Tratament anvrism de aorta

Tratament

O treime dintre anevrisme se prezinta pentru prima oara cu ruptura , aceasta nefiind precedata de simptome. Tratamentul se adreseaza deci atat acestei complicatii fatale, cat si prevenirii ei , prin cunoasterea ratei de expansiune si a riscurilor, pentru stabilirea momentului interventiei.

Anevrismul de aorta este practic o afectiune exclusiv chirurgicala. Dupa cum s-a aratat insa in modulul precedent, mortalitatea perioperatorie depinde in mod esential de momentul si tipul interventiei. In lumina acestui aspect, se pune problema perspectivei internistului asupra acestei entitati morbide, de loc rare, si cu prognostic atat de sever daca tratamentul intarzie.

Tratamentul medical

De peste 40 de ani tratamentul anevrismelor de aorta consta in inlocuirea lor chirurgicala cu o proteza biologica sau sintetica. Pana in prezent nu exista date clinice prospective care sa sugereze ca vreo terapie medicamentuasa specifica ar reduce sau intarzia rata cresterii anevrismelor.

Studii recente sugerand o susceptibilitate genetica pentru boala anevrismala, ridica problema ca pacientii cu risc crescut sa fie identificati inainte de aparitia anevrismului, iar aceasta posibilitate implica necesitatea gasirii unor metode farmacologice eficiente pentru tratamentul anevrismului de aorta.

Studii pe doua modele de animale au sugerat ca Propranololul intarzie formarea anevrismelor: primul model este curcanul alb latiric, in care anevrismele sunt induse cu

Propranololul a intarziat formarea anevrismelor letale la curcanul latiric, efect absent in cazul hidralazinei. In plus, efectul acesta a fost independent de efectele Propranololului pe tensiunea arteriala si pe frecventa cardiaca sugerand un efect direct al b- blocantului pe metabolismul matricei colagenice. De asemenea, Propranololul a crescut forta de distensie a aortei si activitatea lizil-oxidazei.

In modelul soarecilor blo Propranololul a avut acelasi efect de scadere semnificativa a incidentei anevrismelor. Numai 32% dintre animale au dezvoltat anevrisme la varsta de 4 luni, fata de 86% in lotul martor.

Numeroase b- blocante larg folosite clinic , inclusiv Propranololul , Metoprololul si Atenololul au fost raportate ca producand fibroza. S-a aratat ca sistemul b- adrenergic regleaza productia de colagen in culturile de fibroblasti pulmonari in sensul ca stimularea b-adrenergica a suprimat productia de colagen. Efectul Propranololului pe expresia proteazelor sau pe metabolismul elastinei este necunoscut.

Intr-un studiu retrospectiv al pacientilor urmariti non-chirurgical pentru AAA , blocarea b-adrenergica a parut sa fie asociata cu o rata scazuta de crestere a anevrismului. Intr-un studiu mai mare prospectiv ce a examinat variabilele ce afecteaza rata expansiunii si prognosticul AAA mici pacientii aflati in tratament cu Propranolol au avut o expansiune mai redusa a anevrismelor ( 0.7-3.7 cm²/an), dar rezultatul nu a avut semnificatie statistica.

Un studiu clinic prospectiv randomizat este necesar pentru a determina rolul Propranololului ca agent terapeutic potential in tratamentul anevrismelor.

Pentru anevrismele aortice aparute in situatii etiologice speciale, tratamentul afectiunii cauzale poate duce la o scadere a expansiunii si incidentei rupturii anevrismului, iar optim la profilaxia aparitiei acestuia.

Corticosteroizii care constituie tratament de electie in arterite au fost acuzati in diverse studii ca ar potenta formarea si ruptura anevrismelor. Mecanismul formarii anevrismului sub inductie steroidiana este necunoscut. In aceste conditii se pune problema daca tratamentul in aceste afectiuni nu determina formarea sau evolutia anevrismelor aortice. Totusi, acest tratament este de electie in aceste afectiuni si nu exista inca date suficiente pentru a favoriza o atitudine alternativa.

Alte tipuri de anevrisme in care tratamentul medical poate fi folosit, dar numai complementar interventiei chirurgicale, sunt anevrismele infectioase. Antibioterapia se va orienta in functie de agentul etiologic.

In aortita TBC, curele clasice de antituberculoase par sa aiba efect favorabil, durata recomandata a tratamentului fiind de 9 luni.

In aortita sifilitica toti pacientii vazuti la peste 1 an de la prima infectie vor primi o cura de 3 saptamani de Benzatinpenicilina in doza de 2.4 mil. pe saptamana, intramuscular. Totusi, nu exista do ca acest tratament produce reversia sau macar opreste evolutia aortitei sau a insuficientei aortice.

In anevrismul de aorta complicat cu disectie, tratamentul specific disectiei va fi aplicat, asociat sau nu, cu tratamentul chirurgical, in functie de localizarea leziunii. Acesta are ca scopuri initiale eliminarea durerii , reducerea tensiunii arteriale sistolice la 100-l20 mm Hg si reducerea fortei de ejectie a ventriculului stang, indiferent de durere sau tensiunea arteriala diastolica. Pentru scaderea acuta a tensiunii arteriale se folosesc Nitroprusiatul si Trimetafanul , iar pentru reducerea fortei de ejectie b-blocantele i.v., si Labetalolul. Blocantele de enzima de conversie (Enalapril) si blocantii de Ca sunt rezervati unor situatii speciale.

Tratamentul chirurgical

Este singurul tratament curativ in anevrismul de aorta. Acesta a cunoscut progrese reale in ultimele 4 decenii, odata cu introducerea by-pass-ului cardiopulmonar, a hipotermiei in chirurgia cardiaca. Astazi, tratamentul chirurgical consta in esenta in rezectia anevrismului si inlocuirea portiunii de aorta afectate cu o proteza sintetica. S-a demonstrat cert ca acest tratament prelungeste viata in cazul rezectiei si repararii elective, iar in cazul rupturii anevrismului poate salva viata pacientului.

Protezele aortice disponibile astazi au progresat mult din punct de vedere al caracteristicilor fizice, chimice si al calitatilor hemodinamice. Cele mai frecvent folosite sunt protezele de Dacron, dar Politetrafluoretilenul , un produs netextil, castiga din ce in ce mai mult teren si in chirurgia aortei. Cele mai bune proteze sunt cele impletite si captusite cu colagen sau albumina, acestea din urma facand inutila precoagularea si anticoagularea postoperatorie.

Tratamentul chirurgical depinde de localizarea anevrismului la fel ca si complicatiile postoperatorii si prognosticul.

Astazi inlocuirea cu o proteza sintetica este tratamentul de electie pentru AAA si in mod curent, repararea electiva (inainte de ruptura anevrismului) poate fi efectuata cu o mortalitate de sub 5% si cu o excelenta rata de supravietuire de lunga durata.

Totusi, exista subgrupe de pacienti cu AAA care au risc crescut pentru interventia chirurgicala din cauza problemelor medicale asociate; in ultimii ani , terapia chirurgicala non-rezectiva cu by-pass extraanatomic a devenit populara pentru aceste grupe de risc.

Rezectia electiva este indicata pentru toate AAA cu diametrul peste 6 cm (in unele studii peste 4.5 cm) daca nu exista riscuri chirurgicale prin alte boli.

Multi chirurgi folosesc diametrul de 5 cm ca indice de interventie. Clasic acceptata pana la ora actuala este limita de 6 cm, abordul cazurilor cu anevrism intre 4 si 6 cm ramanand la latitudinea chirurgului si in functie de experienta acestuia.

In principiu, tehnica operatorie de incluzie a protezei cea mai larg folosita este cea descrisa de Creeck (Abordul intravascular al lui Creeck) .

Exista multiple alte variante tehnice in functie de tipul anevrismului , afectarea colateralelor, patologia asociata sau experienta chirurgului.

Cei mai multi chirurgi vasculari sunt de acord ca virtual nu exista contraindicatii pentru repararea anevrismelor de aorta abdominala la pacientii cu anevrisme simptomatice in curs de expansiune sau rupte. Cauzele obisnuite de risc crescut sunt: varsta inaintata si bolile pulmonare, bolile renale sau coronariene.

Alte riscuri citate includ : colostomia, ileostomia, rinichiul in potcoava , obezitatea si antecedentele de iradiere retroperitoneala. Desi toate acestea fac interventia tehnic mai dificila, ele in sine nu constituie situatii cu risc inalt.

Mai multe studii conclud ca varsta in sine nu trebuie sa constituie o contraindicatie pentru repararea electiva la pacientii fara afectiuni severe. Totusi, pentru octogenarii cu AAA rupt, sugereaza ca este de preferat observatie clinica, mai ales la cei termodinamic instabili.

Cel mai comun factor de risc la pacientii supusi interventiei chirurgicale pentru AAA este boala coronariana ischemica. Pacientii cu istoric de infarct miocardic acut, angina sau insuficienta cardiaca congestiva au un risc de trei ori mai mare de mortalitate operatorie. By-pass-ul aorto-coronarian scade acest risc si creste rata de supravietuire. Repararea electiva a AAA va fi efectuata simultan sau in cel mult doua saptamani de la revascularizarea coronariana, datorita riscului crescut de ruptura postoperatorie a anevrismelor dupa aceasta perioada. In plus reconstructia aortica simultana sau precoce postoperatorie nu mareste riscul chirurgical.

Pentru pacientii cu risc inalt, se recomanda abordul retroperitoneal. Aceasta tehnica este superioara prin disturbarile fiziologice reduse, desi tehnic, este mai dificila si nu permite controlul optim al cavitatii retroperitoneale.

Complicatiile chirurgiei AAA includ :

     hemoragia operatorie protezele curent folosite sunt construite astfel incat practic se elimina posibilitatea sangerarii prin peretele protezic; in aceste conditii sangerarea survine din injuria venelor periaortice, din anastomoza proximal aortica, din arterele lombare sau prin coagulopatii;

     ateroembolismul este cel mai mare risc pentru pacientul supus interventiei de reparare a AAA intru-cat practic toate anevrismele contin trombus si au un perete cu degenerescenta ateromatoasa severa; virtual toate structurile inferioare diafragmului au risc de embolism ; incidenta poate fi scazuta prin precautii de tehnica operatorie.

     Hipotensiunea arteriala de declampare - survine dupa declamparea aortei prin hiperemie reactiva cu vasodilatatie consecutiva si poate conduce la ischemie miocardica, infarct sau stop cardiac in prezenta bolii coronariene severe. Poate fii controlata prin reperfuzia lenta sau intermitenta, prin control digital al protezei, lasand timp cordului si sistemului vascular sa controleze ;

     Insuficienta renala acuta dupa chirurgia AAA este letala in 50-90% din cazuri . Cei doi factori sunt ischemia si nefrotoxicitatea. Pentru pacientii cu stenoza de artera renala asociata AAA se practica simultan revascularizarea renala, dar mortalitatea cand creatinina serica depaseste 3 mg/ dl este de circa 40%;

     Leziunile ureterale sunt rare, survin mai frecvent in anevrismele inflamatorii sau in reinterventiile pe aorta, cand exista fibroza retroperitoneala marcata;

     Ischemia colonica cu infarct transmural de colon stang necesitand rezectie, survine la mai putin de 1% din pacientii supusi rezectiei elective si la 7-l0% din cei operati pentru ruptura.

     Infectia protezei cel mai frecvent agent izolat in lipsa fistulei aorto-enterice este Streptococul epidermidis , care are o incidenta de 1-2% pentru rezectia electiva si 6% pentru anevrismul rupt. Profilaxia cu cefalosporine de generatia a doua scade marcat incidenta acestei complicatii.

     Fistula aorto-enterica cel mai frecvent aorto duodenala este letala in 100% din cazuri.

     Tromboza protezei este o problema rara dupa repararea anevrismului, de cele mai multe ori fiind o consecinta a erorilor tehnice. Poate fi prevenita prin heparinizare sistemica ( 100 u. / kg. corp) cu 3 minute inainte de aplicarea clampelor.

     Formarea de false anevrisme si ruptura sunt complicatii rarisime in conditiile unei tehnici chirurgicale corecte .

Anevrismele de aorta abdominala pot fi reparate cu o mortalitate mai mica de 3% in conditii optime. Pentru a atinge aceste rezultate trebuie facute toate eforturile pentru a preveni complicatiile chirurgicale dezastruoase in aceasta grupa populationala relativ varstnica. Dupa operatie pacientul va avea o durata medie de viata normala similara cu a grupei sale de varsta.