Pot fi implicati unul sau mai multi
hormoni hipofizari, iar cauza poate fi reprezentata fie de microadonoamc (mai mici de I cm) si /sau macroadenoamc ce determina largirea seii.
PROLACTINA (PRL) Secretia de prolactina. hormon esential pentru producerea lactatici, este inhibata de dopamina si stimulata de secretia de tiroid releasing-hormone (TRH) (desi TSH si PRL se afla sub control independent in cele mai multe situatii fiziologice). Excesul de prolactina are cauze multiple (elul 146-l). Adenomul secretant de prolactina, cea mai frecventa
tumora secrelanta hipofizara (aproximativ 50%). determina galactorce. oligo-menorce sau
amenoree (primara sau secundara) si
sterilitate la femei. La barbati poate aparea
impotenta si inferlilitatea, iar in mod exceptional gineco-mastia sau galactoreca. Nivelul seric al prolactinei fi determinat la toti pacientii cu hipogonadism sau galactoree. Un nivel al prolactinei mai marc de 300 lig'litru este palognomonic pentru adenomul hipofizar. Cresteri moderate de prolactina pot aparea prin compresiunea infundibulului hipofizar si perturbari de aport de dopamina pina la nivelul hipofizei. Hipogonadismul rezulta din inhibarea secretiei de LH-releasing-hormone (LHRil) din hipo-talamus de catre prolactina, avind drept consecinta scaderea nivelelor gonado-trofinclor. Agonistii dopaminei. cum ar fi bromocriptina, scad nivelele de prolactina in majoritatea cazurilor de hiperprolactinemie. Tratamentul trebuie sa inceapa cu o doza de 1,25 mg p.o. qhs, crescind treptat pina la o doza maxima de 25 mg'zi sau pina ce se normalizeaza nivelul seric al prolactinei. Doza uzuala este de 2.5 mg p.o. bid. Masele tumorale se micsoreaza de obicei, dar in cazul tumorilor reziduale sau a celor care nu raspund terapiei, este necesara interventia chirurgicala sau radioterapia. Frecventa recidivelor dupa interventie chirurgicala este de 17%.
Deficitul de prolactina se manifesta ca incapacitatea de a alapta, simptom ce poate reprezenta primul semn al panhipopituitarismului. Administrarea de TRH produce in mod normal o crestere a prolactinei serice cu aproximativ 200% fata de nivelul initial. Demonstrarea deficitului de prolactina face necesara si eluarea celorlalti hormoni hipofizari.
HORMONUL DE CRESTERE (GH, SOMATOTROPINA) Hormonul de crestere (GH) stimuleaza cresterea in inaltime prin stimularea formarii de factori de crestere insuline-like sau somatomedine (IGF-I/SM-C). Inhibitia hipotalamica a secretiei de GH este mediala de catre somalostatina iar stimularea se exercita prin intermediul GH-releasing hormonului. (GRH). Copin cu deficit de Gl I sini hipostalurali, in timp ce la adulti modificarile sint minimale (ridarea fina a pielii faciale si o crestere a sensibilitatii la
insulina la pacientii cu
diabet zaharat). Eluarea hipo- sau hiper-secretiei de GH este descrisa in elul 146-2. Excesul de GH la copil determina gigantism iar la adult acromegalie. Supradimensionarea oaselor si a tesuturilor moi se manifesta prin cresterea miinilor. a dimensiunilor piciorului, maxilarului si a diametrului cranian,
hipertrofia limbii, aparitia de spatii largi intre dinti si un aspect facial in general grosolan. Apar frecvent ingrosari ale palmelor, pliuri legumenlare marite, acanthosis nigricans, tegumente seboreiee si apneea ob-structi nocturna. Simptomclc neurologice includ cefalee. paresle/ii (inclusiv sindromul de tunel carpian).
slabirea fortei musculare si artralgii. Insulino-rezistenta determina diabei zaharal la o sesime dintre pacienti. Determinarile nivelelor serice bazale sau masurarile aleatorii ale GH pot arata cresteri si la persoanele normale si de aceea nu pot fi folosite ca tesle diagnostic. Testul standard pentru diagnostic consta in masurarea nivelului GH la 60 120 min dupa administrarea orala a I00 g glucoza. Nivelul de GH mai mic de 5 Ug/l este considerat ca fiind normal (mai exact, nivelul de mai putin de 2 Ug/l), in timp ce pentru acromegalie lorile GH sint mai mari de 10 ug/l. Determinarile bazale si masurarile aleatorii ale nivelului seric de IGK-I/SM-C sint corelate cu activitatea bolii. RMN si
tomografia cu contrast pot ajuta in determinarea dimensiunilor tumorii. Rezultatele pozitive ale interventiei chirurgicale transsfcnoidalc par a se situa intre 35% si 75%. Se mai poale folosi iradierea tumorii. Ca terapie adjunta se poate folosi bromocriptina in doze de 20-60 mg/zi. Ocreotidul, un analog cu actiune prelungita al somatosta-tinei, in doze de 50 250 (ig s.c. la 6 8 orc, scade nivelele serice ale GH pina la lori normale in doua treimi din ca/urile de acromegalie si este in mod particular necesar ca adjunt in tratamentul chirurgical si/sau in iradiere. GONADOTROFINELE FSH regleaza spermatogeneza si cresterea foliculu-lui orian, iar LH controleaza productia de testosteron in celulele Lcydig. ca si steroidogeneza oriana. LHRII este hormonul hipolalamic ce regleaza eliberarea gonadolropinelor. Deficienta congenitala izolata de gonadotropina poarta numele de sindromul Kullmun. La femei in perioada postmenopauza si la barbatii cu hipogonadism primar, FSH si LH au lori deosebit de ridicate. Gonadotropii ectopici (de obicei hCG) pot fi produsi de
tumori cu celule germinate non-scminale. carcinoame pulmonare, hepaloame si alte tumori. Adenoamele hipofizare seeretanie de FSH sint tumori mari, cel mai adesea diagnosticate la barbatii cu libidou scazut, testosteron seric scazut si nivele normale de prolactina. La femei nu produce un sindrom distinct. La acesti pacienti, testele de provocare cu TRII pot produce o crestere a productiei de FSH. Adenoamele hipofizare secretante de LH sint caracterizate de cresterea testosteronului, cresterea nivelului de LH. FSH normal sau scazut si (frecvent) hipopituitarism partial. Raspunsul tcslicular la hCG este pastrat in adcnoamele secrctanle de gonadotropina si poale fi de ajutor la di ferentierea acestor tumori de hipogonadismul primar.
TIREOTROPINA (TSH) Insuficienta tiroidiana conduce la cresterea secretiei de horinon-tireotrop (cresterea FSH). precum si la cresteri moderate ale nivelului scrie de PRL. Diagnosticul de
hipotiroidism datorat deficitului de TSH se face cu ajutorul probei eu TSH hipersensibili. Hipertiroidismul indus hipofizar prin hipersecretie de TSH poate fi datorat adenoamelor secrelantc de TSH (caracteristica o reprezinta supraproductia de subunitati TSH alfa cu un raport alfa.TSH normal > l:l). Productia de TSH si TSH alfa scade la administrarea de oclreotid. Lipsa de raspuns hipofizar la hormonul liroidian poate conduce la
hipertiroidism secundar supraproductiei de TSH. Pentru documentare in patologia tiroidiana cap. I48.
CORTICOTROPII (ACTH) Hormonul cel mai important pentru eliberarea de ACTH este corticotrop-releasing-hormonc. iar ACTH-ul la rindul sau controleaza eliberarea de cortizol din cortexul suprarenal. Nivelul cel mai inalt de ACTH este atins la 4 dimineata si cel mai scazut scara tirziu. Hipersccretia hipofizara de ACTH (boala Cushing) este provocata in 90% din cazuri de prezenta microadenoamelor. Manifestarile clinice ale hipersecretici de cortizol sint descrise in cap. 149. Odata silita prezenta excesului de cortizol, se administreaza peste noapte o doza mare de dexamelazon (8 mg la miezul noptii) sau testul de supresic cu dexametazona (2 mg q6h 8 doze), ceea ce duce la supresia secretiei
urinare de 17-hidroxicorticosteroizi si acortizolului liber ca si a celui plasmatic, de obicei cu > 50% in cazurile cu adenoame sc-cretante de ACTH. Interventia chirurgicala transslenoidala este incununata de succes in mai mult de 75% din cazuri. Dupa suprarenaleetomia bilaterala, la 10-30% din cazuri apare sindromul Nelson, un adenom hipofizar producator de ACTH, ce determina hiperpigmentare. Producerea ectopica de ACTH este discutata in cap. 149. Deficitul de ACTH poate aparea izolat sau in asociere cu deficitul de producere si al altor hormoni hipofizari. Deficitul temporar de producere de ACTH apare de obicei dupa administrarea prelungita de glucocorticoizi. Pacientii cu deficit de ACTH nu prezinta hipokaliemie deoarece cortizolul nu intervine in excretia urinara de potasiu. Pentru eluarea deficitului de ACTH elul 146-2.
