De asemenea, conducerea decrementiala sta la baza acelor blocuri atrioventriculare de gradul I si II care se produc prin accentuarea proarii decrementiale normale a impulsului prin nodul atrioventricular De altfel, un exemplu tipic de conducere decrementiala este fenomenul Wenckebach, care are loc la nivelul nodului atrioventricular si care consta in alungirea progresi a conducerii cu sau fara blocarea unui stimul care nu mai reuseste sa treaca prin nod si sa activeze ventriculii.
Blocul unidirectional.

Cind perioadele refractare ale unor fibre miocardice vecine sau ale unor fascicule fara interconexiuni sint asimetrice, conducerea decrementiala, existenta intr-unui din fascicule, creeaza conditii de instalare a unui bloc care impiedica transmiterea impulsurilor intr-un singur sens. Este vorba de blocul unidirectional functional, care insoteste conducerea decrementiala. Un exemplu il constituie blocul atrioventricular total, asociat cu o conducere retrograda ventriculoatriala constanta, in care conducerea impulsului de la atrii la ventricule este intrerupta, dar in acelasi timp, fiecare stimul ventricular activeaza atriul in sens retrograd. Blocul unidirectional este elementul esential in determinismul fenomenului de reintrare, care joaca un rol fundamental in patogeneza multor aritmii cardiace (. 34).

Conducerea ascunsa. Prin termenul de conducere ascunsa sau de 'penetratie incompleta\" se intelege patrunderea impulsului intr-un tesut exciil, fara a-l putea traversa, datorita unor conditii particulare.
Desi nu-l traverseaza, impulsul influenteaza tesutul excitoconductor, modificindu-i perioada refractara, influenta ce se repercuteaza asupra stimulului imediat urmator. Conducerea ascunsa are doua efecte principale : intirzierea sau blocarea conducerii impulsului imediat urmator (care urmeaza imediat celui condus in mod ascuns) ; intirzierea in descarcarea impulsului imediat urmator de catre centrul de comanda al inimii.

Cind conducerea ascunsa devine repetiti, ea nu intirzie sau nu blocheaza impulsul imediat urmator, ci dimpotri ii faciliteaza conducerea.
Conducerea ascunsa explica o serie de particularitati ale unor aritmii ( tulburarile de conducere ale inimii). Unul din efectele cele mai importante ale conducerii ascunse il constituie proarea impulsurilor de la atrii spre ventricule in fibrilatia si in flut-terul atrial, unde din numarul mare de stimuli atriali, numai o parte sint condusi, cea mai mare parte raminind blocati la nivelul jonctiunii atrioventriculare, dar care influenteaza in mod 'ascuns\", conducerea atrioventriculara a impulsurilor, producind blocajul neregulat, caracteristic acestor aritmii.

Conducerea retrograda consta in proarea stimulilor proveniti din ventricule, catre atrii (in sens invers sau retrograd) prin sistemul excitoconductor normal sau anatomic alterat.
Conducerea retrograda poate fi asociata cu un bloc unidirectional anterograd, situat la nivelul nodului atrioventricular. Explicatiile acestor asociatii sint multiple : existenta de cai de conducere atrioventriculare paralele; disociatia longitudinala a sistemului de conducere, in special la nivelul jonctiunii atrioventriculare, care consta in aparitia unei diferente in viteza de conducere a stimulilor prin grupele de fibre paralele; existenta unui impuls mai puternic, care. pleaca din ventricule si care poate strabate zona deprimata.
In cazul sindromului de preexcitatie, conducerea retrograda se explica prin existenta cailor accesorii de conducere atrioventriculara ( aritmiile din sindromul W.P.W.). Fenomenul de conducere retrograda participa la mecanismul de reintrare a impulsului.
Conducerea supranormala este un fenomen de facilitare patologica a proarii potentialelor de actiune (stimulilor) prin sistemul excitoconductor, care permite, in unele tahi-aritmii, o conducere integrala a impulsurilor anormale de la atriu la ventricul.

Conducerea supranormala corespunde unei faze scurte din ciclul potentialului de actiune al tesutului excitoconductor (pe traseul EKG corespunde unui scurt interl situat imediat dupa unda P), in care un stimul supraventricular precoce reuseste sa fie condus prin zona jonctionala si sa activeze ventriculul, datorita unei inegalitati intre perioadele refractare ale diferitelor structuri ale sistemului excitoconductor.

Conducerea supranormala se produce ori de cite ori nivelul potentialului de membrana atinge o loare maxima la sfirsitul repolarizarii. Un potential de actiune declansat in acel moment are o amplitudine si o viteza de proare mai mare decit potentialele de actiune declansate dupa faza de conducere supranormala. Conducerea supra-normala a impulsurilor ar explica ameliorarea 'paradoxala\" a conducerii atrioventri-culare deprimate, ca si mecanismul extrasistolelor cuplate. Ea se manifesta numai in conditiile unei conduceri deprimate.Intre conducerea supranormala si conducerea AV ascunsa exista o strinsa corelatie.

Astfel, conducerea ascunsa retrograda, inducind o faza supranormala a tesutului excitoconductor, poate explica capturile 'precoce\" izolate sau repetitive ale ventriculelor de catre impulsuri atriale, care altfel (in absenta fenomenului conducere ascunsa + conducere supranormala) ar fi fost blocate. in felul acesta, conducerea ascunsa a unui impuls poate exercita o facilitare, in loc de deprimare, asupra conducerii pentru impulsul urmator. De asemenea, o conducere ascunsa anterograda poate fi\' o manifestare a conducerii supranormale.

Reintrarea impulsului consta in proarea impulsului de-a lungul unei cai si intoarcerea acestuia la locul de plecare. Conditiile necesare pentru constituirea unui circuit de reintrare sint:

existenta unui bloc unidirectional intr-una sau mai multe zone ale inimii ;

existenta unei conduceri decrementiale sau descrescinde intr-una din doua cai de conducere ;

excitarea intir-ziata a tesutului in al de bloc;

reexci-tarea tesutului in amonte de bloc.

Dupa sediul si intinderea circuitelor de reintrare deosebim : microreintrari si macro-reintrari. Microreintrarile se dezvolta cu predilectie in zonele constituite din fibre de tip lent si fibre cu conducere neomogena (asin-cronism conditional) ca, de exemplu, in structurile nodale (nodul sinuzal si atrioventri-cular), in ramificatiile periferice ale tesutului excitoconductor de la nivelul retelei Purkinje, la locul de jonctiune a acestora cu fibrele ventriculare de lucru.

Microreintrarile se mai pot constitui in zonele de leziuni topografice limitate, fie de pe traiectul fasciculului His, fie de pe traiectul unuia din conurile acestuia, fie intr-o portiune a muschiului atrial sau ventricular.In . 34 este reprezentat schematic un model de microreintrare la nivelul jonctiunii dintre reteaua Purkinje si fibrele miocardice ventriculare. Structura anatomica a circuitului de reintrare este constituita din 2 ramificatii ale unei fibre Purkinje si o fibra ventriculara de lucru.In grupul de fibre (FP alfa) care alcatuiesc fasciculul din stinga (. 34 A) impulsul normal este blocat in sens anterograd datorita existentei blocului unidirectional (BU).

Patrunderea impulsului in grupul de fibre musculare ventriculare (FMV) se face pe calea grupului fibrelor Purkinje din dreapta urii (FP beta) in exclusivitate. Cind blocul unidirectional, realizat prin conducerea decrementiala este inlocuit numai printr-o incetinire a conducerii (CI din . 34 B) cu alte cuvinte, cind aceasta zona a iesit din perioada refractara absoluta, impulsul proat prin grupul de fibre ventriculare reintra, pe cale retrograda,, in grupul din stinga al fibrelor Purkinje, intorcindu-se la locul de plecare. Prin urmare, reintrarea impulsului este posibila cind zona anormala poate sa conduca impulsul in sens retrograd, dupa ce l-a blocat in sens anterograd.

Dupa ce impulsul a traversat zona de bloc unidirectional, in sens retrograd, el poate reexcita masa miocardica, pe calea fibrelor Purkinje din dreapta urii (FP beta), fie pentru o singura contractie, dind nastere unei extrasistole prin reintrare, fie in mod repetitiv, dind nastere ritmului reciproc sau tahicardiei prin reintrare, ca urmare a instalarii unui circuit de reintrare fara intrerupere. Macro-reintrarile constau din circuite intinse, care se dezvolta fie pe cai naturale, ca de exemplu reintrarea intre 2 fascicule His, fie pe calea nodohisiana si o cale accesorie de conducere (. 35), ca de exemplu ritmurile reciproce ale sindromului WPW, fie in jurul unui 'obstacol\" natural, ca de exemplu orificiile venelor care se deschid in atriu, fie in sfirsit, pe cai lezionale, ca de exemplu zona de infarct, zona de ectazie parietala.

In afara de reintrarea prin miscare circulara prezentata mai sus, mai exista un lip de reintrare si anume : reintrarea prin reflexie, care se poate dezvolte intr-un sistem de fibre paralele, alaturate anatomic, dar functional disociate, pe o zona din traiectul lor (disociatie functionala longitudinala). Jonctiunile intercelulare transversale asigura conducerea in al de zona de bloc, iar stimulul se proa apoi pe calea blocata (. 36). Fenomenul de reintrare a impulsului sta la baza multor aritmii cardiace.