Terapia de resincronizare cardiaca la pacientii cu insuficienta cardiaca - efecte clinice dovedite ale terapiei de resincronizare cardiaca

Terapia de resincronizare cardiaca la pacientii cu insuficienta hepatica" class="text">insuficienta cardiaca

1. Introducere

Prima descriere a efectelor hemodinamice de scurta durata ale stimularii ventriculare stangi sau ale stimularii ventriculare simulatane drepte si stangi au fost publicate acum 35 de ani.265-268 Aplicarea clinica a tehnicii de stimulare cunoscuta ca terapie de resincronizare cardiaca (CRT) a inceput in 1994, cand Cazeau et al.,269 in Franta si Bakker et al.,270 in Olanda, au descris primele cazuri de stimulare atrio-biventriculara la pacientii cu insuficienta cardiaca severa si fara indicatii conventionale de stimulare. Acest concept s-a bazat pe observarea frecventa a intarzierii conducerii intraventriculare la pacientii cu insuficienta cardiaca prin disfunctie sistolica. La asemenea pacienti prevalenta complexului QRS cu o durata ≥120 ms este 525e47f de 25-50% iar a blocului de ramura stanga de 15-27%.271 In plus asincronismul AV apreciat printr-un interval PR prelungit pe ECG de suprafata, este prezenta la 35% dintre pacientii cu insuficienta cardiaca severa.

1.1. Ratiunea resincronizarii cardiace

Intarzierea conducerii AV si intraventriculare agraveaza suplimentar disfunctia ventriculului stang la pacientii cu cardiomiopatii preexistente. De notat ca blocul de ramura stanga altereaza secventa contractiei ventriculului stang, cu contractie prematura sau intarziata a unor segmente parietale, redistribuirea fluxului miocardic, metabolism regional neuniform si modificari moleculare, legate de dinamica ionului de calciu si a unor sisteme enzimatice.272-276 Desincronizarea intraventriculara favorizeaza insuficienta mitrala si scurtarea timpului de umplere a ventriculului stang (VS). Pe langa conducerea intraventriculara, intarzierea la nivelul AV influenteaza de asemenea functia mecanica a

inimii, pozitionarea optima a sistolei atriale determinand cresterea debitului cardiac, durata umplerii diastolice si scaderea insuficientei mitrale presistolice. Astfel, desincronizarea reprezinta un proces patofiziologic care deprima direct functia ventriculara, cauzeaza remodelare ventriculara stanga, insuficienta cardiaca si ca o consecinta, induce un risc crescut de morbiditate si mortalitate.

1.2. Efecte clinice dovedite ale terapiei de resincronizare cardiaca

Pe langa ameliorarea simptomelor, prevenirea morbiditatii majore si scaderea mortalitatii, managementul optimal al insuficientei cardiace cronice tinde din ce in ce mai mult sa previna progresia bolii si, in mod particular, trecerea de la disfunctia VS la insuficienta cardiaca manifesta. Efectele clinice pe termen lung ale CRT au fost prima data evaluate in studii fara grup control, care au demonstrat beneficiul stimularii biventriculare.270,277-280 Ulterior au fost realizate si studii randomizate, multicentrice, cu distributie paralela sau incrucisata a tratamentului, pentru a stabili valoarea clinica a CRT la pacientii cu insuficienta cardiaca avansata si ritm sinusal cu/fara indicatie de ICD.281-289 Au fost publicate de asemenea si meta-analize.290-292 Criteriile de includere au fost: (i) insuficienta cardiaca clasa NYHA III sau IV, in ciuda tratamentului farmacologic optim (OPT); (ii) FEVS <35%, diametrul telediastolic al VS >55 mm si durata complexului QRS ≥120 sau 150 ms (Tabelul 1.1).

Tabelul 1.1 Criterii de includere pentru studiile randomizate despre stimularea in insuficienta cardiaca

NYHA = New York Heart Association; FEVS = fractie ejectie VS; LVEDD = diametrul tele-diastolic VS; SSR = ritm sinusal stabil; AF = fibrilatie atriala; ICD = defibrilator cardioverter imtabil; NA = non-aplicabil

1.2.1. Impactul terapiei de resincronizare cardiaca asupra simptomatologiei si a tolerantei la efort

Toate studiile randomizate au confirmat ameliorarea semnificativa a simptomelor si cresterea capacitatii de efort in urma CRT. Stadiul clasei functionale NYHA a scazut in medie cu 0.5-0.8 puncte, distanta parcursa in timpul testului de mers 6 minute a crescut in medie cu 20% si consumul maximal de O2 in timpul efortului limitat de simptome cardio-pulmonare a crescut cu 10-l5%. Calitatea vietii, apreciata cu ajutorul chestionarelor Minnesota Living with Heart Failure, a fost semnificativ imbunatatita in toate studiile. Amploarea ameliorarilor clinice a fost similara sau mai mare decat cea observata in studiile bazate pe terapii farmacologice. Mai mult, au fost observate ameliorari cumulative atunci cand CRT a fost adaugata management-ului standard al insuficientei cardiace. O limitare importanta a acestor studii a fost perioada scurta de urmarire (3-6 luni). Cu toate acestea, beneficiile clinice observate dupa faza de crossover la 3 luni in studiul MUSTIC, au ramas stabile si la 1 si 2 ani de urmarire la pacientii supravietuitori.293 Aceasta eficacitate durabila a fost recent confirmata in studiul CARE-HF, unde s-au obtinut beneficii clinice prin CRT pe o perioada de urmarire medie de 29 de luni.289

1.2.2. Impactul terapiei de resincronizare cardiaca asupra morbiditatii majore legata de insuficeinta cardiaca

Studiile randomizate timpurii au avut ca obiective finale simptomatologia si capacitatea functionala. Desi ele nu au fost destinate detectarii efectelor semnificative asupra mortalitatii si morbiditatii, aceste studii au aratat o tendinta evidenta de reducere a spitalizarii pentru insuficienta cardiaca la pacientii cu terapie activa. In studiul MUSTIC, rata lunara de spitalizare pentru insuficienta cardiaca pe parcursul terapiei de resincronizare activa, a fost de 7 ori mai scazuta decat in absenta ei,293 in timp ce in studiul MIRACLE, numarul zilelor de spitalizare a fost micsorat cu 77% in grupul pacientilor destinati terapiei de resincronizare cardiaca.282 Intr-o meta-analiza a tuturor studiilor efectuate pana in 2003, Bradley et al. au gasit o reducere cu 30% a numarului total de spitalizari pentru insuficienta cardiaca care poate fi atribuita CRT. In studiul COMPANION, terapia de resincronizare cu sau fara defibrilator cardiac, a redus obiectivul combinat incluzand mortalitatea totala si spitalizarea pentru insuficienta cardiaca cu 35-40%, o proportie datorata in cea mai mare parte reducerii spitalizarii cu 76%.288 In studiul CARE-HF, CRT a redus proportia spitalizarilor neificate pentru agravarea insuficientei cardiace cu 52% si numarul spitalizarilor neificate pentru evenimente cardiovasculare majore cu 39%.289

1.2.Impactul terapiei de resincronizare cardiaca asupra mortalitatii

CARE-HF si COMPANION au fost studii concepute pentru examinarea efectelor CRT asupra obiectivelor primare combinate de mortalitate si morbiditate.288,289 COMPANION a inclus 1520 de pacienti randomizati intr-un raport de 1:2:2, in trei grupuri de tratament: terapie farmacologica optima, terapie farmacologica optima combinat cu CRT (CRT-P) si terapie farmacologica optima combinat cu CRT-ICD (CRT-D). In grupul celor cu CRT-P si CRT-D obicetivele primare de mortalitate si spitalizare au fost ambele asociate cu o reducere de 20% (P < 0.01). Cu toate acestea, doar CRT-D a fost asociat cu o reducere semnificativa a mortalitatii totale (rata de risc relativ: 36%; scadere absoluta: 7%; P = 0.003), in timp ce reducerea relativa cu 24% (absoluta: 4%) a mortalitatii, asociata cu CRT-P, a fost aproape statistic semnificativa (P = 0.059). Cu toate acestea studiul COMPANION, a avut trei limitari metodologice importante: prima, rata inalta de trecere dintr-un brat in altul; a doua, terminarea prematura a studiului dupa o perioada medie de urmarire de 14 luni care a supraevaluat beneficiile tratamentului care a cauzat intreruperea (CRT-D) dar a dezavantajat alte interventii (CRT-P); a treia, inexistenta unei analize prespecificate care sa e CRT-P si CRT-D, excluzand demonstrarea superioritatii unei strategii CRT asupra celeilalte.288

Studiul CARE-HF a avut 813 pacienti si a at efectul CRT cu tratamentul farmacologic standard pentru insuficienta cardiaca, cu efectul tratamenului farmacologic optim (OPT). La sfarsitul unei perioade de urmarire medii de 29 de luni, s-a observat o reducere cu 37% a riscului relativ in ceea ce priveste decesul si spitalizarea pentru evenimente cardiovasculare majore (P < 0.001) si o reducere cu 36% a riscului de deces (absolut: 10%, P < 0.002). Efectul asupra mortalitatii s-a datorat in cea mai mare parte unei reduceri marcate a decesurilor datorate insuficientei cardiace. Este demn de notat faptul ca extinderea studiul a demonstrat o reducere tardiva dar inalt semnificativa, cu 46%, a riscului de MCS in cazul CRT.

Astfel, un studiu amplu, randomizat,289 cu o perioada de urmarire mai mare de 2 ani, demonstreaza ca CRT-P reduce semnificativ mortalitatea, in timp ce alte doua studii demonstreaza reducerea morbiditatii.

1.2.4. Impactul terapiei de resincronizare cardiaca asupra functiei si structurii cardiace

Un obiectiv important in tratamentul insuficientei cardiace este reprezentat la ora acuala de remodelarea cardiaca. S-a demonstrat o relatie pozitiva intre reversia remodelarii ventriculare si obiective, prin medicamente ca inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanti ai receptorilor de angiotensina si blocanti beta-adrenergici, cu o imbunatatire in paralel a geometriei si functiei ventriculare si reducerea mortalitatii si morbiditatii. Rezultatele mai multor studii fara grup control arata ca CRT se opune remodelarii VS, scade volumele tele-diastolice si tele-sistolice ale VS si crese fractia de ejectie a VS. Aceste beneficii au fost atribuite CRT, intrucat in momentul intreruperii acesteia a disparut ameliorarea functiei cardiace.295

Studiile randomizate cu o perioada de peste 6 luni au demonstrat o reducere absoluta cu pana la 15% a diametrului tele-sistolic al VS si o crestere pana la 6 % a fractiei de ejectie a VS, asociate CRT.293-297 Aceste efecte au fost semnificativ mai mari la pacientii boala cardiaca de etiologie non-ischemica decat la cei cu boala de origine ischemica.295,297

In cele din urma, procesul de oprire a remodelarii VS a fost sustinut. In studiul CARE-HF, reducerea medie a volumui tele-sistolic al VS a crescut de la 18.2% dupa 3 luni, la 26% dupa 18 luni de CRT. In mod similar, a avut loc o cresere medie a fractiei de ejectie a VS de la 7% la 3 luni, pana la 6.9% la 18 luni.289 Aceste observatii confera do consistente ale unui efect pronuntat, progresiv si sustinut de reversia remodelarii, datorita CRT.

1. Aspecte de cost-eficacitate

In cadrul studiilor COMPANION298 si CARE-HF299, au fost efectuate analize extinse de cost-eficacitate. CRT s-a asociat cu o crestere a costurilor totale comparativ cu un tratament medical standard. De-a lungul unei perioade medii de urmarire de 29.6 luni in studiul CARE-HF,299 media costurilor suplimentare de 4316 s-a datorat in cea mai mare parte dispozitivului imtat, cu un cost estimat al acestuia de 5825 . Cresterea medie a raportului cost-eficacitate pe an de viata salvat a fost de 29 400 299, respectiv 28 100 $298 la pacientii cu CRT-P si 46 700 $ la cei cu CRT-D.298 Extinzand analiza la calitatea vietii, cresterea costului mediu castigat in functie de indicele QALY (Quality-Adjusted Llife Year) a fost de 19 319 299respectiv 19 600 $298 pentru CRT-P, in timp ce pentru CRT-D, a fost aproape dublu (43 000 $).298 Aceste date sugeraza ca beneficiile clinice ale CRT sunt viabile din punct de vedere economic si se pot realiza la un cost rezonabil in cele mai multe tari europene. Deoarece raportul cost-eficacitate este influentat de varsta in cazul CRT-D comparat cu CRT-P, la alegerea utilizarii uneia din cele doua metode un factor determinant ar putea fi speranta de viata a fiecarui pacient.300

1.4. Aspecte nerezolvate

1.4.1.Selectionarea pacientilor: utilizarea unor criterii de desincronizare electrica sau elecromecanica pentru indicatia terapiei de resincronizare cardiaca?

Rata de raspuns la CRT este limitata la 60-70 % dintre pacienti si astfel este necesara o optimizare a indicatiilor precum si crearea unor criterii de selectie pentru terapia de resincronizare.271 Nu in ultimul rand, beneficiile clinice ale CRT, deriva din studii randomizate utilizand in criteriile de includere durata complexului QRS ≥ 120 ms ca marker al desincronizarii ventriculare. Ca urmare a acestui lucru, nu exista actualmente do ca terapia de resincronizare cardiaca este indicata pacientilor cu insuficienta cardiaca, cu durata complexului QRS < 120 ms. Desincronizarea electrica nu o insoteste intotdeauna pe cea mecanica.271 Pe de alta parte, desincronizarea mecanica ventriculara nu este intotdeauna corelata cu desincronizarea electrica. De exemplu, au fost observate semne de desincronizare intraventriuclara prin tehnici de imagistica, la un subgrup de pacienti cu disfunctie sistolica ventriculara stanga si QRS < 120 ms.301-304 Durata medie a complexului QRS la pacientii cu insuficienta cardiaca cuprinsi in aceste studii, a variat de la 110 la 120 ms. In ciuda rezultatelor pozitive ale studiilor observationale asupra beneficiilor CRT utilizand criterii de desincronizare mecanica pentru selectionarea pacientilor,304,305 adevarata valoare a acestora, ramane a fi determinata prin studii randomizate, adresate indeosebi pacientilor avand QRS ingust (<120 ms).306-308

1.4.2. Pacientii cu fibrilatie atriala

Studiile randomizate cu CRT au fost aproape exclusiv destinate pacientilor in ritm sinusal. Cu toate acestea prevalenta fibrilatiei atriale la pacientii cu insuficienta cardiaca moderat-severa, variaza intre 25 si 50%.309 Aceasta prevalenta ridicata difera de procentajul scazut (2%) al` pacientilor inclusi in studiile randomizate utilizand CRT. Ca urmare avem putine date obiective despre valoarea clinica a terapiei de resincronizare cardiaca la aceasta populatie de pacienti, motivele acestei lipse de informatii fiind variate. Pacientii suferind de insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala si desincronizare ventriculara, sunt in general varstnici, au o predispozitie crescuta pentru boli asociate si un prognostic mai nefavorabil decat pacientii in ritm sinusal.310 Crearea unui BAV complet prin ablatia de radiofrecventa a joctiunii AV poate fi in aceasta situatie asociata CRT pentru asigurarea unei capturi ventriculare continue si complete. Ca urmare beneficiul este mai dificil de apreciat at si controlul adecvat al frecventei cardiace pot contribui la acest.

Pana acum, un singur studiu mic, cu grup de control (MUSTIC-AF) a obtinut rezultate negative in analiza intention-to-treat, in timp ce analiza per protocol a aratat o imbunatatire functionala la limita semnificatiei conferita de CRT.311 Cu toate aceste, un studiu observational recent, extins, prospectiv312 a demonstrat cert ca, dupa o perioada lunga de urmarire, combinarea CRT cu ablatia nodului AV (obtinand astfel stimulare biventriculara efecienta 100%) confera o imbunatatire marcata in ceea ce priveste functia VS si capacitatea de efort (comparabil cu cea obtinuta la pacientii in ritm sinusal). Pe de alta parte, la pacientii cu fibrilatie atriala tratati cu CRT, fara ablatia nodului AV, la care controlul de frecventa s-a realizat cu medicatie cronotrop negativa, s-au obtinut rezultate foarte slabe. Doua studii restranse, OPSITE si PAVE, s-au axat in primul rand pe pacientii cu fibrilatie atriala rapida refractara la medicatie314,315 tratati prin ablatia jonctiunii AV combinata cu diferite moduri de stimulare. Doar un subgrup din cadrul ambelor studii a inclus pacienti cu disfunctie ventriculara stanga in clasa functionala NYHA II-III. Rezultatele ambelor studii raman neconcludente privind principale obiective finale (masuratori ale capacitatii functionale si FEVS). Privind aceasta problema sunt necesare studii suplimentare, mai ample si cu un design mai bun.

1.4. Pacienti cu insuficienta hepatica" class="text">insuficienta cardiaca moderata sau disfunctie sistolica asimptomatica a ventriculului stang (Clasele NYHA I-II)

Principalele obiective ale tratamentului pacientilor cu clasa functionala NYHA I sau II sunt: (i) prevenirea progresiei bolii si a insuficientei cardiace; si (ii) reducerea mortalitatii cardiace, mai ales datorita MCS. Evaluarea valorii clinice a unei noi terapii la aceasta populatie, necesita definirea unor obiective specifice (Tabelul 1.2). Cel mai relevant din acest punct de vedere este probabil un complex de: simptome, mortalitate, morbiditate316 si reversia remodelarii. Desi odata cu remodelarea VS insuficienta cardiaca devine progresiv mai severa, incetinirea sau reversia remodelarii a numai recent acceptata ca si o tinta a terapiei.317 Aplicabilitatea clinica a CRT la pacientii cu insuficienta hepatica" class="text">insuficienta cardiaca stabila aflati in clasa functionala NYHA I sau II, ramane limitata. In cadrul studiului CONTAK-CD s-a observat o reducere semnificativa a remodelarii dupa 6 luni de CRT, la subgrupuri mici de pacienti cu clasa NYHA I-II, desi beneficiile au fost mai putin evidente decat in grupul mult mare de pacienti cu clasa NYHA III-IV.285 Observatii similare au fost facute in studiul MIRACLE ICD II.287 Acest studiu a randomizat pacientii intr-un grup destinat CRT si un grup control. La sfarsitul unei perioade de 6 luni, nu s-a observat o diferenta semnificativa in consumul maximal de oxigen (obiectivul primar al studiului), desi s-a observat o imbunatatire semnificativa in obiectivul clinic compozitla grupul destinat CRT ativ cu grupul control. Aceste observatii preliminare sugereaza ca CRT are un impact favorabil asupra evolutiei pacientilor avand dissincronism ventricular, cu insuficienta cardiaca moderata si disfunctie sistolica mai putin severa a VS. Acest aspect trebuie evaluat suplimentar in cardul unor studii ample randomizate. Nu pot fi indicate pana in acest moment recomandari privind aceasta situatie specifica.

Tabelul 1.2 Obiective finale, design si principalele constatari ale studiilor

randomizate ce evalueaza stimularea la pacientii cu insuficienta cardiaca

6MWT (6 min walk test) = test de mers 6 minute; QOL (quality of life) = calitatea vietii; pVO2 (peak oxigen consumption) = consumul maximal de O2; VE/CO2 (ventilation/carbon dioxide ratio) = raport ventilatie/dioxid de carbon; FEVS = fractia de ejectie a VS; OPT (optimal HF treatment)= tratament farmacologic optim; BV= biventricular

1.4.4. Stimularea in insuficienta cardiaca la pacientii pediatrici

Putine studii318-320 au evaluat posibilitatea de stimulare pentru insuficienta cardiaca in pediatrie. In cea mai mare parte, aceasa abordare a fost adoptata la pacientii din pediatrie dupa interventii chirurgicale de reparare a defectelor cardiace congenitale si a oferit o imbunatatire pe termen scurt a simptomelor si a functiei sistolice. Stimularea pentru insuficienta cardiaca la aceasta subpopulatie complexa si heterogena nu este sustinuta de dovezi ample si necesita o investigatie suplimentara pentru a identifica cine beneficiaza cel mai bine pe termen lung, in urma unei anumite modalitati de stimulare (uni- sau biventriculara).

1.4.5. Selectionarea dispozitivului: terapie de resincronizare cardiaca in combinatie cu defibrilator cardiac (CRT-D) sau doar terapie de resincronizare cardiaca?

Pacientul tipic pentru CRT este cel cu un risc ridicat de MCS care intr-adevar este semnificativ redusa322 dar probabil nu prevenita optim doar prin terapie de resincronizare. Trei studii randomizate, prospective, cu grup control au demonstrat eficacitatea ICD-ului in prevenirea primara a MCS la pacientii cu infarct miocardic in antecedente si cu fractie de ejectie scazuta.323-325 Doua studii relevante, randomizate, cu gup control au demonstrat ca pacientii cu insuficienta cardiaca cu disfunctie VS, tratati prin imtare de ICD, au avut un risc scazut de deces, indiferent de etiologie.288,326 Ambele studii au inclus pacienti care aveau cardiomiopatie dilatativa de etiologie ischemica (CMDI) si cardiomiopatie dilatativa de etiologie non-ischemica (CMDNI): (i) studiul COMPANION288 a demonstrat ca CRT-D reduce semnificativ mortalitatea totala, in atie cu tratamentul farmacologic optim (OPT), pe o perioada medie de urmarire de 14 luni; (ii) studiul SCD-HeFT326 a demonstrat de asemenea ca ICD-ul si nu amiodarona, in combinatie cu OPT scade mortalitatea la pacientii cu insuficienta cardiaca moderata.

Rolul benefic al ICD-ului in preventia primara a MCS la pacientii cu CMDNI este, in schimb, mai controversat.288,326-329 Studiile initiale au fost efectuate pe grupuri reduse de pacienti si au fost intrerupte prematur datorita ratei scazute a evenimentelor din bratul de control, nedemonstand astfel nici un beneficiu al ICD-ului in prevenirea primara a MCS la pacientii cu CMDNI. Studii randomizate mai ample si cu o perioada mai indelungata de urmarire, au demonstat cresterea supravietiurii la pacientii care au primit un ICD fata de cei care au urmat OPT, de asemenea demonstrand ca nu exista diferente in ceea ce priveste beneficiul intre etiologie ischemica si non-ischemica. Un alt studiu327 a fost efectuat doar pe pacienti cu insuficienta cardiaca, cu CMDNI si FEVS ≤36%; acesti pacienti au fost randomizati fie pentru OPT, fie pentru OPT si ICD. Desi a fost o tendinta spre reducerea mortalitatii totale la grupul cu ICD, nu s-a atins semnificatia statistica. Pe de alta parte, mortalitatea datorita aritmiilor a fost semnificativ statistic redusa prin ICD.

In timp ce un singur studiu sprijina rolul protector al CRT-P in ceea ce priveste MCS,294date din doua meta-analize insumand rezultatele celor mari studii referitoare la CRT au raportat ca CRT-P fie nu are nici un efect asupra MCS,330 sau chiar cauzeaza o crestere moderata a acestor evenimente.291 Mai mult, o recenta analiza de registru predefinita prospectiv, demonstreaza un efect protector al CDT-D asupra MCS (registru MILOS).331

Exista o o oarecare suprapunere a indicatiilor pentru CRT-D si CRT-P; acest aspect creeaza o dificultate clinicianului in alegerea dispozitivului. Cele mai recente ghiduri despre MCS322 s-au bazat pe importanta sperantei de supravietiure a pacientului pentru a indruma spre alegerea unui ICD pentru protectia primara in MCS . Conceptul de speranta de supravietiure se refera la starea generala a pacientului depinzand in special de varsta biologica si de prezenta comorbiditatilor semnificative ce pot avea impact asupra prognosticului.

Aceste ghiduri precizeaza ca utilizarea unui ICD in preventia primara este indicata ( Clasa I) la pacientii cu insuficienta cardiaca si cu disfunctie VS severa indiferent de etiologie, care au o speranta de supravietuire rezonabila (>1 an).322

Astfel, se recomanda ca utilizarea celui mai adecvat dispozitiv pentru un pacient (fie CRT-D, fie CRT-P) sa se bazeze pe evaluarea atenta a urmatoarelor doua aspecte: (i) speranta de supravietuire a pacientului, care in cazul utilizarii unui ICD, trebuie sa depaseasca un an; (ii) consideratiile cu privire la cost si constrangerile sistemului sanitar ( modulul 1.3).

1.4.6. Stimulare biventriculara sau doar stimularea ventriculului stang?

Stimularea biventriculara este preferabila, dar stimularea VS poate fi o varianta acceptabila in cazuri selectionate. Stimularea in insuficienta cardiaca poate fi realizata in doua moduri: stimulare biventriculara sau doar stimulare de ventricul stang. Majoritatea studiilor despre CRT au utilizat stimularea biventriculara, de aceea acest mod de stimulare a fost cel mai intens utilizat si studiat in continuare. Desi indicatiile pentru stimuarea VS trebuie definitivate, sunt do din ce in ce mai puternice ca stimularea de VS are efecte abile cu stimualarea biventriculara la pacientii selectati cu insuficienta cardiaca ce prezinta bloc de ramura stanga si semne ecografice de intarziere a contractiei peretelui lateral al VS.284,332-336 Un studiu pilot randomizat (BELIEVE) a confirmat ca nu sunt diferente substantiale de raspuns privind cele doua moduri de stimulare.332 Experienta timpurie a CRT, utilizand stimularea VS,336 a fost caracterizata de limitarea tehnica a inexistentei dispozitivelor cu canale de stimulare separate. Datorita riscului dislocarii sondei de stimulare din VS fara suport de stimulare in ventricolului drept, stimularea VS este limitata la pacientii care nu sunt dependenti de stimulator sau care au avut o indicatie concomitenta de imtare a unui ICD. Disponibilitatea actuala a dispozitivelor cu canale separate, permite stimularea in VS asigurand totodata prin sonda de stimulare sau ICD un suport in ventriculul drept, eliminand preocuparile cu privire la siguranta, mai sus mentionate. La pacientii slectati care prezinta bloc de ramura stanga, indicatie conventionala de CRT, varsta inaintata si/sau comorbiditati impotrante fara o indicatie de stimulator lagata de bradiaritmie si la care se cauta o imbunatatire a calitatii vietii, se poate lua in considerare stimularea doar in VS.

1.4.7. Pacienti cu indicatie de stimulare permanenta pentru bradiaritmie, cu simptome de insuficienta cardiaca si functia ventriculului stang sever compromisa

Lipsesc studii care sa se adreseze specific acestor pacienti. Este important de diferentiat care parte a tabloului clinic este datorata bradiaritmiei si care disfunctiei de VS. Odata ce au fost confirmate reducerea severa a capacitatii functionale cat si disfunctia VS, este rezonabil sa se ia in considerare stimularea biventriculara pentru imbunatatirea simptomelor.

Dimpotriva, au fost demonstrate efecte daunatoare ale stimularii ventriculare dreptea supra simptomatologiei si a functiei VS, la pacientii cu insuficienta hepatica" class="text">insuficienta cardiaca de natura ischemica.337,338 Ratiunea recomandarii de stimulare biventriculara trebuie sa aiba ca scop evitarea stimularii cronice a ventricolului drept la pacientii cu insuficienta cardiaca, ce au deja disfunctie ventriculara stanga.

1.4.8.Pacienti cu dispozitiv conventional de stimulare imtat anterior si cu disfunctie severa a ventriculului stang

Stimularea cronica ventriculara dreapta induce desincronizarea VS cu efecte daunatoare asupra functiei VS. 337,338 Cu toate acestea, exista putine date referitoare la efectele inlocuirii stimularii ventriculare drepte cu una biventriculara.313 Astfel, exista un consens ca la pacientii cu stimularea cronica ventriculara dreapta care prezinta si o indicatie pentru terapie de resincronizare cardica (QRS stimulat cu morfologie de bloc de ramura stanga, clasa NYHA III, FEVS ≤35%, cu terapie optima pentru insuficienta cardiaca) sa fie indicata stimularea biventriculara. Trecerea la acest mod de stimulare ar trebui sa reduca simptomele insuficientei cardiace si ale disfunctiei VS.

1.4.9. Pacienti cu indicatie pentru stimulare biventriculara care trebuie sa urmeze interventii chirurgicale pe cord

In aceasta situatie, interventia chirurgicala pe cord poate fi o oportunitate pentru pozitionarea intraoperatorie a electrodului pe suprafata epicardica laterala a VS. Aceasta procedura poate inlatura posibilul esec al abordarii transvenoase. Este importanta stabilirea gradului in care afectiunea chirurgicala este responsabila de disfunctia VS.

1.5 Recomandari pentru programarea dispozitivelor

Programarea dispozitivelor trebuie sa tinda spre asigurarea unei stimulari biventriculare permanente sincronizata cu activitatea atriala (la pacientii in ritm sinusal), prin:

optimizarea intervalului AV (ghidaj ecocardiografic339 sau utilizand masuratori hemodinamice invazive283);

optimizararea intervalului interventricular (VV)340,341

setarea limitei superioare de frecventa de sntriculara in detectie atriala (upper traking limit), mai mare decat cea mai rapida frecventa sinusala;

setarea functiei de conversie automata de mod de stimulare (automatic mode switch)

setarea protectiei inpotriva tahicardiei mediata de stimulator (endless-loop tachycardia);

setarea functiei de adaptare a frecventei in cazul unei incompetente cronotropice;

setarea functiilor diagnostice pentru detectarea aritmiilor ventriculare sau atriale.

La pacientii cu fibrilatie atriala permanenta si conducere AV prezenta, ar trebui sa se efectueze ablatia312 jonctiunii AV datorita interferentei cu stimularea biventriculara. Aparatul se programeazain mod VVIR cu activarea functiilor dedicate detectiei aritmiilor ventriculare.

2. Recomandari

Urmatoarele recomandari de stimulare la pacientii cu insuficienta cardica au fost impartite conform caracteristicilor clinice si tehnice ale pacientului. Acestea au fost formulate pe baza dolor provenite din studii extinse si randomizate; cu toate acestea, s-au facut eforturi pentru identificarea domeniilor cu probleme (cum ar fi pacientii cu insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala pemanenta sau cu stimulator imtat anterior) pentru a asigura un cadru practic al indicatiilor de stimulare in insuficienta cardiaca. In aceasta maniera, urmatoarele recomandari iau in considerare riscurile aditionale la care pacientii pot fi expusi in timpul unei proceduri de inlociure a dispozitivului.

Stimularea pentru insuficienta cardiaca poate fi realizata fie prin stimulare biventriculara sau, in anumite cazuri, prin stimularea unica a ventriculului stang.332-334 Recomandarile care urmeaza considera stimularea pentru insuficienta cardiaca ca fiind stimularea biventriculara datorita faptului ca ea este sustinuta de cele mai multe do. Aceasta, nu exclude insa celelalte moduri de stimulare, cum ar fi stimularea VS, pentru a corecta desincronizarea ventriculara.

Intarzierea conducerii ventriculare continua sa fie definita prin prisma duratei complexului QRS (QRS≥120 ms). Se admite ca intarzierea conducerii ventriculare este posibil sa nu conduca la desincronizare mecanica. Desincronizarea se defineste ca un patern de necoordonare regionala a contractiei-relaxarii. Desi din punct de vedere teoretic este mai adecvata abordarea desincronizarii mecanice ventriculare decat intarzierea conducerii; nu exista studii randomizate, extinse, cu grup control care sa aprecieze valoare desincronizarii mecanice la pacientii cu insuficienta cardiaca ce urmeaza sa fie stimulati pentru aceasta afectiune. Se tine cont de fiecare situatie specifica in parte in ceea ce priveste selectarea dispozitivelor si programarea stimularii pentru insuficienta cardiaca. Recomandarile sunt divizate in submodule pentru a indrepta medicul spre tratamentul adecvat, bazandu-se pe caracteristicile specifice ale pacientului.

2.1. Recomandari pentru utilizarea terapiei de resincronizare cu stimulator biventricular (CRT-P) sau stimulator biventricular combinat cu defibrilator cardiac imtabil (CRT-D) la pacientii cu insuficienta cardiaca

Pacientii cu insuficienta cardiaca aflati in clasele functionale NYHA III-IV ce raman simptomatici in ciuda OPT, cu FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stang >55 mm [diferite prin diferite criterii in cadrul studiilor cu grup control privind CRT: diametrul tele-diastolic al VS >55 mm; diametrul tele-diastolic al VS >30 mm/m2, diametrul tele-diastolic al VS >30mm/m (inaltime)], ritm sinusal normal si complex QRS larg (≥120ms).

Clasa I: nivel de evidenta A CRT-P pentru reducerea mortalitatii si morbiditatii.288,289, 292,330

CRT-D este o optiune acceptabila la pacientii care au speranta de viata cu status functional bun peste 1 an de zile; Clasa I: nivel de evidenta B.288

2.2. Recomandari pentru utilizarea stimularii biventriculare la pacienti cu insuficienta cardiaca avand indicatie concomitenta de stimulare permanenta

Pacienti cu insuficienta cardiaca aflati in clasa functionala NYHA III-IV, simptomatici cu FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stang si o indicatie concomitenta de stimulare permanenta (prima imtare de stimulator sau inlociurea stimulatorului conventional). Clasa IIa: nivel de evidenta C.289

2. Recomandari pentru utilizarea unui defibrilator imtabil combinat cu stimulator biventricular (CRT-D) la pacienti cu insuficienta hepatica" class="text">insuficienta cardiaca cu indicatie pentru ICD

Pacienti cu insuficienta cardiaca si cu indicatie de Clasa I pentru ICD (primul imt sau inlociurea dispozitivului) care prezinta simptome de clasa NYHA III-IV in ciuda OPT, cu FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stang, complex QRS larg (≥120ms). Clasa I: nivel de evidenta B.286

2.4. Recomandari pentru stimulare biventriculara la pacientii cu insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala permanenta

Pacienti cu insuficienta cardiaca aflati in clasele functionale NYHA III-IV, simptomatici in ciuda OPT, FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stang, fibrilatie atriala permanenta si indicatii pentru ablatia jonctiunii AV. Clasa IIa: nivel de evidenta C.