Apendicele si apendicita (durerea si tratamentu apendicitei)

APENDICELE

Este un organ tubular,rudimentar atasat cecului,cu lungime de cca 8 cm.El se deschide pe fata infero-mediala in cec,lumenul apendicelui comunicand cu cavitatea cecala prin intermediul unui orificiu de cca 0.5 cm diametru numit orificiu-ileocecal;este la cca 3 cm de valvula ileo-cecala.

Asezat la confluenta celor 3 tenii cacale,musculatura sa longitudinala este continuarea teniei omentale,pozitie ce il face de reparat pornind de la cec.

Apendicele este invelit si el de peritoneu si se leaga de cec si ileon printr-o plica peritoneala denumita mezou apendicular.

Mezoapendicele este continuarea foitei stangi a mezenterului,contine in marginea sa libera artera si vena apendiculara limfaticele si nervii apendicelui.

Pozitia apendicelui in abdomen depinde:

-pozitia cecului

-propria sa pozitie in raport cu cecul asigurata si de

mezoapendice

-subcecal (pozitie infantila)

-retrocecal,retro-ileal

-prececal

-latero-cecal

Cel mai frecvent este retro-cecal (68 %)

Pe peretele abdominal anterior

       Baza apendicelui se proiecteaza aproximativ la mijlocul liniei ce uneste spina iliaca antero posterioara(SIAP) dreapta cu ombilicul punctul Mc.Barney;

12

       Din localizarea pelvina,extremitatea apendicelui se afla aproximativ la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi ale liniei ce uneste cele doua spine antero-superioare punctul lui Lanz.

Ansamblul cec si apendicele se pot aseza mai sus sau mai jos in cavitatea abdomino-pelvina simuland afectiuni hepato-biliare,intr-o apendicita subhepatica sau afectiuni anexiale (salpingite) la femei,in apendicele pelvine sau,in fine,obligand la un intreg inventar de diagnostice diferentiale.

In pozitie normala:

       Baza are raporturile cecu 737c22h lui

       Restul apendicului are:-superior si medial ultimele ansa ileale;

-inferior viscerele pelvine si mai ales ovarul (la femeie);

-lateral-cecul;

-anterior-ansele ileale si peretele abdominal anterolateral;

-posterior-vasele iliace externe

-ureterul drept

-nervii genito-femural

si ileo-inghinal

-peretele intern al fosei iliace

drepte

VASELE APENDICELUI

1)Artera apendiculara-provine din ramura ceco-apendiculara,a arterei ileo-cecale,ramura inferioara din artera mezenterica suparioara (se afla in mezoapendice).O ramura recurenta ileala a acesteia iriga ileonul terminal.

2)Vena apendiculara-are traiect paralel cu cel al arterei omonime.Prin circulatie laminate in curentul venos al venei porte,se pare ca sangele de origine ceco-apendicular merge predominant in lobul drept al ficatului,ceea ce ar explica partial unele abcese hepatice de origine apendiculara.

3)Limfaticele-apendicelui aduna limfa retelelor:mucoasa sau submucoasa si o dreneaza in limfonodulii mezoului apendicular,apoi de-a lungul venei mezenterice superioare in limfonodulii mezenterici superiori,duodeno-pancreatici si in fine in trunchiul intestinal drept limfatic.

NERVII APENDICELUI

Nervii senzitivi tin de radacinile posterioare ale nervilor spinali (T 10-T 11-T 12 si L 1)

Nervii efectori parasimpatici (din nervii vagi)si simpatici din segmentele spinale T 10-T11-T12 prin nervii splenici ajung la apendice pe calea plexului periarterial mezenteric superior si ramurile acestuia venite din plexul celiac.

Functional apendicele nu are rol in digestie,dar poate fi considerat un organ limfoid (amigdala intestinului)datorita numerosilor foliculi limfatici aflati in submucoasa.

APENDICITA ACUTA

1)DEFINITIE-Sindromul abdominal acut determinat de inflamatia septica sau aseptica a apendicului.

Plecand de la congestie si edem,procesul acut apendicular poate ajunge la gangrene cu perforatie si peritonita localizata sau difuza.

2)SIMPTOMATOLOGIE- Tabloul clinic este foarte variabil,incat clasic se spune ca apendicita acuta nu are o simptomatologie proprie.De asemenea nu exista paralelism intre intensitatea semnelor clinice si gravitatea leziunii apendiculare.Debutul apendicitei acute este caracterizat prin doua categorii de semene clinice : -Semne subiective constatate prin

anamneza

-Semne obiective pe care le gasim la

examenul fizic al bolnavului.

A. SEMNELE SUBIECTIVE

a)DUREREA

Apendicita acuta se instaleaza de obicei brutal,in plina sanatate aprenta,cu durere la nivelul fosei iliace drepte,care iradiaza in epigestru si regiunea ombilicala.Nu rareori durerea poate fi resimtita lombar sau in pelvis (in functie de pozitia anatomica a apendicelui)de unde si dificultati de diagnostic,frecvente in apendicita acuta.

Durerea este variabila ca intensitate,iar caracterul ei este polimorf:uneori o durere brusca violenta,ce obliga bolnavul la pozitii antalgice;alteori difuza,interminenta care apoi,dupa 6-l2 ore,se localizeaza in fosa iliaca dreapta si este accentuata de tuse sau schimbari de pozitie.

b)GREATA SI VARSATURILE

Insotesc de obicei sindromul dureros si sunt frecvent intalnite in primele ore de la debut.Varsatura este la inceput alimentara,apoi bilioasa.

c)TULBURARILE DE TRANZIT INTESTINAL

Sunt caracterizate obisnuit prin constipatie,urmate adesea de un sindrom diareic (apendicita gangrenoasa) cand confuzia cu enterocolita acuta este posibila.In aceste situatii se administreaza ,in mod cu totul contraindicat,un purgativ care precipita evolutia puseului acut apendicular.

d)FEBRA

Este constanta 38-39 grade C,uneori apare si frisonul care in evolutia simptomatologica semnifica agravarea si difuzarea procesului inflamator.

B.SEMNELE OBIECTIVE

a)INSPECTIA-inregistreaza pozitia antalgica de flexie a coapsei drepte pe bazin (prin care se relexeaza psoasul).

b)PALPAREA-durerea provocata prin palparea fosei iliace drepte are o mare valoare diagnostica.Ea este localizata pe o suprafata care de obicei corespunde triunghiului lui IACOBOVICI (proiectia parietala a regiunii ceco-apendiculare) delimitate astfel :linia bispinoasa,linia spino-ombilicala dreapta si marginea laterala a muschiului drept abdominal de partea dreapta.In cadrul acestei suprafete s-au descris puncte dureroase apendiculare.Durerea provocata poate fi cautata si prin alte manevre.

*Manevra JOWORSKI-LAPINSKI

-semnul psoasului-cand regiunea ceco-apendiculara este comprimata intre doua uri dure:mana care palpeaza si muschiul iliopsoas contractat prin ridicarea membrului pelvin al bolnavului.

*Semnul ROWSING

-palparea retrogradata a cadrului colic (incepand din fosa iliaca stanga) provoaca durere prin distensia regiunii ceco-apendiculare.

PUNCTE DUREROASE IN INFLAMATIA APENDICELUI

B -punctul MAC BURNEY pe linia spino-ombilicala la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi;

M -punctul MORRIS pe linia spino-ombilicala la unirea 1/3 stangi cu 2/3 drepte;

L -punctul LANZ,pe linia bispinoasa la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi;

S - punctul SONNENBURG,la unirea liniei bispinoase cu marginea laterala a muschiului drept abdominal pe partea dreapta.

Uneori durerea provocata prin unele manevre da indicatii asupra localizarii sau a stadiului evolutiv al procesului inflamator apendicular.

*Semnul obturatorului -durere la rotatia interna a coapsei-in apendicita pelvina situat in vecinatatea manunchilui vasculo-nervos obturator.

*Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei iliace in apendicita retrocecala.

*Semnul lui BLUMBERG

-Apasarea lenta a peretelui fosei iliace ,urmata de decomprimarea brusca face sa apara o durere vie,cu iradieri in epigastru.Este un semn net de iritatie peritoneala.

*Semnul lui KUSNIRENKO

-Accentuarea durerii din fosa iliaca dreapta prin tuse (creste presiunea intraabdominala).

*Semnul lui MANDEL

a)Percutia-fosei iliace drepte produce o durere vie insotita

de contractura musculara si chiar flectarea coapsei pe bazin la bolnavii mai sensibili ,mai labili neuro-vegetativ (semnul clopotelului).

In apendicita acuta necomlicata,abdomenul,in afara fosei iliace drepte,este nedureros,suplu,elastic.

b)Contractura musculara-este cel mai frecvent semn,cu conditia sa fie corect cautat.Nu este un semn specific apendicitei acute ,ci este un semn de iritatie peritoneala ,de aceea prezenta acestuia impune interventia chirurgicala de urgenta,chiar in afara unui diagnostic precis stabilit.Nu are o intensitate maxima la inceput (ca la ulcerul perforat)ci creste progresiv odata cu extinderea procesului inflamator de la o usoara rezistenta parietala pana la contructura neta (abdomen de lemn).Poate fi redusa sau poate lipsi la batrani,in formele toxice sau cand se administreaza inoportun opiacee pentru sedarea durerii.

c)Hiperestezia cutanata reprezinta alaturi de durere si contractura musculara trepiedul clasic al lui DIEULAFOY.Aceasta triada arata ca infectia apendiculara a ajuns la nivelul seroasei apendiculare ,daca nu mai mult (peritonita).La bolnavii slabi ,uneori apendicele este palpabil,ca un cordon dur,extrem de dureros,care ruleaza sub degete.

d)Tuseul rectal-face parte din examenele obligatorii.In apendicita pelvina,la tuseul rectal se provoaca o durere vie in dreapta fundului de sac Douglas.

C.ALTE INVESTIGATII

       Leucocitoza:de obicei crescuta (7000-l5.000)cu importanta neutrofilie 70-85 %,

fara a exista un paralelism spontan cu evolutia procesului inflamator apendicular.Urmarirea dinamica a leucocitozei poate spune mai multe despre evolutia procesului inflamator apendicular decat valoarea unei singure determinari.

       VSH-ul este nesemnificativ;

       Pulsul este de regula crescut si in concordanta cu febra;

       Tulburarile urinare nu sunt prezente decat in localizarile juxtacale ale apendicelui.In aceste cazuri sunt citate :disurii,polakiurii si chiar hematurii microscopice.

D.STUDIUL RADIOLOGIC

-al tubului digestiv in apendicita acuta nu este indicat.

SIMPTOMATOLOGIA FORMELOR ANATOMO-PATOLOGICE

APENDICITA ACUTA CATARALA

Simptome subiective:durere spontana in fosa iliaca dreapta,greturi de intensitate medie.

Semne generale:ale inflamatiei lipsesc sau sunt discrete.

Semnele obiective :palparea fosei iliace drepte in punctele apendiculare provoaca o durere vie-semn constant.

Leucocitoza este moderat crescuta.

APENDICITA ACUTA FLEGMONOASA

Simptome subiective:-sunt pronuntate

-avem durere in fosa iliaca dreapta,vie,constanta,iradiaza in epigastru si periombilical.

Semne generale:de inflamatie sunt evidente.

Palparea evidentiaza aparare musculara in fosa iliaca dreapta.

Caracterul viu al durerii provocate in punctele apendiculare reprezinta in practica cel mai important semn de diagnostic.

Leucocitoza :este crescuta cu valori peste 10.000 /mm 3

APENDICITA ACUTA GANGRENOASA

Debutul:este brutal,cu dureri in fosa iliaca dreapta,iradiate in tot abdomenul;frison la debut (semn aproape constant),varsaturi inconstante,diaree apoasa fetida (semn aproape constant)

Semne generale:starea generale se altereaza de la inceput si are o evolutie progresiva;temperatura poate fi normala sau usor crescuta;in schimb pulsul este accelerat.

Examenul obiectiv:la inspectia abdomenului se evidentiaza meteorism moderat,pe un abdomen mobil cu respiratia;palparea fosei iliace drepte provoaca o durere vie,fara contractura.Aria dureroasa este mai intinsa decat formele catarala si flegmonoasa.

Valorile leucocitozei depasesc -l2.000/mm 3

SIMPTOMATOLOGIA FORMELOR TOPOGRAFICE

Simptomatologia apendicitei acute se modifica in raport cu topografia apendicelui;fiecarei localizari topografice corespunzandu-i un tablou clinic in anumite particularitati semiologice.

APENDICITA ACUTA RETROCECALA

Este o forma frecventa si foarte inselatoare ca simptomatologie si evolutie.Vacietatea uterului poate simula o colica retrouterala.Manevra MANDEL de palpare este foarte utila pentru diagnostic.

Apendicita retrocecala debuteaza cu dureri in fosa iliaca dreapta ;durerile iradiaza in lomba dreapta,in lungul crestei iliace si a muschiului psoas iliac.

Examenul obiectiv :fosa iliaca dreapta este de cele mai multe ori nedureroasa.Palparea in decubit lateral stang evidentiaza o sensibilitate si chiar o impastrare de-a lungul crestei iliace drepte spre lomba. Se pot adauga semene urinare sau genitale;disurie,polakiurie,hematurie,tenesme.

APENDICITA ACUTA PELVINA

-l0% este intalnita mai frecvent la femei si tinere.Se manifesta cu semene de imprumut:

-semne urinare :polakiurie cu retentie urinara

-semne rectale :tenesme

-semne genitale :ca intr-o anexita sau salpingita (metroragii)

Durerile sunt cu iradiere inferioara spre organele genitale si coapsa si sunt uneori obiectivate prin manevra obturatorului.

Tuseul rectal la barbat poate percepe apendicele,o impastrare a Douflas-ului sau o sensibilitate dureroasa pe partea dreapta.Aceste constatari trebuie sa retina atentia pentru diagnosticul de apendicita pelvina.La femei absenta leucoreei si unilateralitatea (dreapta)semnelor palpatorii pledeaza pentru diagnosticul de apendicita acuta pelvina.

APENDICITA ACUTA SUBHEPATICA

-imita tabloul clinic al colecistitei acute.Este mai frecventa la copii din cauza pozitiei subhepatice mai des intalnita a cecului si apendicelui.Debuteaza cu dureri in hipocondrul drept,care nu iradiaza,durerea nu are caracter colicativ,este continua,permanenta,

de intensitate constanta,debutul este fara varsaturi,iar cand exista nu sunt bilioase.Palparea inregistreaza o durere maxima in hipocondrul drept si o distensie a colonului in vecinatatea punctului dureros.Palparea in fosa iliaca dreapta nu percepe

cecul.

Aparitia peritonitei plastice face diagnosticul si mai greu,sprijinit doar de varsta si lipsa antecedentelor hepatice.

APENDICITA ACUTA IN SACUL HERNIAR

Se confunda cel mai des cu strangularea herniara.Cecul si apendicele se pot gasi in sacul unei hernii,uneori.

Frecventa creste odata cu varsta.De aceea ea se intalneste mai ales la batrani.

Infatisarea clinica poate fi diferita:

a)Inflamatia apendicelui poate produce supuratie in sac,care se extinde la cavitatea peritoneului.In acest caz,tabloul clinic este dominat de inflamatia peritoneului.

b)Inflamatia apendicelui se extinde la sacul herniei,apare edemul gatului sacului.ceea ce duce la incarcerarea continutului.In acest caz tabloul clinic este de strangulare a intestinului.

c)In sfrasit abcedarea apendicelui produce inflamatia sacului.

APENDICITA ACUTA IN STANGA

-este mai rara in cazuri de SITUS INVERSUS cand diagnosticul este dificil.Se poate confunda cu sigmoidita si perisigmoidita.Inflamatia apendicelui in stanga are acelasi tablou clinic ca si in dreapta.

SIMPTOMATOLOGIA FORMELOR ETIOLOGICE

APENDICITA ACUTA LA SUGARI :este exceptionala,iar tabloul clinic este foarte grav,atat datorita sindromului toxic sub care se manifesta,cat si datorita greutatii de a fi diagnosticata.

Convulsiile sunt frecvente.Ele se instaleaza ca urmare a febrei foarte mari si a starii toxemice.

Sugarul este agitat,refuza biberonul,nu doarme,tipa din cauza durerilor.Fenomenele generale predomina aupra celor locale.Intalnim meteorism abdominal,diaree,alterarea starii generale,de tip infectios.Evolutia este rapida ducand la exitus in cateva ore.

APENDICITA ACUTA LA COPII

Pana la doi ani este o raritate,peste aceasta varsta devine frecventa.Constituie cea mai frecventa cauza de abdomen acut.Este grava prin tendinta la forme distructive si prin posibilitatile de blocare,reduse la aceasta varsta,a procesului inflamator.

Aforismul clasic :durere abdominala,varsatura si febra reumatismala)" class="text">febra de fum)" class="text">febra la copil arata,pana la proba contrarie o apendicita acutaare valoare diagnostica.

Apendicita acuta la copil apare concomitent sau consecutiv altor afectiuni:gripa,angina,gastroenterite,fapt care reprezinta de asemenea un coeficient de dificultate in stabilirea diagnosticului.Exista totusi,semene care pot sa orienteze diagnosticul de apendicita acuta la copil.

       Debuteaza cu dureri in fosa iliaca dreapta,durerea se accentueaza la tuse si la mers;

       Durerea provocata in fosa iliaca dreapta este constanta la examinari repetate.

Apendicita acuta la copil este greu de diferentiat cu limfadenita acuta mezenterica,avand un tablou clinic aproape identic,dar si in acest caz interventia chirurgicala se impune,cu atat mai mult cu cat evolutia limfadenitei mezenterice este ameliorata de apendicectomie.

APENDICITA ACUTA LA BATRANI

Este relativ rara.Datorita reactivitatii reduse a batranilor tabloul clinic este mai sters.Debuteaza cu dureri in fosa iliaca dreapta (nu atat de vii ca la tineri incat sa alarmeze bolnavul).Semnele insotitoare de debut:greturi,varsaturi,constipatie lipsesc.

Semnele de infectie:febra si hiperleucocitoza pot lipsi.De aceea diagnosticul se stabileste tarziu in faza complicatiilor cum ar fi plastromul apendicular.Acesta se confunda de obicei cu o tumora de cecoascendent.Cedeaza insa la terapia cu antibiotice,punga cu gheata , repaus.

APENDICITA ACUTA LA GRAVIDE

Poate apare in orice perioada a sarcinii.In primele 2-3 luni de sarcina,tabloul clinic al apendicitei acute este cel clasic.

Incepand din luna a patra,diagnosticul de apendicita acuta este mai greu de stabilit,deoarece uterul gravid modifica semnele locale si se poate confunda cu sindromul toxemic de disgravidie.

Examenul clinic atent cat si urmarirea dinamica a temperaturii si leucocitozei pot diferentia suferinta apendiculara de manifesterile dureroase ca si cele dispeptice specifice sarcinii.

Diagnosticul la gravide se stabileste pe durerea provocata in fosa iliaca dreapta,care trebuie cautata asezand bolnava in decubit lateral stang.

O manevra ajutatoare pentru provocarea durerii in fosa iliaca dreapta,consta in impingerea uterului in flancul stang spre flancul drept.Atitudinea terapeutica este chirurgicala,avand grija ca pacienta sa fie ferita de substante ce stimuleaza motilitatea uterina,manevrele chirurgicale sa fie cat mai blande si cu supraveghere de catre un obstetrician.

MANIFESTERI ALE FORMELOR SIMPTOMATICE

APENDICITA CU PERITONITA PURULENTA PRIMITIVA

-corespunde perforetiei apendiculare si se caracterizeaza prin debut brusc cu durere in fosa iliaca dreapta si ascensiune febrila,dupa care se instaleaza tabloul clinic al peritonitei.

APENDICITA CU PERITONITA SEPTICA DIFUZA

-reprezinta o complicatie a gangrenei apendiculare,in care se remarca o disociatie intre semnele generale grave de tip toxico-septic si reactia locala moderata.

APENDICITA TOXICA-determinata de germeni foarte virulenti,cu o simptomatologie saraca,cu semene de soc toxico-septic si evolutie extrem de rapida spre exitus.

3. COMPLICATII

De mai multe ori evolutia apendicitei acute este ascendenta ducand la instalarea unor complicatii.

a)PLASTROMUL APENDICULAR-reprezinta o forma de peritonita plastica localizata ca o reactie a organismului de limitare a preocesului inflamator.

Examenul clinic:

-Simptome obiective

Tabloul clinic reprezinta in mod schematic evolutia unui proces infectios apendicular in doua etape:

Prima etapa:-este tabloul clinic al unei apendicite acute obisnuite.De regula,bolnavii sunt supusi unui tratament medicamentos din care nu lipsesc antibioticele.Dupa acest tratament,tabloul clinic se remite sau diminua foarte mult dupa 24-48 h de la debut.Urmeaza o perioada de 3-4 zile de sanatate aparenta.Exista si cazuri in care remisiunea tabloului clinic de debut se face spontan,numai la repaus fizic si alimentar.

A doua etapa:-incepe la 5-7 zile de la debutul apendicitei acute,cu durere in fosa iliaca dreapta insotita de febra,constipatie si alterarea starii generale,care marcheaza perforatia apendicelui si constituirea plastromului apendicular.

-Examenul obiectiv

Plastromul apare ca o formatiune tumorala,extrem de dureroasa,ovoida de marimea unui pumn de adult,cu marginile nelimitate,suprafata neregulata,consistenta ferma,dand senzatia ca se gaseste imediat sub tegumente(prinde si peretele muscular)

Percutia superficiala pune in evidenta submatitate,iar percutia profunda,sonoritate.

Semne generale caracteristice oricarui proces septic.

Leucocitoza este intotdeauna crescuta.

27

La batrani prezenta plastromului neinsotita de semene generale poate duce la confuzia cu o tumora cecala.

b)ABCESURILE APENDICULARE

Abcesul apendicular este o peritonita localizata,complicatie a unei apendicite acute perforate.

Constituirea procesului apendicular se face in 2 stadii:

1)stadiul presupurativ:urmeaza perforatia apendicelui;

2)stadiul supurativ:reprezinta colectia purulenta strict delimitata de organele vecine.

Constituirea unui abces apendicular este favorizat de:

       Aderentele secundare proceselor inflamatorii repetate ale apendicelui;

       Caracterul subacut al infectiei;

       Topografia retrocecala sau pelviana a apendicelui.

Tabloul clinic-al unui abces apendicular se desfasoara in functie de evolutia locala in 2 etape:

1)        in faza presupurativa tabloul clinic este cel al apendicitei acute;

2)        in faza supurativa tabloul clinic este dominat de semnele unei colectii purulente profunde: *curba termica

oscilanta

*frisoane

*stare generala alterata

* curba leucocitozei

ascendenta

Examenul local in fosa iliaca dreapta se percepe o tumora de marimea unui pumn de adult bine delimitata de consistenta moale (fluctuenta),extrem de dureroasa.Uneori fluctuenta poate fi perceputa mai bine deasupra cristei iliace (locul de electie al punctiei exploratorii)

c)ABCESUL APENDICULAR PELVIN este localizat este localizat in fundul de sac Douglas.Tabloul clinic este de supuratie,la care se asociaza semene cale (polakiuria,retentie de urina/sau rectale tenesme).

Tuseul rectal percepe o tumora fluctuenta in Douglas,foarte dureroasa.La femei,tuseul vaginal percepe o impastrare a fundului de sac vaginal drept.

ABCESUL RETROCECAL-este o complicatie a unei apendicite acute retrocecale,care ramane de cele mai multe ori necunoscuta pana la stadiul de abces.Tabloul clinic este de supuratie profunda,la care se asociaza semnele de localizare retroperitoneala:durere lombara joasa,nevralgie.Palparea bimanuala cu bolnavul in decubit lateral stang percepe deasupra crestei iliace drepte :edem,impastrare,uneori chiar colectie purulenta.

d)ABCESUL SUBHEPATIC

Semnele functionale sunt supuratie profunda,care pot fi confundate cu un plastform colicistic.Diagnosticul de abces subhepatic va tine seama de anamneza,din care lipseste un trecut biliar,localizarea stricta a durerii,fara iradierea caracteristica a unei coliciste.

PERITONITELE APENDICULARE

Peritonitele apendiculare se clasifica in 2 grupe:

a)peritonita acuta generalizata de la inceput

b)peritonita acuta generalizata secundar

(in 2 sau 3 timpi)

PERITONITA GENERALIZARE DE LA INCEPUT

Poate surveni in primele 24-48 h,de la debutul crizei apendiculare cand leziunea apendiculara este de tip perforativ,sau mai tarziu in evolutia unui plastrom apendicular.

Simptome subiective

Debutul peritonitei apendiculare acute este brutal,cu dureri vii in fosa iliaca dreapta,care se generalizeaza rapid in tot abdomenul.Debutul este precedat uneori,cu cateva zile inainte de dureri in fosa iliaca dreapta.

Examenul obiectiv

Inspectia inregistreaza starea generala alterata si faciesul peritoneal.Ea pune in evidenta imobilitatea peretelui abdominal.Palparea inregistreaza o contractura musculara generalizata,cu maximum de intensitate spre fosa iliaca dreapta.Tuseul rectal consta in durere vie la nivelul Douglasului si uneori bombare si fluctuenta.Radiografia abdominala pe gol evidentiaza distensie gazoasa a intestinului (fara pneumoperitoneu si fara nivele gidroaerice).Leucocitoza este intotdeauna crescuta,cu valori care depasesc 15.000/mm 3.

PERITONITA PUTREDA(HIPERTOXICA)

Este o forma particulara de peritonita apendiculara caracterizata printr-o gravitate exceptionala de la inceput.

Simptome subiective-debuteaza cu dureri violente in fosa iliaca dreapta,mai vii decat in perforatia unei apendicite acute obisnuite.Durerile se generalizeaza rapid.Imediat dupa debut apar varsaturile,diaree de tip coleriform.

Semne generale-starea generala este grav alterata,imbracand aspectul de sac toxic de la inceput:febra,puls accelerat(discordanta intre febra si puls),alterarea profunda a starii generale,faciesul peritoneal,extremitati reci.

Examenul obiectiv-inspectia abdomenului arata imobilitatea peretelui abdominal.Palparea:contractura a peretelui abdominal mai mare in fosa iliaca dreapta decat in restul abdomenului si sensibiliatate dureroasa mai vie decat in alte peritonite.

PERITONITA APENDICULARA IN DOI TIMPI

Reprezinta o complicatie a unei apendicite acute nediagnosticata in timp util.

PRIMUL TIMP-este tabloul clinic al unei apendicite acute.De regula apendicita nu este recunoscuta sau bolnavul nu se prezinta la consultatii.Caracteristicile acestei apendicite constau in tendinta la ameliorare,cu un interval de liniste aparenta.

AL DOILEA TIMP-corespunde perforatiei apendicelui,in peritoneul liber,adesea declansata de o terapeutica intempestiva,o clisma sau un purgativ.Debutul perforatiei este brutal,cu dureri in fosa iliaca dreapta,care se generalizeaza rapid in tot abdomenul.Varsaturile urmeaza imediat debutul.Alterarea starii generale este rapida si dominanta de aparitia faciesului de tip peritoneal.Examenul obiectiv constata o contractura generalizata a peretelui abdominal,mai intensa in fosa iliaca dreapta,zona in care si durerea este mai accentuata.

PERITONITA APENDICULARA IN TREI TIMPI

PRIMUL TIMP-este tabloul clinic al unei colici apendiculare sau chiar al unei apendicite acute,care se remite aparent sub tratament medical sau spontan.

AL DOILEA TIMP-este tabloul clinic al unei peritonite generalizate,datorita difuziunii puroiului in peritoneul liber.Intervalul de timp scurs intre etape este variabil (cateva zile)

Peritonita in trei timpi este o camplicatie foarte grava a apendicitei acute,atat prin evolutia locala cat si prin alterarea profunda a starii generale,care poate imbraca tabloul socului toxico-septic.

ALTE COMPLICATII DE TIP INFECTIOS

HEPATITA este un sindrom cortico-visceral aparut in timpul sau in urma apendicitei acute.Suferinta ficatului in timpul apendicitei acute este cunoscuta de mult.DIEULAFOY folosea termenul de ficat apendicular.Prin aceasta vroia sa atraga atentia asupra frecventei leziunilor ficatului in timpul apendicitei acute.Hepatita apare de obicei la primele zile ale apendicitei si se manifesta la inceput prin subicter si oboseala,care se accentueaza continuu pana la aparitia icterului.Urina capata o culoare inchisa si contine urobilirubina.De obicei leziunea hepatica este benigna,dar poate avea si o evolutie grava.

PLEUREZIE PURULENTA

In cursul evolutiei apendicitei acute supurate,dar mai adesea spre sfarsitul ei,bolnavul incepe sa faca febra,apar dureri la baza toracelui,examenul clinic descopera matitate,iar examenul radiologic confirma existenta unui revarsat pleural.Punctia aduce puroi in seringa.

ABCESUL PLAMANULUI -bolnavul care parea ca intra in convalescenta incepe sa faca febra,la inceput in platou,apoi cu caracter de supuratie,are dureri si greutati in respiratie.Examenul clinic descopera o matitate suspendata,iar redioscopia o umbra pulmonara.

GANGRENA PLAMANULUI -se dezvolta in aceleasi conditii ca si abcesul plamanului.Deosebirea este data de febra ridicata,starea grava a bolnavului si expectoratia fetida.Prognosticul este destul de grav.

TROMBOZA VENOASA -este o complicatie relativ frecventa.Ea apare la 2-3 saptamani de la inceputul apendicitei si mai ales dupa formele purulente.Inflamatia apendicelui prin excitarea interreceptorilor,influenteaza reactivitatea organismului si mai ales metabolismul,factorii,care favorizeaza coagularea intravasculara a sangelui.De obicei apare in stanga.Este precedata de dureri in membrele inferioare,discret edem perimaleolar,febra si puls accentuat.In cateva zile apare edemul caracteristic.

4.DIAGNOSTICUL

Prin polimorfism simptologic,diagnosticul apendicitei acute este de multe ori dificil.

Semnele apendicitei acute nu se numara,ci se cantaresc.

(Mondor)

DIAGNOSTICUL POZITIV

Se face din analiza atenta a debutului,alaturi de cautarea semnelor clasice ale terpiedului lui DIELAFOY:durere,contracura musculara,hiperestezie cutanata.Febra ,pulsul si leucocitoza,urmarite in dinamica ne sunt de mare ajutor,alaturi de semnele clasice.

In primele ore,bolnavul se prezinta cu dureri abdominale,varsaturi ,febra si tulburari de transit intestinal,simptome atat de banale si atat de intalnite in patologie incat numai din nuantarea lor se poate pune diagnosticul.

Durerile sunt la inceput difuze,mai intense in epigastru,mai tarziu se localizeaza si sunt mai puternice si mai persistente,in fosa iliaca dreapta.

Diagnosticul corect trebuie,pe cat posibil,sa stabileasca si stadiul clinic.Pentru a ajunge la acest rezultat,este necesara o anamneza completa si un examen clinic corect,fara aceste doua elemente,greselile de diagnostic apar imediat.

Diagnosticul timpuriu si operatia facuts la timp,scutesc bolnavul de multe suferinte si ii asigura vindecarea.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu:

COLICA NEFRETICA -inceputul crizei este mai intens decat in apendicita acuta,ducand chiar la lipotimie,apararea musculara este exceptionala,durerea iradiaza spre organanele genitale,varsaturile sunt mai putin persistente,iar febra este intamplatoare.

COLICA HEPATICA-daca in apendicita acuta durerea se resimte in fosa iliaca dreapta,in colica hepatica durerea este localizata in hipocondrul drept,febra lipseste,numarul de leucocite este normal.

ULCERUL GASTRO-DUODENAL PERFORAT durerea este de intensitate maxima,localizata in epigastru sau hipocondrul drept,hematemeza,facies palid,acoperit de sudori reci,exprima spaima,abdomen de lemn,respiratie superficiala,radioscopia abdominala simpla arata prezenta aerului sub diafragm.

Antecedente de ulcer:dureri periodice ritmate de mese,senzatia de foame dureroasa,nocturn,melena.

OCLUZIA INTESTINALA durerea este intermitenta,iar in intervale libere,abdomenul nu este dureros la apasare,tranzitul intestinal este oprit brusc si complet,temperatura nemodificata,contractura abdominala lipseste.

ANEXITA ACUTA tulburari genitale in antecedente,durere de obicei bilaterala,fundurile de sac vaginale impastate,senzatie de apasare in rect,tenesme.

DURERILE UTERO-OVARIENE care se pot observa in perioadele premenstruale,datorita retroversiei uterului sau a unor dismenorei,Aceste dureri preceda menstruatia cu una,doua zile si dispar odata cu inceperea ei.Se repeta la fiecare ciclu menstrual.

PANCREATITA ACUTA se deosebeste de apendicita acuta prin terenul pe care apare (obezi,alcoolici,litiazici)dar mai ales prin intensitatea durerii si aparitiei colapsului circulator.In plus lipsesc febra si contractura,iar varsaturile sunt neintrerupte.

PNEUMONIA este precedata de expunere la frig,ascesiune termica insemnata,varsaturi rare,de obicei unice,durere toracica,herpes labial,bolnavul sta in decubit lateral,contractura abdominala slaba sau inexistenta;nu exista hiperestezie cutanata.

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT-se poate insoti de dureri abdominale,mai ales in dreapta.Febra ,durerile articulare,felul cum evolueaza sindromul dureros,ne fac sa inlaturam diagnosticul de apendicita,VSH-ul este mult mai crescut.

FEBRA TIFOIDA in febra tifoida durerile sunt difuze,febra are alte caractere,gasim splenomegalie si leucopenie.Daca aparitia crizei de apendicita acuta este brutala,in febra tifoida exista o lunga perioada de infectie generala inaintea aparitiei semnelor abdominale.

5. TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute trebuie sa tinda spre ceea ce spunea DIELAFOY: nimeni nu trebuie sa moara de apendicita acuta

Toate formele de apendicita acuta au indicatie operatorie de urgenta la prezentare apendicectomia.

Apendicectomia,fiind o operatie septica,trebuie sa se ia toate masurile pentru a preveni infectia,de aici indicatia tratamentului cu antibiotice intra-si postoperator.

Exceptie de la tratament chirurgical face apendicita acuta cu plastrom in care tentative de apendicectomie prezinta riscul lezarii anselor intestinale aglutinate,in acest caz se impune tratament medical care consta in:repaus la pat,punga cu gheata,regim hidric,vaccinare nespecifica.

Evolutia plastromului se urmareste clinic si paraclinic.Daca evolueaza favorabil spre regresiune,operatia se va executala recedupa 6-8 saptamani.

Alteori plastromul evolueaza spre ABCEDARE.In aceste cazuri se impune interventia chirurgicala de urgenta care consta in incizia si drenajul abcesului.Apendicectomia se face numai daca este posibila din punct de vedere tehnic.Daca nu este posibila ea se va face la 3-6 luni de la incizia abcesului.

In celelalte forme de apendicita acuta complicata cu peritonita ganeralizata sau localizata principiul chirurgical vizeaza doua obiective:

1.revolvarea leziunilor apendiculare prin apendicectomie.

2.rezolvarea complicatiilor generale-peritonita-prin lavaj

minutios al cavitatii peritoneale insistand asupra spatiilor

anatomice de retentie si drenajul multiplu al acestora.

Din aceste motive,incizia in fosa iliaca dreapta nu este suficienta pentru rezolvarea corecta a acestor bolnavi. De regula,aceasta incizie se abandoneaza in favoarea unei laparatomii mediane,subombilicale,ea putand fi folosita pentru exteriorizarea tuburilor de dren din partea dreapta.Tratamentul general de reechilibrare hidroelectrolitica si antibioterapia sunt obligatorii.

Este bine sa nu se uite cele 3 elemente care duc pe cai diferite in intarzierea operatiei sau la agravarea bolii.

1)PURGATIVUL,CLISMA:agraveaza evolutia procesului inflamator;

2)MORFINA:impiedica urmarirea evolutiei crizei de apendicita acuta;

3)ANTIBIOTICELE:sunt eficace,dar in acelasi timp inselatoare.

APENDICECTOMIA

Este interventia chirurgicala prin care se realizeaza extirparea apendicelui cecal.

Obiectivul principal este reprezentat de indepartarea sau extirparea organului,dupa ligatura mezoului sau.

A)Indicatii

1)Leziuni inflamatorii

a)apendicita acuta cu diversele ei variante:

-gangrenoasa,flegmonoasa;

-perforata;

-cu peritonita localizata;

-cu peritonita generalizata;

b)apendicita cronica realizeaza o indicatie destul de

frecventa,chiar daca acest diagnostic reprezinta o

forma de subrefugiu pentru alte afectiuni.

2)Tumorile apendiculare:-carcinoidul,adenocarcinomul,mucocelul apendicular (in forma benigna)

B)Contraindicatii

1)Blocul sau plastromul apendicular recent.

2)Blocul apendicular abcedat(poate impune drenajul

peritoneal)

3)Tumorile apendiculare maligne.

Tehnica apendicectomiei (cu infundarea bontului apendicular)

Etape:

1)Calea de abordare :laparotomie Mc Burney

2)Explorarea cavitatii peritoneala si a apendicelui

3)Ligatura mezoului apendicular si a apendicelui

4)Bursa de infundare a bontului apendicular

5)Apendicectomia propriu-zisa

6)Infundarea bontului apendicular

7)Refacerea peretelui abdominal

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

1)Calea de abordare necorespunzatoare:se largeste calea de abordare;

2)Ruptura apendicelui gangrenos;

3)Desirarea cecului;

4)Ruptura vaselor apendiculare;

5)Inteparea sau lezarea unei anse intestinale;

COMPLICATII POSTOPERATORII

1)Hemoragie postoperatorie prin scaparea unui vas din ligatura:se impune interventia chirurgicala prin hemostaza;

2)Supunerea plagii se manifesta din zilele 2-3 postoperatorii prin:durere,edem,eritem local,febra,leucocitoza.Se face deschiderea totala sau partiala a plagii cu drenaj temporar.

3)Peritonita celei de a 6-a zile postoperatorie poate fi utilizata sau generalizata cand interventia chirurgicala apare ca o urgenta.Aceasta complicatie se datoreaza fie necrozei unei portiuni a peretelui cecal,fie desfacerii bursei cecale si bontului apendicular.

4)Abcesele riziduale intraperitoneale datorita inchiderii fara drenaj a cavitatii peritoneale sau nefunctionarii drenajului instalat,necesita deschiderea chirurgicala si drenajul colectiilor.Abcesele Douglasului pot fi deschise si drenate prin rect la barbat,prin fundul de sac posterior vaginal la femei.

5)Fistula stercorala postoperatorie prin desfacerea bontului apendicular se instaleaza intre zilele 4-7 de la intarventie.Inchiderea spontana este foarte rara.

Reinterventia consta in extirparea traiectului fistulos,colorat in prealabil cu albastru de metilen si inchiderea in doua uri a orificiului cecal.

6)Ileusul dinamic postoperator dispare pe masura cedarii infectiei intraperitoneale si restabilirea echilibrului hidroelectrolitic.Ileusul mecanic prin bride este mai rar intalnit in perioada postoperatorie imediata,el este mai frecvent tardivi la bolnavii la care s-au folosit mezoplastii(care poate cuta sau rasuci ultima ansa ileala)sau epiploonoplastia(poate crea valvularea unei anse intestinale).

7)

Complicatii generale:cardio-vasculare,pulmonare,tromboflebite ale membrelor.

SECHELE POSTOPERATORII

Sunt rare in cadrul apendicectomiilor

Cele mai frecvent intalnite sechele sunt:

-Cicatricele vicioase

-Eventratiile postoperatorii

PROGNOSTIC

Mortalitatea este foarte apropiata de 0 (zero),pentru cazurile necomplicate,dar ajunge la 10 % pentru apendicitele cu peritonite,in special din cauza gravitatii peritonitei apendiculare si a intarzierii cu care si in prezent-bolnavii se prezinta la spital,de remarcat ca tocmai copii si batranii sunt cei care platesc cu greu tribut acestei afectiuni.

Pentru majoritatea bolnavilor apendicectomizati,prognosticul este favorabil,cu incadrare si insertie socio-profesionala integrala.

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Educatia sanitara vizeaza in special evolutia postoperatorie pana la vindecarea completa a unei persoane ce a suferit o interventie chirurgicala.In acest sens se vor da recomandari in ceea ce priveste regimul de viata al convalescentului.

Astfel se vor recomanda:

-respectarea regimului somn-veghe,alimentar (corespun-

zator varstei,activitatii depuse)

-evitarea factorilor nocivi:suprasolicitari,stresul toxicoma-

nilor (tutun,alcool,droguri)

-evitarea eforturilor fizice mari (prevenirea complicatiilor

postoperatorii)

-respecterea igienei individuale,efectuarea dusului zilnic,

a baii saptamanale ,igiena intima" class="text">igiena cavitatii bucale;

-asigurarea unui aport suficient de vitamine,saruri mine-

rale;

-evitarea frigului,umezelii,caldurii excesive;

-respectarea normelor de protectie a muncii la locul

de munca;

-mentinerea unui climat familial favorabil;

De asemeni este necesara o instituire in randul membrilor comunitatii de catre personalul sanitar,in vederea cunoasterii notiunilor elementare despre boala,astfel incat acestia sa se prezinte din timp la spital si astfel sa previna eventualele complicatii care pot duce la suferinte mai grave,un tratament mai dificil:convalescenta mai indelungata.

3.INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU APENDICITA ACUTA

De felul cum este primit bolnavul in sectie si este pregatit pentru operatie,poate depinde in mare masura,reusita interventiei chirurgicale si evolutia postoperatorie.

A.PREGETIREA PSIHOLOGICA

Toti bolnavii care urmeaza sa fie operati,au intr-o masura mai mare sau mai mica,teama de interventie chirurgicala.Pentru foarte multi bolnavi insusi contactul cu spitalul,faptul ca vor trebui sa se adapteze unui nou mediu,diferit de cel familial,ridica numeroase probleme si intrebari pe care nimeni altcineva nu le poate intelege si rezolva mai bine ca asistenta medicala.

O primire calda,atenta,un zambet din partea asistentei medicale aratate inca de la inceput,bolnavului,ii sunt de un deosebit folos pentru risipirea starii lui de anxietate.

Asistenta medicala va asigura bolnavul ca totul se va desfasura in cele mai bune conditii,ii va explica ce vor fi facute si rolul lor.Ii va explica ca i se va face o injectie intramusculara sau intra-venoasa in urma careia va adormi,si ca apoi se va trezi in salonul de terapie intensiva sau la pat ,operat.De asemeni ii va spune si scopul pentru care i se leaga antebratele si coapsele pe masa de operatie.Toate acestea sunt necesare pentru a indeparta teama de necunoscut si a linistii bolnavul.

B.PREGATIREA PREOPERATORIE

Asistenta medicala va recolta toate probele de laborator indicate de medic(grupa sangvina,Rh,leucocite glicemie,Ht,Hb,TH,uree,etc.)si se va ingriji sa i se faca bolnavului toate investigatiile preocuparii si sa introduca in F.O.a acestuia documentele in legatura cu examenele efectuate.Este indicat ca asistenta medicala sa cunoasca rezultatele primite de la laborator si sa le poata interpreta pentru a sesiza medicul,chiar inainte de a le atasa la F.O. in cazul unor semene patologice.

Asistenta medicala va controla functiile vitale(puls,TA,tem-

peratura,respiratie)si le va trece in F.O.Va urmari de asemeni scaunele (frecventa,numar,aspect si toate eliminarile /varsaturi,transpiratie,diaree)si va semnala medicului orice tulburari.Va cerceta starea de nutritie,starea de igiena si va cantari bolnavul inainte si dupa operatie.Se va interesa daca bolnavul este alergic la unele medicamente,va administra medicatia conform indicatiei medicului.In preziua operatiei pentru asigurarea unui somn bun si inlaturarea starii de anxietate,bolnavul va primi seara,inainte de culcare cate o tableta de Luminal sau Romergan.Asistenta medicala va pregati bolnavul ajutandu-l sa faca si la nevoie ii va face o clisma evacuatoare inainte de operatie.Pe masa de operatie va pregati campul operator,curatand pielea,sapunind regiunea si insistandu-se la pliuri si ombilic.Va rade regiunea paroasa cu grija,evitand sa produca mici taieturi(porti de intrare pentru infectii).

In ziua operatiei bolnavul nu va manca.Asistenta medicala va degresa pielea cu comprese sterile imbibate in alcool si va acoperi campul operator.Va sfatui femeile sa-si scoata eventualele ace de par si sa-si lege starns parul sa-si dea jos inele si alte podoabe.

De asemeni,bolnavii vor fi sfatuiti sa-si scoata de la gat lantisoarele sau alte podoabe din jurul gatului.

Asistenta medicala va avea grija de pastrarea acestor obiecte pana cand bolnavul revine in salon.Este necesara indepartarea lacului de unghi,a fardului de buze pentru depistarea cu usurinta a eventualelor semene de anoxie.

Asistenta medicala va pregati materialele si instrumentele necesare interventiei si va avea grija ca totul sa fie intr-o perfecta stare de asepsie si antisepsie.Va sta alaturi de echipa medicala pe tot parcursul operatiei si va supraveghea intregul act operator.

C.INGRIJIRI POSTOPERATORII

Odata bolnavul adus din sala de operatie,asistentei medicale ii revine sarcina de a-i acorda o atentie deosebita.Va ajuta bolnavul sa fie pus in pat intr-o pozitie cat mai comoda,(decubit dorsal),sa fie bine acoperit,temperatura sa fie adecva .Va sta langa el pana se va trezi si va urmari functiile vitale anuntand medicul la orice semn anormal.Daca bolnavul are tuburi de dren va urmari indeaproape secretiile(cantitate,aspect,calitate,permeabilitate).

De asemeni va urmari reluarea tranzitului intestinal(48-72 h)si va mobiliza pacientul chiar din ziua operatiei,intai il va sfatui sa faca miscari usoare in pat,apoi insotit il va conduce la toaleta si il va ajuta sa faca miscari in jurul patului.

Va asigura bolnavul si familia acestuia ca totul a decurs normal:va preveni escarele si alte complicatii si va administra medicatia conform indicatiei medicului.

Asistenta medicala va urmari pansamentul si il va schimba la 2 zile sau de cate ori este nevoie daca acesta se imbiba cu sange sau secretii.

Va avea grija ca lenjeria sa fie mereu curata si uscata si o va schimba de cate ori este nevoie in cazul in care aceasta se murdareste sau uda.

In prima zi va administra un regim hidric,apoi ulterior va trece treptat la pireuri,lapte,supe de legume.

4.PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL NR.1

N.T.in varsta de 12 ani se prezinta impreuna cu mama lui in ziua de 14.03.2003 la camera de garda a Spitalului de Urgenta Floreasca.

N.T. este foarte speriat,aproape ca ge si o tine pe mama lui de mana.Aceasta ne cere permisiunea de a vorbi in locul baiatului.Ne relateaza ca de aproximativ o saptamana fiul ei prezinta dureri sporadice in fosa iliaca dreapta care insa cedau la algocalmin,dar in ultimele doua zile aceste dureri s-au accentuat fiind insotite de greata,transpiratie,cefalee si stare generala alterata.

Este internat in sectia chirurgie cu diagnosricul de apendicita acuta in vederea unei apendicectomii.

CULEGERE DE DATE

*Date relativ stabile -nume:N.T.

-varsta:12 ani

-sex:M

-grup sanguin:A 2;RH +

-gusturi personale:ii place sa citeasca

*Date caracteristice:-rasa:alba

-limba:romana

-religie:ortodox

-ocupatia:elev

-retea de sustinere:parintii si o sora

-elemente rationale:nu este alergic

*Date variabile:

a)Starea fizica:

-respiratia :polipnee(23 r/min)

-puls tahicardic :110 p/min

-temperatura:38,1 grade C

-T.A=100/70 mm col Hg

-transpiratie

-apetit scazut

-mictiuni fiziologice

-se deplaseaza cu greutate datorita durerii

-somn agitat

-stare de igiena corespunzatoare

-dupa administrare de algocalmin durerea mai cedeaza

b)Starea psiho-sociala:

-nu se teme de operatie

-nu vrea sa stea singur in spital

*Date obiective:

-durere la palparea fosei iliace drepte

-hiperestezie cutanata

-aparare musculara la nivelul fosei iliace drepte

-la inspectie:pozitie antalgica de flexie a coapsei pe bazin

-Lapinsky (+)

*La examenele de laborator:

-L=8200

-Ht=37%

-Hb=11.50g %

-G=75

-uree=28 mg%

-TH=115

1.DIMENSIUNEA FIZICA

Manifestari de independenta Manifestari de dependendenta

-igiena corespunzatoare -polipnee

-nu este alergic -tahicardie

-T.A.=100/70 mm col Hg -transpiratie

-dureri la nivelul fosei iliace

drepte

-miscari ingreunate

-nu doarme bine

-diaree

-apetit scazut

2.DIMENSIUNEA PSIHO-SOCIALA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta

-este iubit de parinti si sora -este anxios

-nu vrea sa stea singur in

spital

3.DIMENSIUNEA CULTURALA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta

-citeste -

Pacientul este dependent din punct de vedere al urmatoarelor nevoi prioritare preoperatorii

1)NEVOIA DE SECURITATE

2)NEVOIA DE A RESPIRA

3)NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

1)NEVOIA DE SECURITATE

D.N.:anxietate datorita fricii de interventia chirurgicala,amenintarii integritatii fizice si datorita lipsei de informatii,manifestata prin facies s,transpiratii,tremuraturi,neliniste,insomnie,voce tremuratoare.

Obiectiv:pacientul va fi capabil ca in termen de 6 h sa-si exprime diminuarea anxietatii.

Interventii

1)     autonome -vorbesc cu pacientul si ii explic in ce consta interventia chirurgicala;

-il asigur ca nu are de ce sa se teama;

-ii permit mamei lui sa stea cu el;

-il incurajez sa puna intrebari si ii raspund pe inteles la ele;

-il incurajez sa citeasca

2)delegate -administrez anxiolitice la indicatia medicului;

Evaluare-pacientul pune intrebari legate de operatie

-in urma explicatiilor primite este putin mai linistit;

-prezenta mamei il ajuta sa-si diminueze anxietatea;

-in urma administrarii medicatiei a dormit mai bine si s-a trezit mai linistit;

2)NEVOIA DE A RESPIRA

D.N.:polipnee datorita durerii manifestata prin:respiratie superficiala si accelerata,tahicardie,T.A=160/70 mm col Hg,transpiratie.

Obiectiv:pacientul va fi capabil ca in termen de 6 h sa-si usureze respiratia.

Interventii

1)autonome-organizez conditii de climat corespunzator (camera bine aerisita 21%oxigen umiditate 50-60%);

-invat pacientul tehnici de relaxare;

2)delegate -administrez medicatia contra durerilor conform medicatiei medicului;

Evaluare-temperatura camerei=20 grade C

-pacientul exerseaza tehnici de relexare

-dupa administrarea medicatiei respira mult mai usor

3)NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

D.N.:apetit scazut datorita durerii si anxietatii manifestat prin:greturi,varsaturi,transpiratii,sete.

Obiectiv:pacientul sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi,sa fie echilibrat hidroelectrolitic

Interventii:

1)autonome:-sa ajut pacientul in timpul varsaturilor si il incurajez

-fac bilantul hidroelectrolitic

-il sfatuiesc sa respire profound

-asigur un climat cald,comfortabil

-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata si prezentate atragator.

2)delegate:-administrez tratamentul medicamentos(antiemetice,vitamine/la indicatia medicului)

-alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii( fisa nr.1)cu glucoza hidrolizata cu proteine,aminoacizi,vitamine si electroliti dupa indicatia medicului.

Evaluare:-pacientul este echilibrat nutritional.

-nu prezinta semen de deshidratare.

-prezinta stare de comfort si bine.

CAZUL NR.2

C.M.in varsta de 27 ani se interneaza de urgenta in dimineata zilei de 20.04.2003 la SPITALUL DE URGENTA FLOREASCA.Pacienta se ge de dureri foarte intense in fosa iliaca dreapta care iradiaza in tot abdomenul,frison varsaturi,diaree.

Aceste simptome au debutat,dupa cum spune ea,cu o seara in urma,accentuandu-se progresiv.

Are cunostinte despre boala,nu se teme de operatia in sine,dar se teme de eventuale complicatii pentru ca este convinsa ca boala ei imbraca o forma mai grava.

Se pune diagnosticul de apendicita acuta gangrenoasa si este pregatita pentru interventia chirurgicala de urgenta.

CULEGERE DE DATE

*Date reletiv stabile:-nume:C.M.

-varsta:27 ani

-sex:F

-grup sanguin:01;RH +

-gusturi personale:muzica clasica

*Date caracteristice:-rasa:alba

-limba:romana

-religie:catolica

-ocupatia:profesoara de muzica

-retea de sustinere:sotul si parintii ei

-elementele rationale:este alergica la

aspirina si algocalmin

*Date variabile:

a)Starea fizica:

-respiratia:polipnee(20r/min)

-puls-tahicardie:125p/min

-temperatura:38 grade C

-T.A=115/75 mm col Hg

-apetit scazut

-diaree

-transpiratii

-somn agitat,nelinistit

-stare de igiena corespunzatoare inainte de operatie,deficitara dupa operatie

-se deplaseaza cu greutate,datorita durerii si a tuburilor de dren

-somn agitat

b)Stare psiho-sociala:

-nu se teme de operatie

-se teme de eventuale complicatii

-se simte iubita

*Date obiective:-durere vie in fosa iliaca dreapta si iradieri in tot abdomenul

-hiperestezie cutanata;

-la inspectie:pozitie anatalgica de flexie a coapsei pe bazin;

-semnul BLUMBERG prezent

*La examenele de laborator:

-L=13000

-G=75

-uree=50mg%

-Hb=13,66

-Ht=41%

-TH=210

1)DIMENSIUNEA FIZICA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta

-stare de igiena corespunzatoare -polipnee

-T.A=115/75 -transpiratii

-dureri la nivelul fosei

iliace drepte

-miscari ingreunate

-somn agitat

-tahicardie

-alergica la algocalmin si

aspirina

2)DIMENSIUNEA PSIHO-SOCIALA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta -se simte iubita -se teme de eventuale

-nu se teme de operatie complicatii

3)DIMENSIUNEA CULTURALA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta

-ii place sa asculte muzic -

simfonica

Pacienta este dependenta din punct de vedere al urmatoarelor nevoi prioritare postoperator:

1)NEVOIA DE SECURITATE

2)NEVOIA DE A SE MISCA

3)NEVOIA DE IGIENA

1)NEVOIA DE SECURITATE

D.N.:anxietate datorita fricii de eventualele complicatii manifestata prin insomnie si neliniste.

Obiectiv:pacienta va fi capabila ca in termen de 8 h sa-si diminueze anxietatea.

Interventii:

1)Autonome:

-asigur pacienta ca operatia a decurs in cele mai bune conditii si ca nu exista risc de complicatii;

-o invat tehnici de relexare;

-facilitez vizitele familiei;

-urmaresc functiile vitale;

-urmaresc pansamentul si pungile de la tubul de dren;

2)Delegate:

-administrez anxiolitice si antibiotice conform indicatiei medicului.

Evaluare:

-pacienta s-a mai linistit in urma explicatiilor;

-se odihneste mai bine;

-executa tehnici de relaxare.

2)NEVOIA DE A SE MISCA

D.N.:imobiliatate provizorie datorita constrangerilor fizice(pansamente,tuburi de dren)manifestata prin durere,frica de a nu se intampla ceva.(pozitie fortata).

Obiectiv:pacienta va fi capabila sa faca miscari usoare in termen de 8 h.

Interventii:

1)autonome:-ajut pacienta sa se mobilizeze la 2 h dupa operatie,usor pentru a nu i se intensifica durerea;

-o insotesc la toaleta dupa 6 h de la operatie;

-ii explic importanta mobilizarii

-o educ sa-si controleze durerea invatand-o sa-si protejeze plaga cu mana si sa aiba grija de tuburile de dren.

2)delegate:

-administrez medicatia antalgica conform indicatiei medicului.

Evaluare:

-pacienta intelege importanta mobilizarii;

-se mobilizeaza in primele ore cu ajutor,apoi fara ajutor;

-in urma explicatiilor a invatat cum sa-si protejeze operatia.

3)NEVOIA DE IGIENA

D.N.:igiena deficitara datorita constrangerilor fizice(pansament,tuburi de dren)manifestata prin incapacitatea de a-si efectua singura igiena.

Obiectiv:

-suplinirea in nevoia de a-si executa igiena

Interventii:

-igiena tegumentelor,a organelor genitale

-prevenirea escarelor

-schimbarea lenjeriei de pat si de corp,respectiv punga de la tubul de dren si o schimb de cate ori este nevoie

Evaluare:

-la ora 12 am efectuat igiena

-am schimbat lenjeria de pat

-nu prezinta escare

-punga de dren are o cantitate de 2 ml secretie

CAZUL NR.3

A.S.in varsta de 65 de ani este internata la Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca pe data de 18.03.2003.In urma interviului obtinem destul de greu date referitoare persoanei sale,deoarece comunica foarte greu. Este mereu abatuta si prefera sa stea singura.

Aflam ca in urma cu doua zile a inceput sa simta dureri in fosa iliaca dreapta insotite de greata,constipatie,inapetenta.

Ne spune ca locuieste singura de 2 ani deoarece atunci i-a murit sotul;copii nu are,iar rudele sale nu o viziteaza niciodata.

Nu doarme mai deloc si ii este putin frica de operatie si de faptul ca nu va avea cine sa aiba grija de ea pe durata convalescentei.

Se pune diagnosticul de apendicita acuta catarala si se pregateste in vederea unei apendicectomii laparoscopice.

CULEGERE DE DATE

*Date reletiv stabile:-nume:A.S.

-varsta:65 ani

-sex:F

-grup sanguin:A2;RH(+)

-gusturi personale:ii plac fructele,muzica

*Date caracteristice:-rasa:alba

-limba:romana

-religie:ortodoxa

-ocupatia:pensionara (a lucrat ca vanzatoare)

-retea de sustinere:nu are

-elemente rationale:nu este alergica

*Date variabile:

a)Starea fizica:

-respiratia:tahipnee(27r /min)

-puls tahicardic:100p/min

-temperatura:36,5 grade C

-T.A.=150/90 mm col Hg

-inapetenta

-constipatie

-se misca cu greutate

-insomnie

-stare de igiena corespunzatoare

b)Starea psiho-sociala:

-se teme de operatie si de faptul ca nu va avea cine sa aiba grija de ea pe perioada convalescentei.

*Date obiective:-durere la palparea fosei iliace drepte;

-hiperestezie cutanata,aparare musculara;

-la inspectie:pozitie antalgica de flexie a coapsei

pe bazin.

-Lapinsky(+)

*La examenul de laborator:

L=6400

1)DIMENSIUNEA FIZICA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta

-tahipnee -igiena corespunzatoare

-tahicardie -nu este alergica

-dureri la nielul fosei iliace drepte -T.A.=150/90

-inapetenta

-constipatie

-greutate in miscari

-insomnie

2)DIMENSIUNEA PSIHO-SOCIALA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta

-                                                                                                 -ii este frica de operatie

-se simte parasita

-nu comunica

3)DIMENSIUNEA CULTURALA

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta

-ii place muzica religioasa -

-ii plac fructele

Pacienta este dependenta din punct de vedere al urmatoarelor nevoi prioritare preoperator:

1)NEVOIA DE A COMUNICA

2)NEVOIA DE A DORMI

3)NEVOIA DE SECURITATE

1)NEVOIA DE A COMUNICA

D.N.:singuratate datorita pierderii partenerului de viata manifestata prin izolare sociala,refuz de a comunica.

Obiectiv:pacienta va fi capabila sa initieze o conversatie,sa-si exprime sentimentele.

Interventii:

1)delegate:-ajut pacienta sa-si exprime sentimentele si sa-si puna in valoare talentul si realizarile anterioare;

-mut bolnava intr-un salon cu trei paturi pentru a putea face schimb de opinii cu alte paciente si pentru a nu se mai simti singura;

-antrenez bolnava in diferite activitaii;

2)autonome:-administrez medicatia (depresive) conform indicatiei medicului.

Evaluare:

-pacienta a initiat un dialog cu vecinele de salon;

-a invatat sa-si exprime sentimentele;

-asculta cu placere muzica preferata la casetofon

2)NEVOIA DE A DORMI

D.N. -insomnie datorita anxietatii si depresiei manifestata prin neliniste,constipatie,stare de discomfort.

Obiectiv:-pacienta va fi capabila sa doarma 2h dupa masa,iar noapte 6 h fara intrerupere.

-Interventii:

1)autonome:

-invat pacienta tehnici de relaxare

-ii explic rolul operatiei si a tehnicilor efectuate

-o incurajez sa asculte muzica preferata

-ii ofer o cana cu lapte cald inainte de culcare

2)delegate:

-administrez medicatia la indicatia medicului;

-efectuez o clisma evacuatoarie la indicatia medicului( anexa nr.3)

Evaluare:

-pacienta a dormit 2 h dupa masa si a avut un somn linistit noaptea;

-a invatat tahnici de relaxare

-dupa clisma evacuatorie are o stare de comfort mai buna;

3)NEVOIA DE SECURITATE

D.N.:-anxietate datorita fricii de operatie,temerii ca nu va avea cine sa aiba grija de ea pe perioada convalescentei manifestata prin puls accelerat,transpiratie,insomnie.

Obiectiv:

-pacienta va fi capabila ca in termen de 8 h sa-si exprime diminuarea anxietatii.

Interventii:

1)autonome:

-ii explic pacientei rolul interventiei chirurgicale

-o invat tehnici de relaxare

-o invat sa-si poarte singura de grija

-o incurajez sa asculte muzica preferata.

2)delegate:

-administrez madicatia la indicatia medicului.

Evaluare:

-pacienta si-a exprimat temerile si a pus intrebari despre operatie la care a raspuns pe indelete;

-a invatat tehnici de relaxare si cum sa-si poarte singura de grija;

-asculta muzica religioasa;

-s-a mai linistit in urma administrarii madicatiei anxiolitice.