zi. Prezentandu-se in acest mod, angioplastia cu laser este metoda de preferat in multe leziuni arteriale.Intrebare: Este o metoda sigura? Nu va arde laserul intreaga artera?
Raspuns: Este prea devreme pentru a sti ce rezerva tehnologia cu laser in cazul arterelor obstruate. in primele incercari efectuate la om, rezultatele au fost variate.

Majoritafea cazurilor au sfarsit cu un bypass (unele din grija pentru siguranta pe termen lung a pacientului, altele pentru ca bypass-ul fusese avut in dere inca de la inceput), existand si cazuri de lezare, chiar perforare a perelului arterial, dar nu intotdeauna laserul a fost cauza ci insusi cateterul.Intr-un raport publicat in 1990 in Medical Tribune si realizat de chirurgi, radiologi si cardiologi care folosesc angioplastia cu laser, s-a aratat ca sperantele mari puse in aceasta tehnica nu au fost indreptatite. Problema ridicata de critici este rata mare a esecurilor.
Orice tehnica in studiu experimental are 'momente grele\" si nereusite; statistic insa acestea scad numeric pe masura perfectionarii tehnicii. Fara indoiala, lucrurile vor merge mai bine in angioplastia cu laser. Acum, nu totul este in ordine.

AUTOINGRIJIREAIntrebare: Am citit despre cineva care a refuzat bypass-ul si s-a vindecat singur, fara doctori. Cine a fost el si cum a procedat?
Raspuns: Cu siguranta, va referiti la scriitorul si editorul Norman Cousins care, la varsta de 65 de ani, a avut un infarct de miocard (avusese unul silentios cu cativa ani inainte).
Propunandu-i-se un bypass, Cousins a decis sa inlature aceasta posibilitate si, in schimb, sa-si reduca ritmul de lucru, sa manance mai echilibrat, sa uite stresul si sa stea en tete-a-tete cu propriul organism. Cousins aa incredere in organismul sau fiindca, nu cu multi ani inainte, el crezuse in capa- citatea proprie de vindecare, in puterea gandirii sale poziti, reusind sa invinga o afectiune sera numita spondilita ankilopoetica.

Cand s-a imbolnavit de spondilita, in primul rand el si-a alungat din minte frica de boala (care reprezinta unul din principalii dusmani ai vindecarii), apoi a\' inceput sa ia doze foarte mari de vitamina C, a parasit spitalul, mutandu-se intr-un hotel si a mai avut si norocul de a aa un medic intelegator si extrem de competent. Astfel, a reusii sa se vindece. Dupa infarctul de miocard, el a aplicat aproape aceleasi principii, la care s-au adaugat mersul pe jos si alte lucruri cu efect benefic asupra sanatatii.

A realizat progrese extraordinare intr-un an si chiar daca nu se vindecase perfect, era inapoi la lucru, mergea 6 mile pe jos in fiecare zi, nilul colesterolului scazuse si isi reluase jocul de tenis. El si-a gasit un drum care ocolea bypass-ul, sau il amana pentru o perioada lunga in care calitatea vietii sale a fost ridicata. Nu oricine poate beneficia de acest mod de vindecare, poate i-a fost\' accesibil doar lui Norman Cousins. In final, el a spus despre doctorii sai:'Se gandeau la cea mai inspaimantatoare metoda de vindecare folosita vreodata in spitalele cu unitati de terapie intensiva coronariana\".

Cousins a avut incredere in sine insusi si a mai avut bani si o slujba ce ii permitea mult timp liber, pe langa un standard de.viata relativ ridicat. EI era o persoana de notorietate, asa incat doctorii l-au tratat cu respect si i-au dat atat de multe informatii cate a dorit.
Daca toti am aa aceleasi privilegii, poate mai multi dintre noi am evita un bypass sau ACTP. Chiar si fara aceste privilegii, poale am reusi.

INIMA ARTIFICIALAIntrebare: Este inima artificiala o alternativa la celelalte forme de tratamente?
Raspuns: Acum nu. Curand? Nu. De zeci de ani se fac cercetari pentru o inima artificiala functionala. Diferite aparate alcatuite din variate materiale si cu mecanisme proprii de actiune au aparut si au disparut. Ultimul dispozitiv a fost inima artificiala din metal si plastic 'Jarvik 7\",
Rezultatele acestor operatii timpurii au Cost opuse
bypass-ului, in sensul in care aparatul prelungea viata dar nu imbunatatea calitatea ei. Cu siguranta,beneficiarii inimii artificiale nu au mai avut dispnee, dureri de inima, dar primul barbat

Barney Clark

a avut o viata de 112 zile, plina de suferinta legata de spital.

William Schrocder, cel de al doilea om care a primit o astfel de inima, a suferit numeroase accidente vasculare cerebrale care l-au afectai din punct de dere fizic si psihic. Inima artificiala 'Jarvik 7\" nu se mai imteaza. Cererea de aprobare a imtarii unui astfel de dispozitiv, adresata Administratiei pentru Alimente si Medicamente (AAM), a fost respinsa in ianuarie 1990 si de atunci hotararea nu a mai fost revocata.
Intrebare: Continua, oare, cercetarile asupra altor aparate de acest fel?
Raspuns: Conform AAM, cel mai nou este dispozitivul de asistare ntriculara, aflat inca in stadiu experimental. Proiectat, cel putin initial, pentru o sustinere temporara a unei inimi slabite, aparatul este o pompa, atasata la exteriorul corpului, desi in anumite cazuri, poate fi imtata. Aparatul este alimentat cu electricitate si aer din sursa externa, dar alte proiecte cuprind pompe imile alimentate de baterii.
In septembrie 1991, un barbat din Houston a fost primul pacient cu insuficienta cardiaca ce a primit un aparat de asistare cardiaca, poril, alimentat la baterii (primul 'beneficiar\" a murit la doua saptamani de la imtare, datorita unor cauze ce nu au fost legate de aparat). intr-o a doua incercare, inima a fost lasata pe loc, iar pompa mecanica

in acest caz numita dispozitiv de asistare ntriculara

a furnizat suficient sange oxigenat pana la-gasirea unui donator. La sfarsitul anului 1991, a fost aprobata imtarea experimentala a aparatului la inca trei pacienti.