Hemoragia digestiva superioara - penetratia si perforatia ulceroasa

Hemoragia digestiva superioara

Hemoragia gastroduodenala se poate prezenta sub forma de:

-          microhemoragii sau sangerari oculte, depistate prin prezenta sangelui in scaunul bolnavului (reactia Gregersen) si pot dura pe toata perioada p 616c21g useului dureros. Se datoreaza micilor leziuni vasculare din mucoasa ulcerata.

-          hemoragii mijlocii sau mari se datoreaza unei fistule vasculare produse prin eroziunea peretelui unei arteriole din craterul ulceros. Acestea se exteriorizeaza prin hematemeza (daca sangerarea este peste 500 ml) si/sau melena sau numai prin melena (daca sangerarea este mica (60ml), sau emisie de sange proaspat prin varsatura sau hematochezie (daca pierderea digestiva este peste 1000ml).

Hemoragiile digestive superioare se insotesc in functie de severitatea de semnele unei anemii acute de gravitate variabila, cu sau fara fenomene hipotensiune arteriala si de colaps.

Hemoragia gastroduodenala survine in aproximativ 20% din cazurile de ulcer, de obicei in primul si al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri decat la batrani, mai fercvent in ulcerul duodenal decat in ulcerul gastric.

Cel mai sigur mijloc de diagnostic si terapeutic este fibroscopia gastroduodenala. Hemoragia ulceroasa este o urgenta medicochirurgicala si daca nu poate fi controlata medical este necesara interventia chirurgicala.

. 91, 92 Aspect endoscopic

Ulcer g. hemoragic Ulcer gastric cu vas erodat

cu tromb atasat de crater in crater

Penetratia si perforatia ulceroasa

Penetratia ulcerului consta din patrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular si seros gastric intr-un organ de vecinatate: ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia penetratiei consta din durere continua, severa, care inlocuieste durerea colicativa din ulcerul necomplicat, durere insotita de fenomene de reactie pancreatica, contractura analgica semivoluntara abdominala, si alterarea starii generale.

Perforatia se produce in marea cavitate peritoneala daca evolutia ulcerului este rapida si mijloacele de aparare locala naturale sunt depasite. Apare peritonita acuta care este o urgenta chirurgicala majora, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. Peritonita acuta prin perforatia ulcerului gastroduodenal este o urgenta chirurgicala majora si survine in 3-5% din ulcere.

Simptomatologia perforatiei:

-          durere intensa ca o 'lovitura de cutit' in etajul abdominal superior care se generalizeaza in tot abdomenul.

La examenul obiectiv :

-          contractura antalgica involuntara a muschilor abdominali: 'abdomenul de lemn'

-          pneumoperitoneu care se percuta in regiunea prehepatica si se vizualizeaza radiologic.

-          bolnavul este in stare de soc.

Stenoza pilorica

Este o complicatie relativ rara, la 8-l0% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi:

-          functionala: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce intarzie sau opreste evacuarea gastrica. Stenoza functionala apare in ulcerele antropilorice si poate ceda spontan sau dupa terapie.

-          oranica: in special in cele duodenale, poate surveni stenoza organica definitiva prin constituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate adauga edemul local din cauza unui puseu acut de ulcer.

Simptomatologie

In faza compensata a stenozei este invinsa printr-o peristatica gastrica vie. In stadiul compensat simptomatologia este dominata de dureri abdominale colicative, sub forma de crampe, insotite de varsaturi abundente.

Ulterior este faza decompensata : daca stenoza persista, musculatura cedeaza si stomacul devine inert, dilatat, aton. In stadiul decompensat in prim sunt varsaturile foarte abundente, cu miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile in urma.

Sindromul Zollinger-Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaza prin prezenta de ulcere multiple, unul sau mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden si chiar jejun, care evolueaza cu dureri tipice acestor localizari, asociate cu diaree si alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame) localizate in pancreas sau chiar in mucoasa duodenala/gastrica.

Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similara cu simptomatologia durerpoasa dar este mai intensa, nu cedeaza la tratament medical, da nastere la complicatii frecvente si la recidive ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte grave cu sindrom de malabsorbtie.

Diagnosticul se pune pe simptomatologia descrisa asociata cu hipersecretie acida marcata bazala si stimulata, la care se pot adauga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.