HIPERCALCEMIA
Cauzele hipercaleemiei sini enumerate in elul 155-I. Hiperparatiroidis-mul si neoplazia detin o pondere de 90% din cazuri.

HIPERCALCEMIA CORELATA CU HIPERPARATIROIDISMUL Hiper-paratiroidismul primar Reprezinta o perturbare generalizata a meolismului osos. aparuta in urina cresterii secretiei crescute de hormon paraliroidian (PTH). datorata fie unui adenom (81%), fie unui carcinom (4%) localizate intr-o singura glanda, fie hipeqilazia tuturor celor patru glande (15%), 1 liper-paratiroidismul familial poate fi parte componenta a unei neoplazii multiple endocrine lipul I (NMK I). care mai include tumori hipofizare si ale insulelor panercatice. ca si hipergaslrinemia cu boala ulceroasa peptica (sindromul Zollingcr-lillison) sau NME 2. in care hiperparatiroidisnuil esie insotit de fcocromoeitom si carcinom medular tiroidian.
Jumatate sau mai mult dintre pacientii cu hiperparatiroidisni sini asimpto-matici. Manifestarile apar in primul rind la nivelul rinichilor(nefrolitiaza si nefrocalcinoza) si la nivelul scheletului (osteopenia si rar osteita fibroasa chistica, in care celularilatea normala si elementele medulare sint inlocuite de (esut fibros). Pol aparea resorbtii osoase la nivelul falangelor, resorbtii subperiostale la nivelul oaselor degetelor, ca si mici leziuni ..perforate"' la nivelul craniului. Alte simptome includ manifestari la nivelul SNC (neuropsi-hiatrice). afectari ncuromusculare periferice (slabirea fortei musculaturii proximale, fatigabilitate, atrofii), manifestari gaslro-intestinale (disconfort abdominal, boala ulceroasa peptica, pancreatita), condrocalcinoza si pseudo-guta. Simptomatologia apare la nivele mai mari de 2.9 mmol/l (> 11,5 mg/dl): nefrocalcinoza si insuficienta renala apar la mai mult de 3,2 mmol/l (> 13 mg/dl).
Diagnosticul se sileste pe aspectul clinic si este confirmat de demonstrarea unor nivele normal crescute ale PTH pentru gradul de hipercaleemie. Dozarea imunoradiometrica a PTH reprezinta proba cea mai fidela. Hipercal-cetnia poate fi intermitenta sau permanenta. Valoarea fosfatului seric este de obicei scazuta, dar poate fi si normala. K serie poate fi normal sau scazut. CI seric este cel mai adesea crescut, cu reducerea bicarbonatului seric. CI T si K X (reflectind acidoza si pierderile renale de fosfati) pot reprezenta un indiciu diagnostic. Hipercalciuria poate ajuta la diferentierea acestei perturbari de hipercalcemia hipocalciurica familiala. ECG-ul poate arata un interval QT scurtat si aritmii. Tratarea adenoamelor paratiroidienc necesita o echilibrare initiala a hipercalcemiei, daca este crescuta mult si simptomatica. Recomandarile generale de care trebuie tinut cont in rezolvarea unei crize acute de hipercaleemie de orice etiologic pot fi gasite in elul 155-2. Tratamentul curativ include paratiroidectomia chirurgicala, desi nu exista o generalizare a recomandarilor ce pot fi facute. La pacientii mai tineri de 50 de ani. interventia chirurgicala este aproape o regula (cu transtarea unei glande normale la nivelul antebratului). La pacientii mai rstnici, asimptomatici, se prefera o atitudine expectativa tinind pacientul sub observatie alita timp cit pierderea osoasa nu dene rapid progresiva Daca explorarile de la nivelul gitului nu sint edificatoare in depistarea unei anomalii glandulare, se va recurge la in\ estigatii ecografice, tomografice, studii cu thaliu si technetiu sau la angio-gralla intraarteriala digitala pentru a localiza tesutul secretor anormal.Ingrijirile postoperatorii necesita o monitorizare riguroasa a calciului si fosla-Ulor. in cazul hipocaleemiei simptomatice se va administra calciu suplimentar (calciu gluconic sau clorura de calciu I mg/ml in dextroza 5% sol apoasa la 0,5 2 mg'kg-corp/ora sau 30 100 ml/ora). Trebuie corectata de asemenea hipomagneziemia (deficitul de Mg perturba eliberarea de PTH).
Tratamentul cu saruri de litiu Litiul produce hipercalcemie la 10%dintre pacienti, deoarece determina hiperfunctia glandelor paratiroide (nu este vorba despre adenoame). Cresterea calcemiei depinde de continuitatea administrarii de litiu, iar medicatia poate fi continuata daca hipercalcemia este asimplo-matica. Daca dupa intreruperea tratamentului cu litiu persista hipercalcemia si nivelele crescute ale PTH, poate fi necesara paratiroidectomia.
Hipercalcemia hipocalciurica familiala (HHF) Kste un caracter auto-somal dominant a carui manifestare consta inlr-o rezorbtie a calciului la nivel renal mai mare de 99%, in timp ce majoritatea pacientilor cu hiperparatiroi-dism au o rezorbtie calcica la nivel renal mai mica de 99%. La membrii familiilor afectate depistarea hipercalccmiei se poate face inaintea rstei de IO ani (hipercalcemia la aceasta rsta este mai rar detectata in cazul hiper-paratiroidiei/sindroamelorNMfc). Nivelele PTH determinate prin imunodc-tcetie sint de obicei normale. Majoritatea pacientilor sint detectati cu ocazia determinarilor de rutina si sint asimptomatici. Solutia chirurgicala nu rezolva hipercalcemia pina cind nu este indepartat lot tesutul paratiroidian. Nu se recomanda nici un fel de remediu medical sau chirurgical.
HIPERCALCEMIA NEOPLAZICA Este o complicatie frecventa (cam la 10-l5% dintre tumori cum ar fi carcinomul pulmonar), cel mai adesea severa si dificil de echilibrat. Neoplaziilc pot determina hipercalcemii prin distrugeri osoase locale (mielomul, carcinomul de sin), prin eliberarea unei peptide inrudite cu hormonul paratiroidian (pulmon, rinichi, carcinomul scuamos) sau prin intermediul sintezei crescute de 1,25 (OH h \ itamina D [ 1.25(OH>2D] (limfomul) ( el 155-3).
HIPERCALCEMIA CORELATA CU VITAMINA D Sarcoidoza, ca si alte afectiuni granulomatoase (cum ar ti tuberculoza sau histoplasmoza). determina hipercalcemie prin cresterea sintezei de 1,25(OH HD ceea ce duce la cresterea absorbtiei de Ca si P la nivelul tractului gastro-intestinal. Intoxicatia cu tamina D lezulta in urma ingestiei cronice de doze crescute de tamina D (50 100 de ori mai mult decit necesarul fiziologic normal, adica 50000 100000 Ui/zi). Diagnosticul poate fi silit prin determinarea unor nivele crescute de 25(01 !)D. Tratamentul este reprezentat de hidratare intensa, res-uictia aportului de tamina D si, in unele cazuri, administrarea de glucorti-coizi i 100 mg/zi hidrocortizon).

STARILE CARACTERIZATE PRINTR-UN TURNOVER OSOS CRESCUT Hipcrtiroidismul produce in mod obisnuit o usoara crestere a calciului seric cu hipercalciurie. Imobilizarea adultului este insolita rareori de hipercalcemie in absenta unor afectiuni asociate. Tiazidele pol agrava hipcrcalcemia in hiperparatiroidismul primar si in starile de turnover osos crescut, prin cresterea raspunsului celulei tinta din os si tubul renal la PTH. Intoxicatia cu tamina A este rareori cauza de hipcrcalcemic. Tratamentul este similar cu cel pentru intoxicatia cu tamina D.
INSUFICIENTA RENALA Hiperparatiroidismul secundar grav poate complica stadiile-finale ale afectiunilor renale. Pacientii pot prezenta hipercalcemie, hiperfosfatemie, dureri osoase, calcificari ectopice, prurit, osteomalacie concomitenta (deficienta de calciu si tamina D) si osteita fibroasa chistica (actiune excesiva a PTH asupra osului). La pacientii cu dializa cronica poate aparea intoxicatia cu aluminiu. Hipercalcemia poate aparea cind acestia primesc un tratament cu tamina D sau calcilriol. Nerecunoasterca acestui tip de sindrom poate fi fatala. Sindromul laptc-alcalinc se caracterizeaza prin hipercalcemie, alcaloza si insuficienta renala. Tratamentul consta din dializa si intreruperea ingestiei de lapte si agenti alcalinizanti.

HIPOCALCEMIA
Simptomatologia include spasme musculare, spasm carpopedal. grimase faciale, spasm laringian. convulsii si stop respirator. in cazurile cu hipocalce-mie prelungita pol aparea cresterea presiunii intracraniene si edem papilar. Alte manifestari includ irascibilitaie, depresie, psihoza, crampe intestinale si malabsorbtic cronica. Semnele Chvostek si Trousseau sint frecvent prezente, iar intervalul QT pe ECG este prelungit.

Diagnosticele diferentiale sint enumerate in elul 154-4; se vor lua in considerare pacientii cu stari critice ce inregistreaza hipocalcemii tranzitorii (septicemiile, arsurile, insuficienta renala acuta si transfuziile cu singe cilra-tat), starile hipoalbumincmice (reducerea calciului total), anumite tipuri de medicatie(protaminc, heparina, glucagon) si pancreatitele (etiologieneclara).
ABSENTA PTH Deficitul de PTH poate fi ereditar (deficitul izolat, sindromul DiGeorge),(/rt/>/W/7(chirurgical. radioterapie, hemocromatoza) sau poate fi componenta a unui sindrom autoimun (insuficienta corticosuprarenala, ovariana si paratiroidiana, candidoza cutaneomucoasa, alopecie, tiligo, si anemie pernicioasa). Tratamentul implica inlocuirea calciului (calciu cilrat 950 mg, 2 tb tid) si tamina D sau calcilriol (0,5 ttg/zi), ajusile permanent in functie de nivelele calcemiei si excretiei urinare. Se va eta calciuria excesiva pentru a preveni nefroliliaza. (Diureticele tiazidice pot reduce excretia urinara de calciu daca sint insotite de dicta hiposodata). Hipomagneziemia severa [< 0,4 mmol/1 (< 1.0 mg/dl)] poale determina hipocaleemie prin perturbarea secretiei de PTH si reducerea responsitatii periferice. Resilirea depozitelor generale de magneziu duc la o redresare rapida a calcemiei.

INEFICIENTA PTH Insn/icieina renala conica determina o relentie l'oslii-tica si o perturbare a productiei si aeiiv i(a|ii 1.25 (OH^D si conduce la hipo-calcemie si hiperparatiroidism secundai Fixalorii de fosfati (hidroxid de alu-miniu), suplimentarea calciului (I 2 g/zi) si caicitriol (0.25 1,0 flg/zi) sini suficiente pentru a controla integral situatia. Deficienta de tamina D este diagnosticata numai ocazionai la rslnici. Concentratia de 25(OII)D este scazuta sau se alla la limita inferioara a normalului. Biopsia osoasa edentiaza osteomalacie. Tratamentul este cu tamina D 1000 2000 UI zi si calciu 1 1.5 g/zi. Perturbari ale meu/holismului taminei D pot aparea in timpul tratamentului cu anliconvulsivante I fenjtoina) si raspunde la administrarea de v ilamiua 1) 50000 Uf/saptamina si calciu I g/zi. Rahitismul tip I dependent de tamina /Jeste u perturbare genetica transmisa aulosomal recesiv si consta intr-un defect de conversie a 25(OII)D in l.25(OIIhD Calcitriolul in doze fiziologice ii rezolva complet. Maicibsoiblia intestinala poate duce la hipocaleemie. hiperparatiroidism secundar si hipofosfatemie severa. Rahitismul lip II dependent de tamina D se datoreaza unui raspuns ineficient la actiunea 1.25 (OHjiD. Nivelele plasmalice de l,25(OH);>D sint crescute de cel putin trei ori peste normal. Sint necesare doze crescute de tamina D. Pseudohipoparatimidismul este datorat unei lipse de raspuns a organului tinta la PTH. O clasificare de lucru se gaseste in elul 155-5. Tratamentul este similar cu cel al hipoparatiroidismului.
DEPASIREA CAPACITATII PTH Uneori, pierderile de calciu din lichidele extracelulare sint atit de mari. incit PTH nu poate compensa situatia creata (rabdomioliza, hipotermia. insuficienta hepatica masiva, neoplazii hemalologice cu lize tumoralc acute si insuficienta renala acuta). Osleita fibroasa chis-tica este in prezent o manifestare rara a hiperparatiroidismului. Dupa para-tiroideclomie la pacientii cu osteita fibroasa, poale aparea hipocalcemia care necesita aportul parentcral de calciu si caicitriol.
TRATAMENTUL HIPOCALCEMIEI Hipocalcemia simptomatica de orice tip poate fi tratata cu clorura de calciu sau calciu gluconic intravenos. Tratamentul hipocalcemiei cronice necesita de obicei un preparai de tamina D. in mod obisnuit caicitriol, asociat la un preparat de calciu oral ( elul 155-6).