DATE GENERALE
Ascoridicza este provocata de prezenta intii in plamini (formele larvare), apoi in intestinul subtire (formele adulte) a parazitului nema-tod Ascaiis lumbricoidcs (limbricul). Este cel mai mare dintre parazitii intestinali ai omului. Femela ajunge la o lungime de 2025 cm, uneori chiar si mai mult. Masculul masoara numai 1012 cm. Extremitatea posterioara iste rasucita in cirje. Viermii poseda o cavitate generala (pseudocelom), in caic se gasesc organele de reproductie si un tub digestiv complet (prevazut la capete cu un orificiu bucal si unul anal). in cavitatea geneiala, exista lichidul pei ienteric, cu proprietati foarte iritante.
Femela produce o u a, care sint ova la re. Ele masoara 6075 microni pe 40(30 microni. Au o coaja groasa stratificata concentric si imbracata cu o patura albuminoasa mamelonala foarte caracteristica. in momentul eliminarii, ouale nu sint embrionate. Embrionarea lor are loc mai tirziu, in mediul exterior intr-un timp, in raport cu conditiile externe de temperatura si umezeala ale mediului extern.In ascardioza, exista si posibilitatea existentei la o gazda numai de viermi femele. in lipsa masculului, femelele pot sa produca oua, dar ncfecunclale (ouale nu vor putea evolua spre constituirea unor forme larvare). Asemenea oua nefecundate se recunosc prin aceea ca sint mai alungite si cu extremitatile tesite, ceea ce le da o forma oarecum dreptunghiulara. Au un invelis albuminos foarte dezvoltat, cu mame Ioane le dispuse neregulat. Coaja lor chitinoasa este mai subtire, iar masa protoplasmatica interna umple ouale in intregime, pe cita vreme la ouale fecundate aceasta masa este sferica, lasind un spatiu liber spre cei 2 poli ai oului, care este ovalar.
Evolutia viermelui nu necesita existenta unei gazde intermediare. Cind ouale, in care s-a format larva infestanta, sint introduse cu alimentele (sau cu miinile murdare), in tubul digestiv al omului, 1 a r v a iese din ou si patrunzind prin peretele intestinal intra in singele circulant, prin care ajung mai inl.ii in ficat, unde stau cite.va zile si apoi trec in i i: ii, ajung in capilarele din jurul alveolelor pulmonare si patrund in interiorul alveolelor. Din alveole, prin bronsiole si bronhii se ridica in trahee, ajutate de cilii vibratili, care captusesc aceste canale. Din trahee, ajung in fundul gitului, de unde, prin l'aringe, esofag si stomac, se reintorc in intestin, unde se vor transforma in forme adulte, masculi sau femele. Circuitul parcurs in modul aceasta de catre larve poarta numele de ciclul perienteric sau par aderai si este obligatoriu in evolutia ascari-dului. El dureaza in general 10 zile, din care 4 in ficat si 6 in plamini. in consecinta, orice ascarid adult, existent in cavitatea intestinala (intestinul subtire) a trecut in tineretea lui prin ficat si prin plamini, indeplinind acest ciclu de evolutie si a putut produce unele leziuni in aceste organe. Da sfirsitul ciclului perienteric, larvele masoara cam 1 mm in lungime. Din momentul inghitirii de oua embrionate, pina la transformarea embrionului din aceste oua in noi viermi adulti, care sa inceapa a depune oua, trece aprox. 2 1/2 luni, timp in care nu se poate diagnostica asenridioza prin analiza coproparazitologica.
Hol patogen. in cursul ciclului perienteric, se produc fenomene con-gesfive hepatice si mai ales pulmonare, care pot duce

in infestarile masive

pina la constituirea unei adevarate pneumonii verminoase, cu fenomene de hepalizatie rosie. Radiologie, se observa umbre pulmonare fugace, care impreuna cu o cozinofilie sanguina foarte ridicata alcatuiesc asa-numitul fenomen Loff'ler. Bolnavul poate prezenta, in acelasi timp, si manifestari de alergie cuta na La.In faza intestinala, ascarizii pot determina fenomene patologice de ordin mecanic si toxicoalergic. Ascarizii poseda o mare mobilitate si o tendinta catre eratism. Aceasta tendinta ii determina la parasirea habitatului lor inlesfinal si la migrare, fie in jos (eliminarea lor spontana prin orificiul anal), fie. in sus, pal.runzind prin canalul Wirsung in pancreas, prin canalul coledoc in ficat, sau pot reajunge prin esofag in fundul gitului, de unde se pot introduce prin trahee in plamini, provocind leziuni de o gravitate foarte mare. De multe ori, mai multi ascarizi prezenti in intestin se impletesc intre ei constituind gheme, care pot provoca ocluzii si pot face necesara o interventie chirurgicala. Se citeaza un caz in care un singur ascarid femei, mai mare, a reusit prin miscari violente sa provoace intoarcerea unei anse intestinale, constituindu-se un vol-vulus (caz descris de P. Angliei).
Eratisinul ascaridian poate, fi provocat de diverse substante medicamentoase, care ii irita, si chiar de unele medicamente antiascaridiene administrate in cantitati prea mici, pentru a determina expulzarea lor, cum este cazul violetului de gentiana (sau a altor coloranti trifenilmeta-nici). in tratamentul unui caz de poliparazitism, in care coexista intre paraziti si ascaridul, tratamentul trebuie inceput prin eliminarea in primul rinda acestuia; intre actiunile, eratice ale ascarizilor, trebuie citata si tendinta lor de a parasi cavitatea intestinala si a trece in cavitatea generala insinuindu-se prin locul suturilor chirurgicale. De. unde rezulta obligatia ca

inainte de orice operatie chirurgicala pe intestin

sa existe siguranta absentei ascarizilor sau, daca exista, sa fie in prealabil eliminati, inainte de a practica operatia chirurgicala.
Diagnosticul ascaridiozei, in faza intestinala, se bazeaza pe evidentierea oualor de ascarizi prin analize coproparazitologicc. Acestea sint foarte usor de. recunoscut prin forma, marimea si mai ales prin invelisul lor albuminos mamelonat. in perioada de. 2 1/2 luni, pina ce. viermii de\ in adulti si incep sa depuna oua, prezenta lor in intestin se poate constata prin examenul radiologie. Dupa ingerarea unei substante de contras!, ascarizii apar ca dire lumonoase pe fond intunecat. Dupa tranzitul substantei de contrast, viermii ramin inca vizibili, de. data aceasta ea dire mai subtiri intunecate, determinate de prezenta in propriul lor intestin a substantei de contrast, pe care au ingerat-o si care continua sa ina i persiste acolo, dupa ce a disparut din cavitatea intestinala a gazdei.
Pentru diagnosticul atit al larvelor din ciclul perienteric, cit si al viermilor inca imaturi din cavitatea intestinala, se pot practica reactii imunobiologice (precipitarea pe larve vii, liemaglutinarea indirecta, aglutinarea pulberei de. carmin sensibilizate, cu antigen ascaridian, inHMiofluorescenta indirecta).In cursul ciclului perienteric, pot fi evidentiate larve migratorii in spiita, impreuna cu leucocite eozinofilc si cristale. Charcot-Leyden.

TRATAMENT Piperazina

Diversi derivati de piperazina au inlaturat santonina, considerata inainte ca cel mai bun remediu al ascaridiozei. Introducerea piperazinei in tratamentul ascaridiozei incepe cu leza de doctorat in medicina prezentata de. Fayard in 1949, in care insa acest autor recunoaste ca predecesorul sau pe farmacistul Boismare din Rouen. Rezultatele bune obtinute de diversi cercetatori cu acest nou remediu au dus la sintetizarea unui mare numar de saruri ale piperazinei, care s-au dovedit toate valoroase.In tara noastra, derivatii de piperazina sint continuti intr-un produs (Nemaiocton), care este prezentat, sub forma de solutie de uz intern 10 si 20%, continind hidral de piperazina, si sub forma de comprimate a 0,300 g, continind adipal de piperazina.

Mod de administrare. Nu este necesara nici o pregatire prealabila a bolnavului; administrarea medicamentului se poate face fie inainte, fie dupa mese. Noi il administram dupa mese.
Doza utila de hidral de piperazina este de 0,075 g/kilocorp/zi, fara a se depasi 2 g ja copil, si 3 g ia adult. Doza zilnica de mai sus se imparte m 3 prize, care se administreaza in preajma meselor principale. Tratamentul se urmeaza la fel, timp de 5 zile consecutiv.
O lingurita din solutia de uz intern (Nemaiocton) 10% contine 0,G5 g hidrat de piperazina, iar din solutia 20%, contine 1,30 g. La copil, nu se administreaza mai muJt de 3 lingurite/zi din solutia 10% (adica 1,95 g). Ilidratul de piperazina are insa dezavantajul ca isi pierde cur in d eficacitatea. El trebuie sa fie administrat cit mai proaspat preparat. Din aceasta cauza, este preferat sa fie prescris prin reteta magistrala, calculind cantitatea de piperazina, de apa si de sirop simplu, in asa fel ca doza zilnica sa revina la 0,075 g/kilocorp/zi. De ex., un copil de 6 ani, cinta-rind 20 kg, trebuie sa primeasca zilnic 1,50 g hidrat de piperazina (0,075 g/kilocorp), iar in 5 zile trebuie sa primeasca 7,50 g. Se adauga in prescriptie cite 75 ml apa si sirop simplu, ceea ce reprezinta o cantitate de lichid de. cite 30 ml pentru fiecare din cele 5 zile de tratament, adica 6 lingurite. Se prescriu 2 lingurite X 3/zi, timp de 5 zile consecutive.
Adipatul de piperazina, prezentat sub forma de comprimate a 0,30 g (Nematocton), are avantajul ca se pastreaza multa vreme, sub aceasta forma solida. Se utilizeaza posologia preconizata de Reardon (1954). Pina la virsta de 6 ani, se administreaza cite 1 comprimat/zi, de fiecare an de virsta; dupa 6 ani, se continua tot cu 6 comprimate/zi, atit la copii mai mari, cit si la adulti. 6 comprimate de adipat de piperazina reprezinta 1,80 g; lOOg de hidrat de piperazina corespunde la 120 g adipat de piperazina (din cauza formulei mai largi a acidului adipic). in consecinta, 1,80 g adipat corespunde la 1,50 hg hidrat, adica la doza care se cuvine in hidrat unui copil de G ani cintarind 20 kg. Pentru virste mai inaintate, deci cu o greutate mai mare, nu se mai mareste aceasta doza, asa cum se face in administrarea hidratului de piperazina, care se poate administra la copil pina la 2 g/zi, iar la adult pina la 3 g/zi, deoarece acidul adipic este iritant pentru epiteliul intestinal si o cantitate mai marc este mai greu tolerata. Totusi, valoarea antihelmintica a piperazinei sub forma de adipat este suficienta, pentru a ramine la fel de activ si in aceasta doza, la virste mai mari. si nu este, nevoie de a o mari, asa cum face Wicgand, care recomanda la adult 7 comprimate de adipat de piperazina pe zi.
Comprimatele de adipat de piperazina au un gust acrisor si sint primite cu placere de catre copii.
Dupa tratament, purgativul nu este necesar. Totusi, administrat la timp potrivit, un purgativ ar putea fi de ajutor, climinindmairepedevier-mii deja paralizati, fara a mai lasa nici unuia din ei putinta de a-si reveni din starea de paralizie, in care au fost indusi de catre medicament.
Fenomene secundare. Se, pot produce tulburari nervoase, cutanate si renale.
Tulburarile nervoase apar in special in caz de supradozare, manifestindu-se prin tremuraturi, contracturi clonice ale extremitatilor, incoordonare la mers, cu tendinta de a cadea pe o parte, disritmii in traseele electrocncefalografice. Acestea din urma

dupa cum a observat Betteken

se produc chiar si la o doza normala si cu atit mai mult la doze crescute. Am avut ocazia sa observ cazul unui copil, care manifesta in trecut crize de automatism ambulator, pe care le-a refacut dupa tratamentul cu piperazina (mama copilului ii administrase insa din eroare o doza ceva mai mare decit aceea care fusese prescrisa). Nickey citeaza un caz asemanator. Din fericire, aceste tulburari dispar de la sine, in urma intreruperii tratamentului, pentru ca totul sa reintre in normal. Elia-char, Pavlotski si Tassy socotesc ca administrarea o data cu piperazina de vitamina Bx si B6 si de acid fosforic ar putea preintimpina asemenea tulburari nervoase. Alti autori, ca Burton Combes, Rene Jean si Jean Odi-net, considera ca tulburarile nervoase s-ar datora unei eliminari deficitare a medicamentului, consecutiva unei deficiente functionale renale.

Tulburarile cutanate constau din manifestari alergice si pot merge pina la un edem Quinke. La consultatiile Sectiei de parazitologie, pe care o dirijam, I. Gherman a intilnit asemenea manifestari in 22 de cazuri din 3 000 tratamente cu piperazina. Este vorba deci de o complicatie rara. Ea se trateaza usor cu antihistaminicc.
Tulburarile renale constau din aparitia de hematii in urina, mai mult sau mai putin numeroase, filamente de mucus si chiar cilindri hialini. Ele apar mai ales in cazul unei doze marile, mcrgind pina la 0,100 g/kilocorp/zi, in loc de 0,075 g/kilocoi p/zi, si pot aparea si la dozele corecte, in cazurile in care functionarea rinichilor era dinainte deficitara. Ele dispar repede dupa incetarea tratamentului, mai ales daca s-a instaurat un regim fara clorura de sodiu. Este bine sa se faca o analiza de urina, inainte de inceperea tratamentului si, in cazurile in care analiza nu este satisfacatoare, doza treubie micsorata corespunzator, instaurindu-se si un regim fara sare.
S-a semnalat in cursul unor Iralamenle eu piperazina si urobilinoge-nurie trecatoare.
.J. Portilla si colab. (1 %2) cileaza un caz de intoxicatie accidentala cu piperazina (10,5 g ingerale odata de un copil de 4 ani). S-au produs tulburari cardiocirculalorii (tahicardie sinusala si un bloc complet de ramura dreapta). Fundul de ochi a aratat congestie retiniana.
Piperazina este bine tolerata chiar de copii la virste foarte mici. C. Vogel a tratat un copil in virsta de 7 luni, iar Burgstedt un copil in virsta de 2 1/2 luni, fara sa apara fenomene secundare.
Eficacitate. in cercetarile noastre, eficacitatea piperazinei in asca-ridioza a fost de aprox. 80%. Cele mai numeroase asecuri au fost inregistrate la virstele cele mai mici. Repetarea unui tratament nereusit se poate face dupa 10 zile.

Tetramizolul
Aparitia acestui medicament reprezinta un nou si mare progres in tratamentul ascaridiozei. Tetramizolul este un derivat aminotiazolic. Se prezinta ca o pulbere cristalina alba. Actioneaza asupra viermilor printr-o perturbare a meolismului carbohidratilor, care duce la paralizarea lor. Cercetarile farmacologice pe animale au aratat ca doza letala 50% este foarte indepartata de doza terapeutica si ca deci indicele chimioterapie este foarte satisfacator.
Tetramizolul nu produce la animalele gravide manifestari patologice nici asupra femelei gestante nici asupra puilor. Lemmens in Indonezia a tratat fara incidente 115 de femei gravide, la diferite epoci ale graviditatii. Nici secretia lactata nu a fost tulburata la 7 femei (Laigret si colab.).
Tetramizolul a fost sintetizat sub 2 forme: forma racemica (DL-tetra-mizol) si forma levogira (L-tetramizol), ultima denumita levamisol fiind mult. mai eficienta.

Doza necesara pentru tratamentul ascaridiozei umane este de 2.5 mg/ kilocorp, fara a se depasi la adult 150 mg. Pot fi tolerate, si doze mai ridicate, mergind la copil pina la 5 mg/kilocorp, dar ele nu sint necesare, intrucit nu se obtin rezultate mai bune, dar produc fenomene secundare cu atit mai importante, cu cit si doza a fost mai mare. Este preferabil sa se repete doza de 2,5 mg/kilocorp, dupa 56 zile, decit sa se administreze o doza mai ridicata.
Levamisolul se administreaza dimineata, la 1/2 de ora dupa micul dejun. Nu se administreaza, in acelasi timp, produse lipofilice (tetra-clorura de carbon, tetraclorura de etilen, oleul de Chenopodiu, cloroform, eter), deoarece levamisolul este foarte solubil in aceste substante, pro-vocind fenomene secundare (Jansen-Pharmaceutica).
Nu este necesara administrarea de purgative, dupa levamisol.
Eficacitatea acestui medicament, in cercetarile, facute de noi, a fost in jurul a 90%, depasind deci piperazina. Cind se aplica si al doilea tratament, eficacitatea levamisolului ajunge la 100%. Pe de alta parte, tratamentul este cu mult mai scurt, decit cel cu piperazina, o singura priza si o singura zi sau cel mult 2 zile, separate de o scurta pauza.
Fenomenele secundai e in administrarea dozelor aratate sint de minima importanta. in peste 200 de cazuri, tratate de noi, nu am intilnit decit intr-unui singur un prurit cutanat, care ar fi putut fi datorat mai degraba endotoxinclor viermilor atacati de medicament decit medicamentului insusi.

Pamoatul de pyrantel

Tetramizolul a inlocuit piperazina in tratamentul ascaridiozei. Si tetramizolul va fi inlocuit tot mai mult de alte medicamente mai noi.
care sa posede un spectru mai larg, in care sa intre pe linga ascaridioza cel putin si oxiuriaza, boala care insoteste de multe ori ascaridioza. intre aceste medicamente mai noi, vom cita in primul rind pamoalul de pyrantel (Combantrin), care este un derivat de pirimidina. Pyrantelul a fost utilizat mai inainte ca tartrat. R. L. Cornwell si R. M. Jones sint cei dintii care l-au utilizat sub forma de pamoat. Se prezinta ca o pulbere cristalina galbuie, lipsita de gust si miros. in 2,9 g pamoat de pyrantel exista aprox. 1 g de pyrantel-baza. (Martindale). Medicamentul trebuie ferit de lumina. Actioneaza paralizind viermii, dar printr-un mecanism deosebit si antagonic aceluia prin care producea paralizia piperazina. Aceste 2 medicamente nu pot, in consecinta, fi utilizate impreuna, intrucit isi neutralizeaza reciproc actiunea (M. L. Aubry, 1970).
Contraindicatii: afectiuni hepatice. Se resoarbe in foarte mica masura si se elimina in majoritate odata cu materiile fecale. R. Cavier sfatuieste sa nu fie administrat la copii sub virsta de 18 luni.

Mod de administrare. in comertul farmaceutic, este prezentat sub forma de suspensie sau de comprimate. impreuna cu I. Gherman, am putut verifica valoarea acestui medicament (Combantrin). Sub forma de suspensie contine 50 mg/ml. deci 250 mg/lingurita; este prezentat in flaconase continind 15 ml (3 lingurite). Comprimatul contine 250 mg.

Firma producatoare a acestui produs (Combantrin) indica 2 posologii: una pe virsta si alta pe greutate corporala.
Schema de tratament pe virsta este urmatoarea: 1/2 de lingurita suspensie sau 1/2 compr., intre 6 luni si 2 ani; 1 lingurita suspensie sau 1 compr., intre 2 si 6 ani; 2 lingurite suspensie sau 2 compr., intre 6 si 12 ani; 3 lingurite suspensie sau 3 comprimate, peste 12 ani si la adulti pina la 85 kg. Adultii cintarind peste 85 kg pot primi dupa unii autori 4 lingurite suspensie sau 4 comprimate.
Schema de tratament pe greutate corporala esle mai precisa si prevede cantitati ceva mai reduse. Doza este de 10 mg/kilocorp, la copil. La adult, nu credem ca este bine sa depaseasca 0,750 g, adica 3 comprimate sau 3 lingurite suspensie. Dozarea dupa schema pe greutate este aceea utilizata de cei mai multi autori si cum este vorba de uu medicament relativ nou

asupra caruia nu exista inca o experienta suficienta

si cum rezultatele terapeutice obtinute eu aceasta a doua schema sint suficient de multumitoare, aceasta este schema de tratament pe care o recomandam.
Nu este necesara nici o pregatire a bolnavului, nici o dieta speciala. Nu este necesara administrarea unui purgativ. Medicamentul se administreaza intr-o priza unica, o singura zi. Din 10 cazuri de ascaridioza, pe care le-am tratat (cu schema pe greutate) am vindecat 18, adica un procent de 94,7%. Hien-Chen-Hsieh si Eng-Rin Chen (1970) vindeca 54 din 55 purtatori de ascarizi (98%), dar R. Dessovvitz si colab. (1970) vindeca numai 55 din 02 (85,4%). Nu am remarcat nici o deosebire de eficacitate intre forma in suspensie si aceea in comprimate. Administrarea in suspensie am facut-o la 1/2 de ora dupa micul dejun. Pentru forma de prezentare in comprimate este mai bine ca acestea sa fie administrate in cursul meselor si bine mestecate.
Controlul dupa tratament nu trebuie facut imediat ci dupa cel putin 10 zile. Este bine de realizat controale, unul la 10 zile si altul la 20 de zile dupa tratament.
Fenomene secundare. Noi nu am inregistrat decit in 2 cazuri usoare ameteli si slabe dureri abdominale. Si alti autori nu au intilnit decit fenomene, secundare de intensitate foarte redusa (greata, uneori diaree). Se mai citeaza anorexie, cefalee, insomnie, ameteli si o ridicare trecatoare a transaminazclor, care au trecut de la sine dupa un timp foarte scurt.

Mebendazolul

Medicament nou-aparut in arsenalul antihelmintic, mebendazolul este un derivat de benzimidazol. Se prezinta ca o pulbere amorfa alb-galbuie, nehigroscopica. Actioneaza impiedicind nematozii sa foloseasca glucoza, ceea ce duce la o scadere a rezervelor lor de glicogen .si ca urmare a formarii de ATP (n den Bosche, 1971). Nu este resorbit prin peretele intestinal, dec il intr-o masura foarte redusa, care se elimina prin urina sub forma unui melabolil. Majoritatea mebendazolului se elimina cu materiile fecale.