Productia inadecvata de sperma poate aparea ca o deficienta izolata, in timp ce formarea inadecvata a testosteronului de catre celulele inlerstitiale (Leydig) afecteaza secundar spermatogeneza. Clasificarea anomaliilor functiei testicu-lar'c la adult este prezentata in elul 152-l.
PERTURBARI ALE ANDROGENILOR Instigarea statutului androge-nilor include documentarea exacta a evolutiei in timp si gradul de maturizare
sexuala in perioada pubertara. viteza de crestere a pilozitatii faciale, dimensiunile testiculelor, libidoul in prezent, functia sexuala si testarea fortei generale si energiei. Daca disfunctia celulelor Leydig apare inainte de instalarea pubertatii, maturarea sexuala nu va aparea (eunucoidism), ceea ce se traduce prin cantitate si distributie infantila a pilozitatii corporale, dezvoltarea deficitara a musculaturii scheletice si lipsa inchiderii cartilajelor de crestere epifizare. in asa fel incit deschiderea dintre brate este cu 5 cm mai marc decit inaltimea. iar segmentul inferior al corpului este cu 5 cm mai lung decit segmentul superior (de la pubis la rtex).
La sfirsitul perioadei puberlarc. nilele testosteronului plasmatic ajung la adult pina la 10 35 nmoll (3-IO ng/ml) pe parcursul zilei, iar nilele plas-matice ale LH si ISH sint de 5 20 UI 'I fiecare. Insuficienta tcsticulara post-puberlara se poate datora fie unor deficiente hipotalamo-hipofizare (hipogonadism secundar), fie insuficientei lesliculare propriu-zise (hipogonadisni primar). Delectarea insuficientei celulelor Leydig ce apare dupa pubertate implica un grad inalt de suspiciune; de obicei se prezinta sub forma gineco-mastiei sau diminuarii virilitatii si libidoului.
Sindromul Kallman (hipogonadismul hipogonadotropic) Cea mai frecnta cauza de hipogonadism secundar. Se caracterizeaza prin agregare familiala, nile KSH si LH scazute si, uneori, anosmie, defecte ale scheletului, retard mental si criptorhidie. Deficienta se pare ca se afla la nilul sintezei sau eliberarii de LH-rcleasing hormon (LHRH). cu un aspect Specific al go-nadotropinei care merge de la absenta secretiei ciclice a LH. pina la defecte de amplitudine si frecnta in secretia LH. Netratati, acesti pacienti ramin in stadiul prepubertar o perioada de timp nedefinita. Distrugerea hipofizei de catre o formatiune (umorala, infectii, traumatisme ori formatiuni metastatice determina de obicei hipogonadismul ca un component al panhipopiluitaris-mului. Pacientii cu sindrom Cushing, hiperplazie congenitala a corticosupra-renalei, hemocromaloza sau hipcrprolaetinemie (datorata tie adenoamelor hipofizare lie administrarii de fenotiazine) pot aa nile scazule de LH. cu scaderea consecutiva a nilelor testosteronului.
La barbatii cu hipogonadism primar, nilele testosteronului sinl scazute si nilele gonadotropinclor sint crescute.
Sindromul KlinefelterCeamai frecnta cauza a insuficientei testieu-lare primare; se datoreaza prezentei unuia sau mai multor cromozomi X suplimentari, de obicei cariotipul 47.XXY. Testiculele sint mici si contin tubuli sclerozati: azoospennia este frecnta. Ginecomasha este obisnuita, iar trasaturile variabile includ un comportament eunucoidal, retardarc mentala si
diabet zaharat.
Insuficienta testiculara primara dobindita De obicei rezulta in urma orhilelor virale, cel mai frecnt parotidita epidemica, dar se pot datora si traumatismelor, distructici determinate de radiatii ori afectiunilor sistemice cum ar fi amiloidoza, boala Hodgkin, siclemia. Insuficienta testiculara poate fi de asemenea rezultatul malnutritiei, insuficientei renale, bolilor hepatice si toxicelor cum ar fi
intoxicatia cu plumb, alcoolul, marijuana, heroina, meta-donasi agentii antineoplazici si chimioterapici. Spironolactona si ketoconazo-IliI blocheaza sinteza de testosteron, iar spironolactona si cimetidina actioneaza ca anliandrogeni prin competitivitate cu receptorul androgenic. Insuficienta testiculara poate aparea si ca rezultat al unei afectiuni generale autoimune. in cadrul careia coexista deficite endocrine primare multiple (
insuficienta multi-giandulanl autoimuna). Bolile granulomatoase cum ar fi
lepra pot distruge de asemenea testiculele.
Scopul tratamentului androgenic la barbatul hipogonadal este de a reinstaura principalele caracteristici secundare sexuale ale barbatului normal (pilozitatea faciala, corporala si caracteristicile organelor genitale externe), comportamentul sexual masculin si dezvoltarea somatica (hemoglobina, masa musculara).
Administrarea parenterala a unui csteral testosteronului cu activitate pe termen lung (100-200 mg enantal de testosteren la interval de 1 pina la 3 sap-lamini) rcinstaureaza nilele normale ale testosteronului.
Administrarea parenterala a unui csteral testosteronului cu activitate pe termen lung (100-200 mg enantal de testosteren la interval de 1 pina la 3 sap-lamini) rcinstaureaza nilele normale ale testosteronului.
INFERTILITATEA MASCULINA Spermatogcncza normala depinde alil de productia normala de FSH cit si de testosteron. Cind apar leziuni ale tubilor seminiferi inaintea pubertatii, testiculele sint mici si indurate, in timp ce aspectul acestora este moale in cazul afectarii postpubertare (capsula odata marita de volum nu se mai poate contracta la volumul actual al testiculelor). Volumul normal ejaculat trebuie sa lie mai mare de 2 ml, cu un numar de 20^ 100 milioane spermatozoizi/ml. dintre care > 60% trebuie sa fie mobili. Nilele plasmatice ale l"SH sint de obicei inrs proportionale cu spermato-geneza.In afara de perturbarea secundara spcnnatogcnezei prin deficit androgenic. mai pot aparea disfunctii izolate ale tubilor seminiferi si perturbari ale sper-matogenezei datorita modificarii temperaturii locale a testiculelor (varico-celul). criptorhidiei, fibrozei chisliec sau sindromului cililor imobili. Sindromul Kartagener este un subgrup ale celui din urma asociat cu situs inrsus. Varicocelul poate aa importanta etiologica la o treime dintre toate cazurile de infertilitatc masculina.
Defectele receptorilor androgenici detennina rezistenta la actiunea androge-nilor. asociata de obicei cu o dezvoltare defectuoasa fenotipica masculina, cu
infertilitatea si hipoandrogenismul. Perturbarile transportului spermei pot cauza de asemenea infertilitatea in aproximativ 6% din cazurile de infertilitatc masculina cu virilizare normala. Obstructia ejaculatoric poate fi congenitala (idiopatica, fibroza chislica, expunerea in utero la DES) sau dobindita (tuberculoza, lepra, gonoreea).
IMPOTENTA Definita prin simplificare,
impotenta reprezinta imposibilitatea de a aa erectie,
ejaculare sau ambele. Barbatii cu disfunctii sexuale se pot plinge de pierderea libidoului, imposibilitatea de a obtine erectie sau de a o mentine, imposibilitatea ejacularii, ejaculare prematura sau imposibilitatea de a aa orgasm. Disfunctia sexuala poate fi secundara unei boli sistemice, unor
tulburari specifice urogenitale sau endocrine ori perturbari psihologice. Unele dintre cauzele organice ale impotentei erectile sint enumerate in elul 152-2.
Evaluarea include un examen general si genital amanuntit. Se vor urmari anomaliile peniene (boala Peyronie), marimea testiculelor si ginecomastia. Sint esentiale palparea pulsului la toate nilele si auscultatia tuturor suflurilor. Examenul neurologic include testarea tonusului sfincterian anal, sensibilitatea perineala si reflexul bulbocamos. Ocazional se mai efectueaza arteriografia peniana, electromiografia sau instigarea pulsatiilor Dopplercu ultrasunet de inalta frecnta. Trebuie masurate nilele testosteronului seric, LH, si prolactina.
Tratamentul include corectarea (daca este posibil) a cauzei determinante, injectarea de substante vasoacti in corpii carnosi (paparina cu sau Iara fenlolamina), dispoziti vacuum sau protezare peniana.
CARCINOMUL TESTICULAR in trecut fatal, in prezent vindecabil prin excizic sau/si
chimioterapie cu scheme pe baza de cisplatina. Manifestarile pol imbraca diferite aspecte, incepind cu un nodul asimptomatic sau
edemul remarcat la autoexaminare, pina la simptomatologia determinata de metastaze. Orice
tumora testiculara necesita o prompta examinare pentru excluderea unui carcinom lesticular. Se efectueaza
biopsia testiculara prin abordare inghinala. Markcrii (umorali alla-letoproteina si beta gonadolropina umana corionica sint produsi de tumorile lesticulare neseminale.
HIPERPLAZIA PROSTATICA Aproximativ 40% din barbatii trecuti de 50 de ani dezvolta afectiunea simptomatica. Simptomatologia poate fi minimala, daca
hipertrofia compensatorie a muschiului delrusor al cii
urinare compenseaza rezistenta la fluxul urinar. Cu cresterea obstructiei, diminuarea calibrului si a fortei fluxului urinar, apar ezitari la initierea jetului urinar, scurgeri mici dupa golirea cii, senzatia de golire incompleta si, ocazional, rclentie urinara. Aceasta simptomatologie trebuie deosebita de simptomatologia iritativa cum ar fi disuria. poliuria sau tenesmele cale care apar in caz de infectie urinara, cauze inflamatorii sau neoplasme. Pe masura ce volumul urinii reziduale creste, se poate dezvolta un sindrom de incontinenta urinara nicturie si infectii urinare.
Prostata se poale palpa la tuseul rectal. Hiperplazia produce o crestere de volum neteda, ferma si elastica. Obstructia colului cal se apreciaza cu ajutorul cistouretryscopiei. Obstrurarea si rezistenta la jet se apreciaza prin masurarea debitului de
urina si/sau cantitatea de urina reziduala. Tratamentul poate fi medicamentos (de ex., finaslerid. terazosin) sau chirurgical (de obicei prostatectomie transurctrala).
CARCINOMUL PROSTATIC Cancerul prostatei, pe locul doi al imbolnavirilor maligne la barbati, poate fi asimptomatic, desi multi dintre pacienti au o simptomatologie bogata in momentul diagnosticarii. Simptomatologia urinara include disuria, dificultati in eliminarea jetului, cresterea frecntei mictiunilor, relentie urinara completa, dureri lombare sau in coapse, hematu-ric. La examenul rectal se pot palpa suprafetele posterioare al celor doi lobi laterali unde debuteaza de obicei carcinomul. Masa tumorala este indurata, nodulara si neregulata.
Biopsia eslc indicata in cazul in care se deceleaza o anomalie palpatorie sau cind apar simptome ale
tractului urinar inferior la barbatii care nu cunosc alte cauze obstructi. Biopsia cu ace bioplice se poate efectua transperincal sau transrcctal. in unele cazuri de boala localizata nilul seric al fosfalazei alcaline este crescut, dar cel mai frecnt se asociaza cu formele extensh e ale bolii. Antigenul specific prestatie este de asemenea crescut de obicei si reprezinta un test mai specific.
Stadializarea chirurgicala se face de obicei prin determinarea prinderii limfo-ganglionarc si determini linia terapeutica. Radioterapia si deprivarea andro-genica (orhieclomia. diciilstilbestrol sau leuprolid)sint indicate ca paleati in afectiunile metastazele.
