Consideratii tehnice si cerinte pentru implantarea de dispozitive de resincronizare cardiaca

Consideratii tehnice si cerinte pentru
imtarea de dispozitive de resincronizare cardiaca

Conform ghidurilor internationale, imtarea dispozitivelor anti-bradicardie sau anti-tahicardie consta din cinci parti distincte: (i) indicatii adecvate; (ii) partea chi 525c21f rurgicala a imtarii; (in) acces venos; (iv) manipularea intracardiaca a sondelor de stimulare si plasarea acestora; si (v) interpretare eletrofiziologica in timpul imtului.355,356 Imtarea unui dipozitiv de resincronizare cardiaca este mai dificila decat imtarea unui stimulator conventional sau a unui defibrilator. Astfel, trebuie luate in considerare aspecte suplimentare cum ar fi laboratorul, operatorul si suportul tehnic.

Cerintele pentru imtarea unui dispozitiv de resincronizare cardiaca nu au fost formulate in detaliu in ghidurile precedente. Urmatoarea sectiune evidentiaza aspecte practice si tehnice in legatura cu dispozitivul de resincronizare cardiaca si consta din sase parti: (i) resuse tehnice si umane pentru un centru ce urmeaza sa imteze un asemenea dispozitiv; (ii) programare pre-imt; (in) cerinte pentru sala de operatii; (iv) cerintele de personal in timpul imtului; (v) conpetenta pentru imtarea dispozitivelor; si (vi) recomandari practice pentru imtarea dispozitivului de resincronizare cardiaca.

Cerinte tehnice si de personali din centrele ce urmeaza sa imteze dispozitive de resincronizare cardiaca

Se stie ca CRT este foarte solicitanta pentru operator. Astfel, un nivel mare de experienta pentru proceduri cardiologice trebuie obtinut inaintea inceperii pregatirii. Expertii considera ca centrele ce urmeaza sa execute CRT si sa urmareasca pe termen lung pacientul, trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii.

Doi sau mai multi cardiologi calificati pentru imtarea dispozitivului si urmarirea acestuia. Cel putin unul dintre ei trebuie sa aiba competenta in electrofiziologie si urmarirea stimulatoarelor si defibrilatoarelor cardiace

Toti medicii trebuie sa aiba cunostinte si experienta in monitorizarea hemodinamica si administrarea suportului cardiovascular, incluzand medicatia inotrop pozitiva, experienta in resuscitarea cardiovasculara, tratarea sindroamelor de debit cardiac scazut si sustinerea functiilor vitale.

Asistente instruite si personal tehnic: cel putin una dintre aceste persoane trebuie sa aiba competente in l imtul dispozitivelor.

Sistem de analiza a stimularii si programator al dispozitivului imtat: evidenta electronica a pacientului este recomandata.

Este recomandat un minim de 20 dispozitive de CRT imtate pe an.383,384

Serviciu de urmarire pe termen lung a pacientului cu dispozitiv de CRT imtat; se recomanda relatia cu un serviciu de insuficienta cardiaca sau cu un specialist cu competenta in ecocardiografie.

(vii)Educatia medicala continua a medicilor, asistentelor si a tehnicianului sunt

obligatorii.

(vin)Bilantul controlului anual de calitate, incluzand esecurile imtarii,

decesele corelate cu prcedura si mortalitatea la 30 de zile, trebuie sa fie supuse unei proceduri de audit

Programarea pacientului pentru terapia de resincronizare cardiaca

Desi indicatiile pentru terapia de resincronizare sunt bazate pe istoricul pacientului, clasa functionala NYHA, ritmul cardiac subiacent si istoricul ritmiilor, comorbiditatile trebuie si ele luate serios in atentie. In functie de problemele de coagulare, insuficienta renala si dezechilibrul electrolitic, trebuie initiat un management pre-operator adecvat al pacientului.

Inregistrarea ECG este obligatorie inaintea imtarii unui dispozitiv de resincronizare cardiaca. Pentru alegerea adecvata a dispozitivului, trebuie evaluate intervalul PR, durata complexului QRS si morfologia lui precum si ritmul de baza.

Evaluarea ecocardiografica este importanta pentru aprecierea precisa a dimensiunilor ventriculilor, prezenta regurgitarii mitrale si FEVS. Au fost propuse multe criterii ecocardiografice de evaluare a asincroniei intra- si inter-ventriculare. La ora actuala nu exista un consens privind care parametrii ecocardiografici evalueaza cel mai bine dissincronismul si pot prezice raspunsul la CRT. Majoritatea studiilor despre evaluarea intarzierii intra- si inter-ventriculare, nu au fost randomizate si au avut un numar limitat de pacienti cu perioada scurta de urmarire.357-369 O lista a parametrilor ecocardiografici este data in Tabelul B.1.

Testarea cardiopulmonara la efort este un criteriu important, desi este incomplet acceptat, pentru screeningul pacientilor pentru CRT. Testarea necesita mult timp, este costisitoare si necesita antrenament in ce priveste fiziologia cardiopulmonara. Cu toate acestea, este un criteriu obiectiv important pentru masurarea capacitatii de efort a pacientului.370 Ca o alternativa la testarea cardiopulmonara este testul de mers 6 minute pentru evaluarea capacitatii fizice a pacientului. Acest test371 poate avea un rol redus la pacientii varstnici sau la cei cu disabilitati fizice, dar prezinta un avantajul de a fi usor de efectuat chiar si la pacientii in ambulator urmariti pe termen lung.

Chestionarele despre calitatea vietii sunt utile pentru aprecierea disconfortului pacientului si cuantificarea starii de bine. Oricum, rolul acestora in screeningul pacientilor pentru CRT este redus.372

Tabelul B.1 Criterii ecocardiografice de predictie a raspunsului terapiei de resincronizare cardiaca

Q-Ao = QRS onset to onset of aortic flow; Q-Pulm = QRS onset to onset of pulmonary flow; Q-Mit = QRS onset to onset of mitral annulus systolic wave; Q-Tri = QRS onset to onset of tricuspid annulus systolic wave; IMD = intarziere interventriculara electromecanica; IDCM = cardiomiopatie dilatativa ischemica; NICM = cardiomiopatie dilatativa non-ischemica; LVESV = volum tele-sistolic VS; FEVS = fracsie ejectie VS; NYHA = New York Heart Association.

Caracterizarea anatomiei sinusului coronarian

Apreciera precisa a anatomiei sistemului venos coronarian este obligatorie la pacientii care urmeaza sa se efectueze CRT. O angiografie a venelor tributare sinusului coronarian poate fi obtinuta fie retrograd prin ocluzia cu balon la nivel ostial, fie anterograd in faza tardiva a angiografiei coronariene standard. Calitatea angiografiei directe este superioara si preferata in cele mai multe cazuri. Este incurajata angiografia sinusului coronarian si a venelor coronariene in timpul imtului. De asemenea, imagistica non-invaziva, cum ar fi angioCT-ul sau RMN-ul, pot fi utilizate pentru evaluarea anatomiei.

Locul preferat pentru imtare este de regula peretele lateral sau postero-lateral al ventricolului stang, corespunzand regiunilor B-D din schema propusa (ura B.1). Chiar mai importanta este plasarea electrodului de ventricul stang intr-o sectiune bazala sau mediana a acestor trei regiuni, evitand sectiunea apicala, care este prea aproape de electrodul ventricolului drept.

Cea mai buna imagine angiografica a venei tinta poate varia considerabil de la un pacient la altul. Se recomanda trei incidente diferite: OAD 25˚, OAS 35˚ si imaginea antero-posterioara. O imagine suplimentara in functie de morfologia venei tinta si originea acesteia.

ura B.1 In stanga, cele trei segmente ale ventricolului (apical, mijlociu si bazal) sunt expuse in OAD 30˚. In drepta, incidenta OAS 40˚ prezinta posibilele vene tributare sinusului coronarian: (1) anterior; (2) anterolateral; (3) lateral; (4) postero-lateral; si (5) posterior (vena cadriaca mijlocie). Anatomia sinusului venos coronarian permite pozitionarea varfului electrodului ventricular stang in partea bazala/medio-bazala laterala (regiunea C) sau in partea bazala/medio-bazala postero-laterala (regiunea D), evitand regiunile apicale (prea aproape de electrodul ventricolului drept).

Cerinte pentru sala de operatie

O sala adecvata pentru imtul dispozitivului de CRT trebuie sa detina echipamentul enumerat mai jos.

Echipament fluoroscopic de inalta calitate, mobil sau fix, capabil sa execute proiectii oblice (OAD 25˚, OAS 35˚, PA 0˚) si sa ofere imagini usor de utilizat pentru vizualizarea simultana, pe ecrane separate sau divizate in mod real sau memorat.

Monitorizarea completa a celor 12 derivatii ECG permitand urmarirea ritmului si frecventei cadiace si furnizand indicatii preliminare despre resincronizarea electrica intraoperatorie prin evaluarea duratei axului si morfologiei complexului QRS. Mai specific, derivatiile aVL (tipic negativ la stimularea VS), DIII (tipic pozitiv in regiunea antero-laterala si negativ in cea postero-laterala a VS) si V1 (prima componenta pozitiva la stimularea VS) tind sa aiba o morfologie particulara a complexului QRS in concordanta cu locul de stimulare din VS.

Monitorizarea continua a presiunii arteriale prin metode invazive sau non-invazive. Echipamentul care permite monitorizarea hemodinamica invaziva (ex. dP/dt, presiunea pulsului), desi nu este indispensabil, este util in evaluarea hemodinamica pre-operatorie a pacientului cu resincronizare cardiaca sau in evaluarea efectelor acute ale terapiei prin CRT asupra hemodinamicii.

Monitorizarea continua a saturatiei de oxigen (%).

Produsele mai multor furnizori ofera o varietate de sisteme de imtare (ex. tipuri de dispozitive, catetere de ghidaj, electrozi, stileti si fire de ghidaj) si permit o adaptare adecvata a CRT la caracteristicile clinice ale pacientului si la anatomia individuala a sinusului coronarian.

Cunoasterea anatomiei sinusului coronar al pacientului provenind din proceduri angiografice precedente (angiografie coronariana, venografie de snus coronarian) este de ajutor pentru ificarea procedurii de imt. Aceasta permite o alegere preliminara a echipamentului adecvat pentru a aborda vena tinta.

Existenta unui defibrilator extern cu monitorizare continua a ritmului

cardiac.

Disponibilitatea unui suport anesteziologic trebuie asigurata pentru managementul situatiilor clinice critice.

Accesul usor si rapid la o unitate de terapie intensiva trebuie sa fie disponibil. Cand abordarea transvenoasa esueaza, este utila trimiterea catre o sectie de

chirugie cardiaca avand experienta tehnica adecvata pentru

pozitionare epicardica a electrodului de VS. Sectia

de chirurgie cardiaca nu trebuie sa fie in cadrul aceleiasi unitati, dar trebuie sa fie usor accesibila.

Cerinte de personal in timpul imtarii din cadrul terapiei de resincronizare cardiaca

In general e formata din doi medici operatori si doua asistente. Una dinte ele monitorizeaza statusul pacientului si executa manevre nete de procedura propriuzisa incluzand cateterizarea cii urinare si administrarea intravenoasa a medicamentelorz, cea de a doua asigurand asistenta la imt prin:

manuirea echipamentului steril;

pozitionarea ecranului de ECG avand caracteristicile descrise mai sus;

moitorizarea parametrilor hemodinamici invaziv sau neinvaziv;

monitorizarea saturatiei in oxigen;

monitorizarea electrogramei defibrilatorului (EGM);

monitorizarea EGM endocavitara.

Asistenta tehnica radiologica este recomandata si in unele tari este obligatorie.

Suportul anesteziologic continuu nu este obligatoriu, dar o asistenta rapida anaesteziologica trebuie sa fie la indemana daca apar situatii clinice critice.

Competenta clinica pentru imtarea dispozitivelor de resincronizare cardiaca

Instructajul minim pentru competenta

Manipularea instrumentarului de imt provine din experienta integrata in diferite ramuri ale cardiologiei invazive si ar trebui sa urmeze cel putin uneia dintre cele trei competente practice necesare pentru imtarea dispozitivelor de CRT:

electrofiziologii puri (experti in incanularea sinusului coronarian) trebuie sa fi executat anterior cel putin 200 de studii electrofiziologice/ablatii (incluzand incanularea sinusului coronarian);

cardiologii interventionali [experti in executarea angiografiei coronariene si a interventiilor coronariene percutanate (PCI)] trebuie sa fi executat cel putin 200 de angiografii/PCI;

imtatorii de dispozitive (experti in manipularea sondelor de stimulare si stiletelor) trebuie sa fi executat cel putin 200 de imturi de stimulatoarei/ ICD uni- sau bicamerale;

sau o combinatie ale acestor trei aspecte insumand cel putin 200 de proceduri.

Dobandirea unei competente adecvate pentru imtarea dispozitivelor de CRT se face prin directionarea pregatirii spre acele aspecte care nu fac parte din antrenamentul initial al operatorului:

cunostinte amanuntite despre anatomia sinusului coronarian;

intelegerea principiilor de functionarii dispozitivelor pentru insuficienta cardiaca;

interpretarea electrocardiografica a stimularii de VS si biventriculare;

abilitatea de interpretare a aspectelor radiologice incluzand sonda de sinus coronar.

Studii multicentrice au raportat o rata de succes a imtarii dispozitivelor de CRT de 87-96%.282 , 289 Astfel, este rezonabil sa se afirme ca executarea a 50 de imturi asigura o curba adecvata de invatare pentru a ajunge la o rata ridicata de succes, peste 90%. Pentru a incepe imtarea dispozitivelor, este recomandata participarea ca si operator principal la cel putin 20 de imturi supravegheate, inclusiv pornind de la stimulatoare sau ICD-uri preexistente.

Pe de alta parte, dobandirea tehnicilor de baza pentru medicii implicati de rutina in imtarea stimulatoarelor si a ICD-urilor ar trebui sa urmareasca urmatoarele criterii:

observarea a cel putin 15 cazuri sub supravegherea unui medic experimentat in imtarea dispozitivelor de CRT;

executarea a cel putin 20 de imturi in propriile institutii in prezenta unui supraveghetor experiementat;

indeplinirea unui curs didactic despre CRT sau indeplinirea unui stagiu la o institutie cu un volum mare de activitate recunoscuta.

Alte aspecte tehnice si teoretice necesare in vederea obtinerii competentei clinice, includ:

recunoasterea simptomelor ce sugereaza o complicatie legata de dispozitivul imtat, de exemplu tamponada, pierderea capturii biventriculare, stimularea nervului frenic, infectii si asa mai departe;

intelegerea ghidurilor mentionate anterior referitor la indicatiile pentru terapia de CRT;

management-ul adecvat al contraindicatiilor si intelegerea complicatiilor CRT;

recunoasterea si management-ul complicatiilor post-imt, incluzand repozitionarea sondei de VS;

management-ul complicatiilor post-chirurgicale referitoare la pozitia dispozitivului sau hematomul buzunarului.

Mentinerea competentei

Pentru mentinerea competentei este necesara un numar minim de cazuri. Operatorul ar trebui sa execute un minim de 20 de imturi pe an, pentru a-si mentine antrenamentul si este sfatuit sa urmeze pentru ≥30 ore o educatie medicala la fiecare 2 ani (categorie de nivel 1) pentru a ramane la curent cu toate progresele tehnologice si stiintifice referitoare la imtul de CRT.

Recomandari practice suplimentare referitoare la terapia
de resincronizare cardiaca

CRT poate fi o procedura foarte lunga in cadrul primei faze a curbei de invatare; cu cat procedura este mai indelungata cu atat riscul a complicatiilor este mai mare, statusul pacientului si atentia operatorului diminand in aces caz. Procedura trebuie intrerupta dupa 4 ore de incercari nereusite sau dupa 60 de minute de expunere la raze.289 In asemenea cazuri, este necesara o reevaluare atenta inainte de a face o noua reincercare.

Este utila o abordare gradata. Repetarea procedurii dupa examinarea atenta a angiografiei coronariene si dupa o noua reevaluare a intregii proceduri anterioare esuata si solicitarea asistentei unui operator mai experimentat, pot duce la o rata de succes mai ridicata si mai sigura.

Siguranta si eficacitatea electrozilor epicardici pentru stimularea biventriculara nu a fost dovedita de studii ample randomizate. Daca esueaza plasarea coronariana transvenoasa a electrozilor din ventricolul stang, se poate lua in considerare adresarea pacientului catre un serviciu de chirurgie cardiaca antrenat in plasarea epicardica a electrozilor. Extragerea sondelor necesita considerati speciale, deoarece reprezinta un aspect important la pacientii urmand CRT. Oricum, acest aspect depaseste scopul acestui document.

Urmarirea

Un numar considerabil de pacienti prezinta un beneficiu minim sau nici o imbunatatire de pe urma CRT fiind considerati ca non-responderi.282 Pentru a creste la maxim beneficiile terapiei, sunt cruciale management-ul adecvat al pacientului si urmarirea dispozitivelor.

Stimularea biventriculara (CRT-P) este o terapie diferita de clasica stimulare cardiaca, deoarece: (i) toti pacientii cu CRT au insuficienta cardiaca avansata; (ii) ratiunea stimularii atrio-biventriculare este resincronizarea electromecanica si nu corectarea bradicardiei (majoritatea pacientilor nu au indicatii conventionale de stimulare); (in) dispozitivele sunt mai sofisticate, cu un electrod suplimentar; si (iv) un numar semnificativ de pacienti au indicatie pentru ICD.

Obiectivele urmariri pe termen lung la un pacient stimulat pentru insuficienta cardiaca includ managementul insuficientei cardiace si controlul dispozitivului. Ultima include o verificare tehnica standard (nespecifica) si verificari specifice ale CRT-Psi ale CRT-D. Ghiduri si protocoalele despre controlul stimulatoarelor anti-bradicardice, au fost mentionate in alta parte.339,374-377 Controlul specific al CRT trebuie initiat imediat dupa implantare si trebuie sa se axeze pe identificarea si corectarea complicatiilor legate de procedura si pe programarea optima a dispozitivului pentru a se asigura ca terapia biventriculara este adecvata. Managmentul inainte de externare presupune o evaluare clinica precum si programarea dispozitivului CRT, incluzand stabilirea intervalelor optime AV si VV. Pacientii trebuie evaluati la o luna dupa externare si ulterior controalele trebuie programate la un interval de 3-6 luni.

Urmarirea pe termen lung

Controlul pe termen lung al CRT-ului necesita o coordonare intre echipele ce se ocupa cu management-ul insuficientei cardiace si al CRT-ului. Particular, la pacientii cu CRT-D, echipa trebuie sa includa un electrofiziolog specializat. Institutiile care executa imtari de dispozitive CRT si CRT-D trebuie sa dispuna de facilitati pentru ingrijirea spitaliceasca si extra-spitaliceasca si sa intretina si programatoarele pentru toate dispozitivele folosite in cadrul institutiei. Acordul controlului dispozitivelor trebuie discutat inainte cu pacientii, deoacere este vital pentru a asigurara eficacitatea terapiei. Terapia insuficientei cardiace trebuie continuata si optimizata. Raspunsul clinic la CRT este evaluat prin anamneza pacientului si examinare clinica. Ecocardiografia si testarea cardiopulmonara de efort ofera informatii despre efectul CRT asupra functiei cardiace.

Un control tipic al dispozitivului include o testare a sistemului asemanatoare unui stimulator obisnuit, cum ar fi interogarea sistemului de stimulare, o trecere in revista a datelor de telemetrie, precizarea ritmului subiacent, testarea detectiei si a pragului de stimulare atriala si ventriculara stangi/drepte precum si programare adecvata a dispozitivului pentru a ii optimiza functia si longevitatea. Pentru dispozitivele CRT-D, controlul include de asemenea analiza terapiilor efectuate de dispozitiv.

Caracteristicile importante ale dispozitivelor pentru insuficienta cardiaca includ transmiterea biventriculara 100%, stabilirea functiei a trei canale independente de stimulare si detectie, programarea optima a intervalelor AV si VV, management-ul aritmiilor atriale si monitorizarea aritmiilor ventriculare. Au fost dezvoltate unele caracteristici legate de dispozitive, pentru a monitoriza de-a lungul timpului sistemul nervos autonom378,379 si statusul hemodinamic.380 Monitorizarea acestor parametrii poate fi utila pentru evaluarea raspunsului sau, in contrast, pentru detectarea precoce a esecului raspunsului, inainte de aparitia simptomelor.

Optimizarea ecocardiografica a intervalelor AV si VV este recomandata mai ales la pacientii la care raspunsul la tratement este incert. Evaluarea Doppler a fluxului transmitral a fost larg utilizata ca o metoda de reglare a intervalului AV.339,381 Intervalul AV optim este cel care regleaza secventa de contractie dintre AS si VS pentru a optimiza umplerea VS fara a reduce contributia atriala.339 Setarea inadecvata a intervalului AV poate duce la pierderea pre-excitatiei, umplere atriala suboptimala si exacerbarea regurgitarii mitrale. Estimarea Doppler a volumului bataie al VS utilizand integrala velocitate-timp a fost utilizata ca o metoda de programare optima a intervalului VV. Desi optimizarea intervalului VV a fost asociata cu o crestere a volumului bataie al VS in faza acuta,340 efectele cronice ale intervalului VV optim trebuie inca evaluate.

Pe termen lung, aproximativ o treime dintre pacienti pot ajunge la pierderea intermitenta sau permanenta a CRT.382 Aceasta ta in cea mai mare parte aparitiei tahiaritmiilor ventriculare si este o cauza obisnuita de internare a pacientilor pentru agravarea insuficientei cardiace. Cu toate acestea, reinstituirea cu succes a CRT poate fi realizata la cea mai mare parte dintre pacienti.