Examenul abdomenului

Componentele majore ale examenului abdominal includ:

         Observatia

         Auscultatia

         Percutia

         Palparea

Sunt aceleasi metode ca la examenul aparatului pulmonar si cardiovascular, se executa intr-o alta ordine: de exemplu auscultatia inaintea percutiei, si au grade diferite de importanta. Examenul pelvisului, genital, si al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar sunt discutate in alta parte.

Anatomic: Cand examinam, auscultam, palpam sau percutam trebuie sa ne imaginam organele care se afla in aria pe care o examinam. Abdomenul este divizat in patru cadrane:

-          drept superior,

-          drept inferior,

-          stang superior

-          si stang inferior.

Cadranele abdomenului

1 = epigastru

2 = hipocondrul drept

3 = hipocondrul stang

4 = mezogastru

5 = flanc drept

6 = flanc stang

7 = hipogastru

8 = fosa iliaca dreapta

9 = fosa iliaca stanga

Gandind anatomic, trebuie stiut care sunt aparatele si sistemele care sunt localizate in cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondenta organica a proceselor normale sau patologice observate.

. 68 Anatomia topografica a abdomenului

Ficat

Stomac

Splina

Aorta

Colon transvers

Colon descendent

Colon ascendent

In mod conventional examenul abdomenului se face cu examinatorul asezat in partea dreapta a pacientului.

Observatia

Exista multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere totala a abdomenului la pacientul dezbracat. Cerem pacientului sa stea culcat confortabil si ne asezam in dreapta lui. Bratele pacientului raman pe pat alaturi de corp, pacientul relaxat pe perna. Daca capul este flectat se contracta musculatura abdominala ceea ce face examinarea dificila. Flectarea coapselor pe abdomen (picioarele indoite) cu talpa sprijinita pe suprafata patului permite o mai buna examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. Incaperea terbuie sa fie calda, cu o buna iluminare.

La examenul abdomenului se acorda o atentie speciala urmatoarelor semne:

1. Aspectul abdomenului:

         Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificari ale modificari.

         Destins:

o  Simetric: obezitate (.4), meteorism, colectii intraabdominale: ascita.

o  Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascita abdomen de batracian, abdomen in obuz peritonita in tensiune sau peritonita spontana in ascitele infectate.

o  Din profil: distensia in etajul supetrior: hepatomegalie ( 5), dilatatie acuta gastrica, chist pancreatic gigant sa. Distensia in etajul inferior: sarcina, glob cal, Tu ovar sau uter sa.

o  Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de crestere a presiunii intraabdominale) sunt asociate cu dehiscenta (diastazisul) dreptilor abdominali, hernii, eventratii.

o  Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atentia asupra ascitei, herniei ombilicale (. 7).

Ascita abdomen de batracian Abdomen obez

69. . 70.

. 71Hepatomegalie icter . 72Vezica biliara destinsa+icter

(Curvioisier Terier)

. 73 Ciroza cu ascita, hernie ombilicala, icter tegumentar

.74 Ascita cu hernie ombilicala . 75 Acelasi pacient

giganta manevra Valsalva

2. Abdomenul retractat: emaciere, casexie, peritonitele acute in faza initiala cand se asociaza cu absenta mibilitatii cu miscarile respiratorii.
3. Circulatie venoasa colaterala in sindroamele de hipertensiune portala (.3) ascita: periombilicale - in cap de meduza, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
4. Frecventa miscarilor peristaltice intestinmale: vizibile in epigastru prin peretele abdominal poate sugera stenoza pilorica, sua in mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele intestinale, intestin subtire /gros. Pot s apara la pacientii emqciati, cu perete abdominal subtire, flasc fara substrat patologic.
5. Pulsatia peretelui abdominal la persoanele slabe in mod normal si patologic in hipertofia ventriculara dreapta (semnul Harzer) sau in anevrismul aortei abdominale.
6. Participarea la miscarile respiratorii: absenta miscarilor respirtorii este semn de iritatie peritoneala, apare in perforatiile gastrice.
7. Cianoza periombilicala: semnul lui Cullen este sugestiva pentru hemoperitoneu sau pancreatita acuta necroticohemoragica.
8. chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descrisa in pancreatita acuta necroticohemoragica, infarctul mezenteric, ocluzie intestinala.
9. Miscarea: cei cu peritonita prefera sa stea imobili deoarece orice miscare provoaca iritatie peritoneala si durere. Spre deosebire de acestia pacientii cu litiaza renala" class="text">litiaza renala sunt nelinistiti, incapabili sa gaseasca pozitie confortabila, antalgica.

Palparea abdomenului

 

Se face cu apcientul inaceeasi pozitie, evitandu-se manevrele brutale care sa provoace durere sua sa declanseze reactii voluntare de aparare. Se face cu toata palma, de regula monomanual. Regiunea dureroasa se abordeaza ultima.

Palparea superficiala

Se incepe cu palparea superficiala, cu deprimarea usoara a peretelui abdominal:

         Turgor

         Temperatura

         Pliu cutanat

         Contracturi:

o        localizate, difuze semn de iritatie peritonala din abdomenul acut chirurgical. Durerea vie la decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg este tot semn de iritatie peritoneala, urgenta chirurgicala!

o        contracturi voluntare (se distrage etentia pacientului in timpul examinarii si acestea dispar)

                                 Hiperestezia cutanata apare tot in iritatia peritoneala.

         Durerea provocata prin palparea superficiala poate apare in regiunea palpata sau la distanta.

                                 Formatiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persista la contractura musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe perna.

         Puncte herniare: formatiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultatie continut intestinal in sacul herniar. Cand tranzitul se opreste hernia este strangulata urgenta chirurgicala!

Palparea profunda

. 76 Punctele dureroase abdominale

Apendice

Vezical

Z. pancreatico-dd.

Solar

Epigastric

Xifoidian

Cistic

Puncte mezenterice

Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale:

         Xifoidian: esofag inferior, cardia

         Epigastric: stomac

         Solar: iritatia plexului solar: TU pancreatice

         Cistic: intersectia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliara

         Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile in colite)

         Zona pancreatico dd: linia mediana si linia ombilico-axilare

         Punctele apendiculare

         Punctele anexiale la femei

         Vezical

Palparea profunda

Se pot depista:

-          Zone dureroase

-          Formatiuni TU care pot apartine de viscerele intraabdominale. In cazul formatiunilor intraperitoneale (chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul sa.Aceasta mobilitate se raporteaza la peretele posterior. In cazul fomatiunilor rtroperitoneale este caracteristica imobilitatea acestora.

-          Zone cu rectie locala: indurate- peritonita localizata: plastron apendicular

-          Coarda colica in fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la alta spre deosebire de tumori

-          Cecul se poate palpa uneori ca o formasiune elastica, depresibila, cu borborisme ( zgomote hidroaerice intestinale).

Palparea ficatului

.77. Palparea monomanuala a ficatului

.78 Palparea ficatului prin tehnica acrosarii

Marginea inferioara se determina :

-          Palpare bimanuala: incepand din fosa iliaca dreapta ascendent.

-          Palpare bimanuala

-          Tehnica acrosarii: se palseaza mina dreapta sub rebordul cotal lateral de muschiul drept abdominal, pacientul executa un inspir profund si ne insinuam sub rebordul costal.

In momentul determinarii margini ingerioare se corleaza cu inspirul profund care impinge diafragmul si marginea ficatului pentru evaluarea:

o        consistentei: elastice in hepatite acute; crescta in hepatita cronica sau ciroza; lemnoasa in cancer hepatic;

o        suprafata: de obicei regulata; neregulata in ciroze, cancer hepatic;

o        margine: rotunjita in hepatite; ascutita in ciroza:

o        mobilitatea cu diafragmul: abenta in cancerul hepatic;

o        sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat de staza, tromboza de suprahepatice, cacer hepatic.

Consistenta ficatului este mai semnificativa decat dimensiunea!

Suferintale hepatice acute sau cronice:

Hepatomegalie

Dura Ferma Elastica

Regulata Neregulata, nodulara

Ciroza hepatica Neoplasm Hepatita cronica Hepatita acuta

Steatofibroza Ficat de staza Steatoza

Semne clinice in insuficienta hepatica acuta

Palparea splinei

Splina este localizata in axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. In mod normal nu este palpabila. Dimensiunea poate fi determinata prin palpare: palparea polului inferior in splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabila in inspir profund; Gr II la nivelul ombilicului; gradul III fosa iliaca dreapta. Palpare asplinei se afce pe o linie oblica din fosa iliaca dreapta spre rebordul costal stang, bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord in inspir profund. Splina creste in hepatite active, ciroze hepatice, stari septice, boli hematologive sa.

Rinichii pot fi palpati abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos decat rinichiul stang. Rnichii mariti de volum sunt formatiuni renitente, cu contact lombar care aluneca intre mainle exploratorului: sambure de cireasa

Alte organe care pot fi identificate: in pelvis: uterul gravid. Categoriile devin palpabile cand sunt patologice: tumori ovariene sa.

Se pote palpa aorta abdominala: apasare cu o singura mana in aria anatomica, chiar subombilical. Dca este pulsatila incercam sa estimam marimea, care nu trebuie sa depaseasca 3 cm.

Percutia abdomenului

Tehnica este aceeasi: se loveste articulatia interfalangiana distala a degetului mijlociu de la mana stanga . .

.79 Pecutia abdomenului

Exista doua suntete de baza:

1. Timpanism sunetul produs de percutia unor zone cu aer: bula de aer a stomacului, anse intestinale destinse..
2. Matitate percutia unor structuri solide:

-          organe: ficat, splina;

-          tumori sau alte formatiuni: uterul gravid, glob cal

-          colectii lichidiene: acumulari de fliude intraperiitoneale.

Daca percutia produce durere- atentie - iritatie peritoneala!

Se incepe in dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percutie verticala, linii paralele cu linie mediosternala, de sus in jos, din zone cu sonoritate in zone cu matitate. Pentru marginea inferioara se percuta invers: din matitate in zone cu sonoritate crescuta. Disparitia matitati hepatice si inlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare in perfortile viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic: urgenta chirurgicala!

Percutia splinei este utila in determinrea mariri de volum a organului corelat cu palparea. Splina este mai mica si complet loncalizata intratoracic. Percutia splinei pote fi utila pentru determinarea dimensiunilor in cazul splinelor nepalpabile (rebord costal coborat, torace longilin astenic).

. 80 Aer liber subdiafragmatic prin perforatie gastrica

Percutia este deodsebit de utila in determinarea cauzei distensiilor abdominale distinctia intre:

. 81 Ascita

Pacient in decubit dorsal

Lichid

Interfata aer lichid

Intestin

Ascita matitate decliva si in flancuri, cu concavitatea in sus, deplasabila cu pozitia: Percutia se fac radiar de la ombilic spre flancuri. In prezenta ascitei se sesizeaza trecerea de la zgomotul timpanic intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc in acsita - la matitatea produsa de acumularea de lichid (de regula peste 1500ml), xcu dispozitie simetrica pe flancuri, deplasabila cu pozitia (. 81).

o                     Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuza la percutie

o                     Formatini TU: matitate fixa rotunda, cu convexitatea in sus, nedeplaabila cu pozitia, fara dispozitie pe flancuri.

Auscultatia abdomenului

ativ cu examenul cardiovascular si respirator auscultatia abdomenului are un rol relativ minor. Se executa inaintea percutiei sau a palparii. Examinarea se face prin aplicarea usoara a stetoscopului pe abdomen, preincalzit, cu diafragma si ascultam 15 sau 20 sec. Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafata abdomenului. Se asculta fiecare zona a abdomenului, in cele patru cadrane pantru a sesiza diferente sau 'variatii regionale.'

Se asculta:

-          miscarile hidroaerice intestinale;

-          paraombilical arterele renale;

-          fosele iliace arterele iliace;

-          inghinal arterele femurale.

.82 Auscultatia abdomenului

Trecerea apei si a alimentelor prin intestine provoaca zgomotele hidroaerice. corespondentul miscarilor peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate.

De regula auscultatia abdomenului se practica doar la pacienti cu acuze digestive, pentru verificarea prezentei tranzitului intestinal.

Ce este de remarcat la auscultatia abdomenului:

1. Prezenta miscarilor hidroaerice intestinale - absenta lor apare in silentiumul abdominal: ileus mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensata) sau dinamic (ileus paralitic (reflex in colica renala, hipopotasemii sa).
2. Daca sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?

-               Daca tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot sa declanseze miscari hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.

Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silentium abdominal in ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.