Emetina este un alcaloid extras din ta Ipeca. Se utilizeaza sub forma de clorhidrat. Se prezinta ca o pulbere usor galbuie, a carei culoare se intensifica prin pastrarea la lumina. Are un gust amar. in comertul farmaceutic, este prezentata sub forma de solutie 2%, in fiole a 1 ml (Emetina). Este bine ca solutia sa fie. facuta cit mai recent, intrucit efectul ei terapeutic scade cu trecerea timpului. Solutia este foarte iritanta pentru mucoase, conjunctiva si cornee.

Contraindicatii: boli de rinichi, boli de ficat (cu exceptia amibiazei hepatice), boli de inima, sarcina. Se administreaza cu o deosebita grija la batrini si la copii.
Mod de administrare: Obisnuit, se administreaza in injectii subcutanate (calea intramusculara nu este de recomandat). P. Milicher (1936) si J. J. Dubary si colab. (1962) pledeaza pentru calea intravenoasa, care ar prezenta avantajul unei eliminari mai rapide, ceea ce ar duce la scurtarea intervalelor dintre ciclurile de. tratament. Majoritatea autorilor nu sint insa de acord cu aceasta cale, din cauza posibilitatii unei accentuate actiuni nefarabile asupra inimii.
Deoarece emetina poseda o importanta capacitate cumulativa si toxica, tratamentul trebuie administrat in mai multe cicluri, cu o durata de. cel mult 10 zile fiecare, separate, prin pauze de cel putin 6 sapta-mini, in care timp se elimina cea mai mare parte, din substanta administrata.
Doza totala pentru fiecare ciclu de, 10 zile, nu trebuie sa depaseasca 0,01 g/kilocorp, ceea ce revine, la 0,001 g/kilocorp/zi. Un bolnav cinta-rind 70 kilograme va primi deci cite 0,07 g/zi si 0,70 g/ciclu de 10 zile. Doza zilnica se fractioneaza in 2 prize (una dimineata si cealalta seara). Bolnavii foarte sensibili la toxicitatea emetinei r face 2 subcicluri a cite, 5 zile, separate, intre ele prin cite.va zile. de pauza. De ex., un bolnav de 70 kg poate primi cite 0,08 g/zi, in primul subciclu de 5 zile, si 0,00 g/zi, in cel de-al doilea subciclu. Totalul dozei ramine acelasi de 0,70 g (0,40 g +0,30 g).
Eliminare: paragraful respectiv la "Dehidroemetina".

Reactii adi'erse:

Fenomene, digestive: diaree apoasa, varsaturi, dureri abdominale.

Fenomene renale: oligurie si albuminurie.

Fenomene cardiovasculare. Deoarece se pot observa scaderea tensiunii arteriale si accelerarea pulsului (peste 90/min), in tot cursul tratamentului cu emetina, este necesara o supraveghere atenta, iacindu-se determinari, dimineata si seara. Neglijarea acestor fenomene, si continuarea tratamentului duce la o intensificare progresiva a lor: hipotensiune si tahicardie accentuate, aritmie. in cazuri extreme, se poate ajunge, la exitus. Asocierea barbituricelor potenteaza efectul depresiv cardiovascular.
Fenomene n e r v o a s e. Aparitia acestora indica o agravare a intolerantei. Pot fi intilnite manifestari de polinevrita, dureri sciatice, scaderea reflexelor tendinoase, pareze si chiar tulburari sfincteriene.
Fenomene c u t a n a t e. Pe piele, pot aparea eruptii purpurice.
Continuarea tratamentului depinde de intensitatea si gravitatea reactiilor. Poate fi necesara o intrerupere de citeva zile a administrarii emetinei si apoi reluarea cu doze mai mici sau chiar sistarea completa a emetinei si inlocuirea ei cu un alt medicament.
Actiunea depresiva, hipotensoare a emetinei precum si fenomenele neurotoxice pot fi atenuate si prevenite prin administrarea concomitenta de vitamina Bx si B12, precum si prin sulfat de stricnina 1 2 mg/zi. Se mai poate administra adrenalina lA/oo citeva picaturi.
Este bine ca bolnavii (in special copin) sa fie mentinuti la pat, in timpul ciclurilor de tratament.

Dehidroemetina

Un insemnat pas inainte in combaterea acestei amibe a fost realizat in 1959 de catre Brossi si colab., prin sintetizarea unui succedaneu al emetinei de extractie. Acesti autori au sintetizat mai multe produse, de dehidroemetina, dintre care a fost aleasa ca cea mai eficace clorura de 2-3-dehidroinetina delta, i:onier II. Se prezinta ca o pulbere alba, cristalina, cu gust amar. Este aprox. de 2 ori mai putin toxica decit emetina de extractie, deoarece se elimina mult mai rapid din organism.

Dupa D. E. Schwartz si I. Herrero (1965), eliminarea dehidroemetinei din toate organele (in afara de ficat) este cu mult mai rapida si, in primul rind, este mai rapida eliminarea ei din inima, ceea ce contribuie la o toleranta mai buna. in ficat, insa, dehidroemetina stagneaza in aceeasi masura ca emetina de extractie, ceea ce o face sa posede aceeasi valoare terapeutica ca emetina.
Doza. Dupa S. J. Powell si colab. (1965), toleranta mai buna permite la adult o doza de 120 mg/zi, timp de 10 zile. Autorii constata ca aceasta doza ridicata de dehidroemetina nu produce modificari electrocardio-grafice mai pronuntate decit emetina de extractie la o doza de 65 mg/zi. Totusi, aceiasi autori nu sint de parere sa se trateze cazurile curente cu peste 80 mg/zi, rezervind doza foarte ridicata de 120 mg/zi numai pentru cazurile foarte severe.
Eliminarea mai rapida a dehidroemetinei permite si scurtarea intervalelor dintre ciclurile de tratament.
Eliminare. Dupa D. E. Schwartz si I. Herrero, desi sint administrate parenteral, emetina si dehidroemetina se elimina in mica parte prin urina (abia 5%) si in cea mai mare parte pe cale intestinala, prin materiile fecale. Aceste substante, ajung in cavitatea intestinala atit prin bila, cit si prin peretele intestinal, in care se. acumuleaza. La cobai, dupa 3 zile de la terminarea unei scrii de injectii cu dehidroemetina, concentratia in peretele ileonului era de 4 ori mai mare decit a emetinei de extractie, administrata in aceleasi doze si aceleasi conditii. Peste 5 zile, raportul de mai sus s-a inversat, ceea ce dovedeste ca ambele substante se concentreaza si se elimina prin peretele, ileonului, dar dehidroemetina o face mai repede (ceea ce insa, din punctul de vedere al amibiazei intestinale, ar putea reprezenta un oarecare avantaj pentru emetina).
Calea orala. Pentru calea orala, dehidroemetina este inclusa intr-un amestec rezinoid, care elibereaza medicamentul cu incetul in intestin. Sub aceasta forma este prezentat in lete de 0,010 g. Se administreaza fie0,060 g/zi, adica 2 lete x3/zi (la un adult de 60 kg reprezinta 1 mg/ kilocorp/zi), fie 1,5 mg/kilocorp/zi, adica 3 lete x3/zi. Aceste lete sint bine tolerate.
Dupa Wolfehsberger (1908), fenomenele secundare digestive, (greata si varsaturi) apar numai rareori, claca medicamentul este administrat in cursul meselor si nu pe stomacul gol.
Daca se va confirma observatia facuta de D.E. Schwartz si I. Herrero, ca medicamentul se elimina in cea mai mare parte prin peretele ileonului, in acest caz, este putin probabil ca administrarea dehidroemetinei pe cale orala ar da posibilitatea ca, luind drumul invers, sa patrunda din inferiorul intestinului pina la nivelul ficatului o cantitate suficienta pentru tratamentul abcesului amibian hepatic.

Niridazolul
Substanta amibicida si schistosomicida, niridazolul (Ambilhar) se prezinta ca o pulbere cristalina, galbena, fara gust sau miros particular. in comertul farmaceutic (Ambilhar), este prezentata sub forma de lete de 0,500 g, pentru adulti, si de 0,100 g, pentru copii.
Contraindicatii: suferinte hepatice, care pot impiedica meolizarea medicamentului si transformarea lui in meoliti mai putin toxici, boli de inima, in special coronariene; tulburari nerase in antecedente, in special epilepsie si psihoze. Nu se administreaza in acelasi timp cu izoniazida.

Tulburari c a r d iova s c u 1 a r e: tahicardie, aritmii, extrasistole, modificari electrocardiografice prin modificarea undei T.
Tulburarile n e r v o a s e si p s i h i c e sint, cele mai importante si cele mai de temut: cefalee (mai ales retroorbitara), exciilitate exagerata, agresivitate, crize epileptice. Aceste tulburari pot. fi in parte prevenite si atenuate prin administrare de anxiolitice ca diaze-pamul (10 mg/zi). Dupa Marc (ientilini si colab., anxiolitieele atenueaza si tulburarile digestive.
Valoare amibicidu. Dupa F. Kradofler si R. Jaruinilinta (1965), pe de o parte, si S. J. Powell si colab. (1966), pe de alta parte, niridazoiul este dotat cu o eficacitate amibicida foarte ridicata atit in cazurile de dizenterie ulceroasa, cit si in abcesul amibian de ficat. in tratamentul abcesului amibian de ficat, rivalizeaza cu emetina si intrece cloiochina, dupa Powell si colab. Astfel, din 25 de bolnavi cu abcese de ficat, tratati de acesti autori, timp de 10 zile, 23 s-au vindecat (92%); in cazurile de infestare intestinala acuta, s-au vindecat 40 din 50 (80%). Rezultate inca si mai bune au fost obtinute de aceiasi autori prin asocierea niridazol pe cale, orala (10 zile) + dehidroemetina parenteral.
Totusi, Doshi si colab. (1968) nu obtin in dizenteria amibiena cu ulceratii decit 77,7% succese, iar in hepatita amibiana 72,7%. in abcesul hepatic, aceiasi autori din 5 cazuri obtin 2 vindecari, 1 succes partial; in al 4-lea caz, s-a intrerupt tratamentul, iar al 5-lea bolnav moare in ziua a 4-a de tratament, cu psihoza confuzionala, desi nu se poate preciza ca moartea s-ar fi datorat medicamentului.
Din cauza reactiilor adverse pe care le poate produce, chiar si Powell si colab., desi comunica procente ridicate de vindecari, ramin la parerea ca niridazoiul trebuie evitat in tratamentul ainibiazei, atunci cind exista alte medicamente mai bine tolerate.

Cercetari in vitro, pe culturi de ainibe, facute de A. K. Mukerjee si A. K. Sen (1968) au aratat ca un nivel de 5[J.g/ml este letal pentru amibe. Acesta este de 3 ori mai mic decit cel necesar pentru emetina, rezultind deci ca

in raport cu emetina

metronidazolul are o eficienta de 3 ori mai mare. Al doilea mare avantaj pe care il prezinta este acela ca se administreaza pe cale orala si este mult mai bine tolerat.
Metronidazolul inegerat este resorbit rapid. Dupa 3 ore, se obtine nivelul maxim in plasma, si anume: dupa 500 mg de metronidazol, serul contine 510 [i.g/ml (Ch. Cozar si colab.). Se meolizeaza in ficat, unde se acumuleaza si trece intr-un meolit, care se elimina prin urina si prin materiile fecale, ceea ce arata ca poseda si un ciclu enterohepatic.
Contraindicatii: discrazii sanguine, tulburari ale sistemului ners prezente sau in antecedente, afectiuni hepatice (cu exceptia acelor procate de amibe), boli cardiace, sarcina in primul trimestru.
Doza. La adult, se administreaza 2 g/zi; doza pe zi se subdivide in 4 prize (2 comprimate a 0,250 g X 4/zi). La copil, doza este de 0,035 g/ kilocorp/zi. Comprimatele se administreaza dupa mese, cu multa apa.
Reactii adverse. Unii autori citeaza tulburari gastrointestinale (in special arsuri epigastrice), dureri de cap, ameteli, insomnie si o limba foarte incarcata. intr-un caz pe care l-am tratat 10 zile, cu numai 6 comprimate/zi, limba devenise nu numai foarte incarcata, dar si dureroasa, ca intr-o glosodinie.
S. .1. Powell si colab. observa, la doze foarte ridicate, o turtire a undei T pe electrocardiograma, la 4 din 25 de cazuri. Olga Simionescu si V. Busila (1970) citeaza 2 cazuri de tulburari cardiace grave, si anume: la o bolnava, care prezenta un bloc de ramura, a aparut o bradicardic accentuata (pina la 20 batai/min.); la o alta bolnava, cu scleroza cardiaca, a aparut o fibrilatie atriala cu 170 batai/min. Ambele aceste bolnave, suferind de arnibiaza, nu primisera decit cite 3 lete de metronidazol pe zi, timp de 3 zile. Aceste date ne-au determinat sa introducem si bolile cardiace intre contraindicatiile metronidazolului.
Pentru a se preveni aparitia unei eventuale, dar putin probabile candi-doze, ca o consecinta a administrarii orale a unei cantitati ridicate de metronidazol, timp de 10 zile, este bine a se insoti medicamentul si de cite 34 comprimate de nistalina (Stamicin) pe zi.
Problema carcinogenezei metronidazolului. Prin eficacitatea remarcabila ca amibicid de contact si tisular, in dozele ridicate aratate mai sus, metronidazolul depaseste emetina, pe care

in ultima vreme

a reusit sa o inlocuiasca in terapeutica amibiazei intestinale si hepatice. Totusi, unele observatii noi vin, mai recent, sa umbreasca acest lou.
Astfel, in 1972, Mario Ruslia si Philippe Shubik publica (J. Nat. Cancer Inul., i. 48, p. 721) cercetari experimentale, aratind ca soarecii care au primit timp indelungat metronidazol in hrana lor zilnica in cantitati mici au contractat tumori pulmonare (in special adenoame), iar dupa doze mai ridicate

limfoame maligne. C. E. Voogd, J. .1. Van der Stei si I. A. Iacobs publica, in 1974, un studiu (Mut. Res., 1974, 20, 483), in care arata actiunea inutagena a metronidazolului pentru unele bacterii. in 1975, in S.U.A., apare un alt articol (The medical letter), clin care rezulta ca metronidazolul ar putea fi un medicament periculos. Totusi, in S.U.A., autoritatile de control al medicamentelor (Food and Drug Administrafion) nu au decis interzicerea acestui medicament, pe care il considera ca intrunind conditii de risc prea mici, fata de avantajele mari, pe care le aduce in terapeutica. Trebuie tinut seama si de faptul ca cercetarile citate au fost realizate, pe soricei, nu pe om, iar administrarea medicamentului a fost mult prea prelungita, ceea ce nu se realizeaza in terapeutica umana. Totusi, in S.U.A., s-a avertizat publicul asupra acestui eventual risc, in prospectul medicamentului.
Pleeind de la constatarea ca o actiune cancerigena a unui medicament este cu atit mai de temut, cu cit acel medicament este administrat in doze mai mari si pe o durata de timp mai indelungata, s-a propus asocierea metronidazolului cu un alt medicament, care sa activeze sinergie.Gordeeva si Yusupova (1908) au incercat asocierea metronidazolului cu monomiciua sau cubiomicina, metronidazolul urmind astfel sa fie utilizat intr-o doza mai mica si pe un numar de. zile mai mic.

Tinidazolul

Alti autori au propus inlocuirea metronidazolului cu un alt derivat imidazolic, si anume tinidazolul (Fasigyn), asupra caruia (cel putin pina la noi studii) nu eaza inca acuzarea de carciuogeneza. Astfel, Joshi si Shah (1975), precum si Procash si colab. (1974) au cercetat ativ actiunea metronidazolului si a tinidazohilui si au aratat ca tinidazolul poate inlocui cu succes metronidazolul.
Doza de tinidazol propusa este de 2 g/zi, in priza unica, timp de 23 zile, sau intr-un ciclu de 5 zile, cu administrarea zilnica a 3 prize de cite 600 mg. Numai in cazurile in care cu aceasta posologie nu se ajunge la vindecare in 5 zile, se prelungeste ciclul de tratament pina la 10 zile.
Asocierea tinidazol + dehidroemclina (parenteral), in cursul primelor 5 zile de tratament (asa cum s-a propus pentru metronidazol), ar putea intari printr-o actiune sinergica actiunea tinidazohilui si ar reduce utilizarea lui la 5 zile.

Amibicide de contact
Pentru tratamentul amibiazei intestinale in perioadele de cronicizare, in cursul carora prevaleaza forma in imita, se utilizeaza asa-numitele amibicide de contact (Intistopan, Saprosan, Cifoform, Bemarsal) asupra carora m da mai multe amanunte in cap. "Trichomonoza intestinala".