Cancerul colonic

Reprezinta 14% cancerele digestive si a doua cauza de deces prin tumori la femei si a 3-a la barbati ; totalizeaza 11% din decesele prin cancer.

Incidenta 12/100..000

Incidenta crescuta 50/100.000 in tarile f.dezvoltate , cu urbanism crescut ;

Aparitia - >90% din cazuri sunt la pers >50 ani , cu maxim de frecventa la 60-70 ani.

-         frecv. creste exponential de la 45 ani.

-         Repartitia pe sexe e egala (peste 70 ani , mai frecvent la femei).

-         In ultimii ani , a crescut frecv. de colon si a scazut frecv.celui de rect.

Topografia 60% colon distal : 20% rect , 25% sigmoid , 10% jonct.rectosigmoidiana , 5% colon descendent.

-         15 % transvers , 25% cec si ascendent.

Modalitati de aparitie

-         sporadice fara antecedente

-         la pac > 50 ani , apar la niv.unui polip adenomatos.

-         canc.ereditare non polip 16-l7% ; 1% polipoase.

Factori etiopatiogenici

Mediu :

- dieta

-incidenta creste cu cantitatea de proteine , carne rosie , continut lipidic.

- aport scazut de fibre alimentare.

- rel.dp. cu niv.colesterolului , mortalitate prin boli cardiovasculare

- obezitate , sedentarism.

- grasimile reprez 40-45% din alimentatia in tarile dezvoltate.Ele cresc sinteza hepatica de colesterol , AG , acizi biliari ; ajunse in colon sunt convertite de bacterii sub actiunea 17a-OH-aza in acizi biliari secundari .

Se mai pot genera 434c29e substante toxice (carcinogene , co carcinogene) = aminele heterociclice din carnea fripta.

Bacteriile anaerobe (Clostridium anaerobus) modifica nc.acizilor aromatici => fenilfenantren , cu rol cancerigen.

Grasimile cresc activitatea de proliferare a epiteliului muc.colonice , creste activitatea PKC , determina modificari ale mb.celulare , activeaza ornitin carboxilaza => creste proliferarea celulara.

Compozitia fibrei alimentare hidrati de carbon , celuloza , hemiceluloza , pectina , lignina (non hidrat).

- toate rezista la actiunea digestiva a enzimelor intestinale.

Fibrele cresc bolul fecal si dilueaza carcinogenele.Cresc motilitatea si scad timpul de contact al toxinelor cu mucoasa.Reduc concentratia enzimelor bacteriene care transforma AB , conjuga substantele toxice, faciliteaza form.AG cu lant scurt => scaderea pH (pH-ul crescut favorizeaza generarea de substante carcinogene).

Ca formeaza saruri cu AB , scazandu-le concentratia in lumen.

-         reduce proliferarea celulelor mucoase.

-         inhiba enz.bacteriene

Vitaminele C,E,A pot inactiva toxicele.

Folosirea AINS scade nr.de boli la cei cu polipoza familiala.

Factori genetici modificari in :

-actiunea protooncogenelor

-pierderea activitatii supresoare tumorale

-modificarea genelor de stabilitate (modif in str.AND)

Protooncogenele sunt gene umane ce contin secvente AND , omoloage cu retrovirusurile :

-pe cr.12

-rol in reglarea normala a cresterii celulare.

-mutatia unei alele => aparitia oncogenei , iar expresia acesteia =cancer.In cancerul colo-rectal . protooncogenele descoperite sunt K-RAS , N-RAS , H-RAS.

Genele de supresie tumorala

1.gena APC (adenomatosis polip colon) pe bratul lung al cr.5 , prezenta mutatiilor ; prezenta ei e diagnosticata in familiile cu polipoza colonica.Anomaliile se manifesta prin scaderea adezivitatii celulare.

2.gena DCC (deleted colonic cancer) pe cr.18 ; prezenta deletiilor in 70% din carcinoamele colorectale.

3.gena P53 (cr.17) la 75% canc.colo rectale.Actiunea ei este de oprire a trecerii din faza G1 S. Modificarile ei apar tardiv , sunt legate de capacitatea de metastazare.

Modificari ale genelor antimutatoare reparatoare de AND.Gena h-MSH1, h-MSH2 (genereaza 60% cancere ereditate non-polipoase ; alta gena HML H1.

Cancerele

Polipoase sporadice

-         ereditare (polipoza adenomatoasa colonica familiala ; sdr.Gartner , sdr.Turcot 1 forma atenuata).

-         sdr.hamartomo-polipoid Peutz-Jeghers

-         juvenil

-         colonic

Non-Polipoase sporadice

- ereditare Lynch 1 , Lynch 2.

Cancerele polipoide ereditare toate pleaca de la un polip , care se transforma in adenocarcinom , apoi cancer.

Polipul = formatiune protruziva , care poate fi :

1.hiperplastic (inflamator)

polip hiperplastic celule epiteliale alungite continand mucus

2.adenomatos

3.hamartom lez.tumorala cu celule diferite de tesutul in care are loc procesul.

4.carcinom.

Polipii cu baza larga sunt pediculati , iar cei cu colet sesili.Ca forma , polipii pot fi tubulari , vilosi , tubulovilosi.

Sdr.polipoase ereditare se transmit autozomal dominant ; se asociaza modificari ale genei APS (cr.5) manifeste atat in cel.somatice cat si germinative.

Localizarea polipilor e pe colonul stg ; riscul de malignizare e de 100% ; nu pot fi decelati mai devreme de varsta pubertatii ; tratamentul este chirurgical hemicolectomie stg.

Polip juvenil. A.glande dilatate cu mucus si infiltrat inflamator.B.glande dilatate f mult.

Sdr.Gartner = adenomatoza colonica asociata cu manifstari extracolonice : chiste epidermoide, fibroame cutanate , anomalii dentare , adenoame gastrice , hipertrofie retiniana (exista mutatii aproape de gena APC)

Sdr.Turcot 1 = prezenta de adenoame in asociere cumeduloblastom.

Sdr.Peutz Jeghers = transmitere autozomal dominanta (hamartom) => benzi de tes.muscular neted asociat epiteliului glandular (mutatii ale genelor de pe cr.11).Se mai asociaza si hiperpigmentare cutanata (a buzelor) , cancere intestinale ,din sfera ORL , bronsice, cale , si de colecist.

Forme particulare polipoza juvenila (localizare gastrica /colonica).

-         glandele au aspect chistic ; riscul de malignizare e de 30-50%.

Polip in sdr.PJ. Hiperpigmentare periorala in sdr.PJ

In cancerele ereditare non-polipoase are loc aparitia de adenoame discrete.

Tipul Lynch 1 doar cancer colonic

Tipul Lynch 2 asociaza cancere extracolonice ovar , endometru , san , cap pancreas.

Se transmite autozomal dominant , au grad crescut de malignizare , prognostic prost.Frecventa e crescuta in colonul drept ; Apar la varsta < 50 ani ; pot fi depistati precoce cand se urmaresc familiile cu risc de cancer colonic.

Criterii AMSTERDAM (pentru urmarirea familiilor cu cancer colonic ereditar)

1.cel putin o pers sa fie ruda de gradul I.

2.sa fie afectate cel putin 2 generatii succesive.

3.cel putin 1 pers sa fie dign < 50 ani.

4.cel putini 3 membri cosangvini afectati.

Se vb de fenotip de tip RER au forme vegetante mutiple

- anemia e mai frecventa

- pot fi depistate genetic.

Cancerul de tip LOH (loss of heterozig.):

1.apar pe polipi preexistenti

2.mai mult pe colonul stang.

3.asociaza mai des mutatii in gena APC , P53 , DPC , DCC.

Majoritatea tumorilor au evolutie cirumferentiala , cu tendinta la stenoza.

Anatomopatologic : 90% sunt adenocarcinoame ; carcinom epidermoid e frecvent in cancerul anal.

Macroscopic : tum.vegetante , polipoide , in 10-20% cazuri , cu prognostic mai bun.

-tum.ulcerate , mai frecv. pe colonul stg.

-forme infiltrative.

Adenocarcinoamele :

1.tubulare (tip histologic majoritar)

2.aspecte mucinoase sau coloide la 15% din cancerele ereditare non polipoide si in rectocolita.

Are tendinta de invazie peritoneala; apar celule in forma de inel cu pecete.

3.cancer vilos (prin proliferarea cel.papilifere).

Cancerul in situ nu depaseste mucoasa

-         permite rezectia endoscopica

-        

tulpina corpului invadeaza spre profunzime => limfangita.

-         Timp de dezvoltare 4 ani.

Transformare maligna a polipilor adenomatosi.

A.carcinom in situ proliferare celulara in lumenul glandular B.Carcinom care invadeaza submucoasa , avanseaza spre musculara. C.cel canceroase care au invadat submucoasa .

Gradul de diferentiere cancerele bine diferentiate cu mitoze frecvente si morfologie pluristadiala au progn mai bun.Cele nediferentiate progn.prost , nu se mai obs.structuri glandulare.

Diseminarea tumorii se face prin invazie locala , longitudinala sau transversala.Apoi urmeaza diseminarea peritoneala si invazia org.vecine uter ,vagin , prostata , vez.urinara , in canc.de rect.Apoi are loc diseminarea limfatica.Mai tarziu , prin limfaticele perirectale => metastazare in ggl de gr I prin ggl.pericolonici si arcadele vasculare.Cei de gr.II la bifurcatia ramurilor aortice mari.

Tipul de diseminare hematogen frecv.embolizare pe cale venoasa ; arterial (<1%).

Metastaze hepatice mai dese ,pe calea sist. Port.

Pot exista si alte determinari osoase , SNC , metastaze pulmonare.

Clasificarea Dukes- Asler-Kolles

Tip A mucoasa si submucoasa (supravietuirea la 5 ani>90%)

B1 tum la musc proprie , nu depaseste . La 5 ani . suprav de 85%.

B2 tum.invadeaza tot peretele , fara interesarea ggl.

B3 tum ca in B2 , invadeaza organele vecine.

C1,2,3 afectare ggl si asociere cu B1,2,3.Au progn de 60% la 5 ani.

D metastaze la distanta . Progn de 5% la 5 ani.

Clasificarea TNM

Echiv A = stadiul 0

=stadiul 1 tum.care invadeaza submucoasa T1N0M0 (=B1) sau tum invadeaza musc proprie T2N0M0 (=B1)

=stadiul 2 tum.invadeaza seroasa T3N0Mo (=B2)

-         invadarea tes.pericolonic , rectal T4NoMo (=B3)

=stadiul 3 orice invazie intramurala +ggl ; 3 ggl.regionali + orice T1,2 +N1-3, M0 (=C1).

Ø      4 ggl.reg +T1-3 + Mo + N1-3 (=C2)

Ø      M3 metastaze in toti ggl regionali +N1-3 +Mo (=C3)

Tabloul clinic variaza cu localizarea :

-         tulburari de tranzit cu debut recent si evol.progresiva

-         falsa diaree in cancere rectale

-         tenesme , dureri abdominale.

-         Invazia peritoneala dureri continue , iradiaza posterior.

-         Tumorile de cec mimeaza o apendicita acuta.

Cand durerile sunt date de obstacol => obstructie cu crampe , balonari , se pot asocia HDI , sangerari acute , forme oculte de sangerari.

Exista sange partial digerat in scaun hematochezie

-         rectoragii sange rosu +fecale

-         sg.hemoroidale coafeaza scaunul.

Aspect de melena HDS.

Semne de ocluzie lenta balonari , iar tumorile pot fi palpabile.

Sdr.paraneoplazice :

1.Cushing

2.Raynaud

3.trombolflebita migratorie

4.dermatomiozita

5.achantosis nigricans.

Scadere ponderala => casexie .In obstructiile cronice se observa febra , inf.supraadaugate.

Complicatii :

1.ocluzie perforatie , fistule , ascita neoplazica

2.tumori prin metastaze hepatice

3.tuseul rectal evidentiaza o parte din cancerele rectale.

Investigatii

1.colonoscopie (f.sensibila) nu poate preciza invazia transmurala (echo endoscopie).

2.rectosigmoidoscopie (60 cm)

3. tranzit baritat (in caz de esec prin viz.colonoscopica , lipsa de complianta a pac.)

Imaginea tipica pe Rx:

-         lacuna cu forme vegetante sau nisa in lacuna (in ulcerele veg)

-         traseu amprentat stenoza aspect de cotor de mar.

-         pe colonul transvers aspect de pantalon bufant.

-         La niv.cecului virola (o lacuna izolata) ; fecaloamele pot da false imagini.

Probe biologice

1.Ag carcinoembrionar (in sg sau spalatura colonica ; creste in formele severe ; nu e obligatorie prezenta acestor cresteri ; sunt multe reacti fals pozitive si fals negative).Se mai controleaza la 6 luni dupa operatie daca e crescut sau nemodifcat exista cancere sincrone, metacrone.

Elemente de prognostic :

1.se coreleaza bine cu clasificarea Dukes

2.daca sunt prinsi ggl.limf prognostic prost.

3.varsta > , metastaze progn.prost

4.prez.cel in inel cu pecete , mutatii ale oncogeneo P53 , grad redus de diferentiere.

5.starea pacientului.

Teste de screening

1.test hemocult test calitativ de culoare ; bazat pe actiunea peroxidazei. Se fac 2 prelevari din mostre succesive . in alimentatia pac e bine sa nu existe alim cu peroxidaza.

Rezultate fals pozitive sunt in 50% cazuri , datorita diverselor sangerari

2.screening endoscopic

3.screening genetic (mai recent).

Se urmaresc pers cu varsta > 50 ani.Se fac annual examene pt.hemoragii oculte , o sigmoidoscopie la 5 ani , sau irigografie , colonoscopie la 10 ani.

Populatia cu risc crescut :

1.polipoza familiala , sdr.Gartner

2.gena APC (se face sigmoidoscopie anuala)

3.in fam.cu cancere non polipoase (mutatii in genele de stabilitate urmarire anuala dupa 40 de ani.)

4.se cauta si cancere extracolonice.

5.la rudele de gr I screeningul incepe cu o decada mai devreme.

6.pacientii cu istoric de adencarcinom (> 1cm) sau cei polipectomizati , cei cu mai multi polipi prezenti.

Daca e un polip < 1 cm , intervalul poate fi de 5 ani.E obligatorie o colonoscopie in primul an.Apoi la 3 ani al 2-lea examen si apoi din 5 in 5 ani.

La cei cu pancolita RUE la 8 ani , iar la 15 ani pt cei cu afectare de colon stg facandu-se biopsii dion 10 in 10 cm , la intervale de 2 ani.

Rezectie se lasa o zona de siguranta.

-         se impune evidarea ggl.metastazati.

-         se face rezectia de colon integrala sau partiala

-         in canc de rect localizare diferita.

Se intervine chir si in metastazele hepatice daca sunt unice, < 5cm.

Tramament oncologic inainte , dupa interventie.

In stadiul 3 = tratam cu 5 fluorouracil , LEUCOVORIN , RINOTECAN

In canc.rectal 5 FLUOROURACIL + iradiere

-         KAPACITAMINA (oral)-prodrog 21 de zile , tratam de prima indicatie la pac care nu pot folosi altceva.

-         CISPLATINA

-        

MITOMICINA

Pseudopolipoza edem inflamator. Polipoza familiala multipla

Polipoza familiala variatii de forma si dimensiuni ale polipilor alaturi de modif colonului.