Patologia vulvei si vaginului

Vulvovaginite

inflamatiile mucoasei vaginale datorita unor agenti patogeni cu transmitere sexuala sau agenti ce apartin florei oportuniste (comensuale) dar si datorita unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali sau deficiente de igiena intima

Vulvovaginita trichomoniazica

A. Agent etiologic / transmitere

Q    Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat

Q    Transmisia de la barbat (purtator sanatos)

B. Diagnostic

1. CLINIC

Q    scurgere spumoasa galben-verzuie

Q    usturimi

Q    dispareunie

2. PARACLINIC

Q    pH ≥ 5,5

Q    examenul preparatului proaspat intre lama si lamela

Q    examenul frotiurilor colorate Giemsa

Q    culturi

C. Tratament

Q    Pentru ambii parteneri:

F   Metronidazol tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri, tratament local 1 ovul intravaginal/seara

F   Tinidazol: tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priza unica pentru ambii parteneri; repeta peste 10 zile aceeasi doza

Candidoza vaginala

A. Agent etiologic

Q    Candida albicans

B. Factori de risc

Q    tratament cu antibiotice

Q    diabet

Q    tratament cu corticosteroizi, citostatice

Q    sarcina

Q    SIDA - HIV

C. Diagnostic

1. CLINIC

Q    prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie

Q    leucoree caracteristica alb-grunjoasa, branzoasa

2.PARACLINIC

Q    examenul preparatului proaspat intre lama si lamela

Q    examenul frotiurilor colorate Giemsa

Q    culturi pe mediul Saburaud

Candidoza vaginala

D. Tratament

Pentru ambii parteneri:

Q   oral:

F  Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.

F  Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.

F  Diflucan 150 mg: 1tb/priza unica.

Q   local:

F  Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.

F  Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau

F  Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente 1ovul la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal

Chlamidiaza

A. Agent etiologic

Q    Chlamydia trachomatis

Q    Serotipurile L-l, L-2, L-3 limfogranulomatoza vaginala

B. Fiziopatologie

Q    paraziteaza alte celule datorita lipsei enzimelor fosforilarii oxidative; particulele infectioase sau corpii elementari patrund in celulele neinfectate → reorganizare → multiplicarea corpilor elementari. La 48-72h celulele se dezintegreaza si elimina alti corpi elementari

C. Forme anatomo-clinice / consecinte

Q    Forme inaparente clinic

Q    Cervicite mucopurulente secretie mucopurulenta galbuie si hiperemia mucoasei colului.

Q    Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile

Q    BIP acuta sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita)

Q    tulburari digestive, iritatie peritoneala

Q    sterilitate prin obstructie tubara

Q    posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita postpartum

Chlamidiaza

D. Diagnostic

Q    Culturi - cost ridicat

Q    Teste rapide din secretiile patologice pun in evidenta Chlamydia prin:

F  Anticorpi monoclonali conjugati fluorescenti evidentiaza corpii elementari intracelulari

F  Procedeul imunoenzimatic colorimetric evidentiaza antigenul chlamidial

Q    Testele serologice - mai putin utilizate in localizarile urogenitale

E. Tratament

Q    Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener

Q    Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener

Q    Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-l0 zile + partener

Q    Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener

Gonoreea

A. Agent etiologic

Q    diplococul Neisseria gonorrhoeae

Q    boala cu transmisie sexuala

B. Diagnostic

1. CLINIC

Q    la barbat: polakiurie + disurie + secretie uretrala purulenta

Q    la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica

2. FORME CLINICE

Q    Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin

Q    Proctita

Q    Faringita gonococica: disfagie, disfonie

Q    Forme inalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococica sau perihepatita

Gonoreea

B. Diagnostic

3. PARACLINIC

Q    pe frotiu aspect de boabe de cafea (in diplo) cu localizare extra si intra celulara (pentru formele patogene)

Q    culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino

Q    se poate asocia cu alte BTS

C. Tratament

Doza unica

Q    per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (intarzie eliminarea urinara a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g

Q    im.: Ampicilina 3g im doza unica + 1g Probenecid

Vaginita nespecifica vaginita cu anaerobi

A. Agent etiologic

Q    Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis

B. Diagnostic

1. CLINIC

Q    leucoree abundenta, gri-cenusie, miros fetid de peste alterat, datorita producerii de amine

2. PARACLINIC

Q    examenul microscopic al preparatului proaspat evidentieaza celule cu margini prajite sau aspect de ghem de ata; adaugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lama accentueaza mirosul de peste alterat, pH 5 5,5

C. Tratament

Q    Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile

Q    Clindamicina 300mg x 2/zi, 7 zile (si in sarcina)

Herpes genital

A. Etiologie

Q    Herpes simplex tip II si I

Q    Incubatia 7 zile de la contact sexual

B. Dignostic

1. CLINIC

Q    cule care se transforma in ulceratii

Q    febra, mialgii, adenopatii regionale

Q    recidivele pot aparea intre 25 350 zile de la primoinfectie

Q    herpes catamenial apare in timpul menstruatiei

2. PARACLINIC

Q    frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare

Q    culturi din cule

Q    infectarea nou nascutului la nastere (mortalitate pana la 50%) nastere prin operatie cezariana

C. Tratament

Q    Analgezic: Algocalmin, Piafen

Q    Antiviral: Acyclovir/Zovirax tablete de 200mg blocheaza replicarea virusului: DS Int. 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi

Infectia cu Papiloma Virus

A. Etiologie

Q   Infectia cu HPV este in continua crestere, iar transmiterea este sexuala (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate in etiologia carcinomului colului uterin;

B. Diagnostic - clinic

Q   Condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc si realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza larga de imtare

C. Tratament

Q   aplicatii de Podofilina 20% in afara sarcinii

Q   vegetatii voluminoase sau in sarcina distrugerea prin diatermie / laser

Sifilisul

A. Etiologie

Q    Treponema pallidum

B. Patogenie

Q    Incubatie medie 21 zile (10 90 zile)

SIFILIS PRIMAR

Q    leziune specifica sancrul sifilitic papula care se erodeaza apoi se ulcereaza

Q    alte localizari: buze limba, degete, anus

SIFILIS SECUNDAR

Q    apare la cateva saptamani de la debut

Q    leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate; sunt simetrice si dureaza 2-4 saptamani

Q    se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor unghii (onix, perionix), par (alopecie) oculare, hepatice si renale

Sifilisul

SIFILIS TERTIAR

Q    dupa 3-20 ani de la debut

Q    leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC)

SIFILIS CONGENITAL

Q    Transmitere mama-fat

Q    Teste serologice pozitive

Q    Hepatosplenomegalie

Q    Modificari osoase (periostita, osteocondrita)

Q    Nas in sa

Q    Hidrocefalie, meningita, surditate

Q    Anemie, trombocitopenie

Q    Modificari de LCR, icter

Sifilisul

C. Diagnostic

Q    Reactii serologice pozitive dupa 15-20 zile de la aparitia sancrului

Q    Se folosesc antigene lipoidice

TESTE DE SCREENING

Q    VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiva in 1-2 saptamani

Q    - rezultate fals pozitive: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice

Q    RBW (R. Bordet Wasserman)

TESTE DE CONFIRMARE TESTELE TREPONEMICE

Q    antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) si FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion)

Q    pozitive 85% din cazuri in sifilisul primar, 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiar

Q    rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii

Q    mamele cu sifilis tratat transfera pasiv IgG fatului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitiva fara a fi bolnav

Sifilisul

D. Tratament

Q    Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.

Q    Moldamin: 1 200 000 UI.

Q    Alergie: Tetraciclina 500mg x 4/zi, 15 zile.

LA GRAVIDE

Q    Penicilina V per os in doze crescatoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie doua cure in primul si in al III-lea trimestru de sarcina.

DISPENSARIZARE

Q    3, 6, 12 luni dupa tratament prin testare serologica

Q    Cura va fi repetata daca VDRL se mentine pozitiv

NOU NASCUT

Q    Tratamentul nou-nascutilor cu sifilis congenital sau a celor proveniti din mame bolnave (se trateaza toti nou-nascutii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament

Q    In sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 saptamani

BTS mai rare

Q   Infectii cu Mycoplasma hominis si Ureaplasma urealyticum

Q   SIDA - AIDS (sindrom imunodeficientei dobandite)

Q   Sancrul moale Hemophylus ducreyi

Leziunile albe ale vulvei

Q    Rezultatul proceselor de depigmentare cu pierderea sau distrugerea capacitatii melanocitelor de a produce melanina, hiperkeratoza sau scleroza vaselor ce deservesc pielea

Clasificare (International Society for the Study of Vulvar Disease-1975):

Q    Distrofia hiperplastica

F   fara atipii

F   cu atipii

Q    Lichen scleros

Q    Distrofia mixta:

F   fara atipii

F   cu atipii

Clasificarea atipiilor:

Q    VIN I: (vulvar intraepithelial neoplastia) = displazia mica

Q    VIN II: displazia moderata

Q    VIN III: displazia severa = carcinoma in situ

Distrofia hiperplastica

Q   include:

F  vulvita hipertrofica

F  lichen simplex cronic

F  neurodermatita

Q   Aspect microscopic:

F  hiperkeratoza

F  inflamatia dermica

Q   Biopsia stabileste prezenta sau absenta atipiilor

Tratament:

Q   Corticosteroizi topici

Q   Acid boric

Lichen scleros

Q    Varsta: atat tineri, cat si batrani

Q    Gat, trunchi, axila si extremitati, dar leziunea poate fi prezenta initial la nivelul vulvei

Q    Pielea este acoperita de papule albe

Histologic

Q    Epiteliu subtire, asociat cu hiperkeratoza

Q    Zona subepiteliala colagenizata

Q    Celule inflamatorii

Q    Istoric familial mama fiica

Tratament

Q    Aplicatii cu preparat 2% testosteron in lanolina zilnic pana cand simptomatologia este sub control

Q    Daca simptmatologia persista utilizare intermitenta de crema cu corticosteroizi

Q    Vulvectomia nu eradicheaza boala

Distrofia mixta

prezenta atat a lichenului scleros , cat si a distrofiei hiperplastice

Q   multiple biopsii sunt necesare

Q   tratament: topic agresiv cu alternare de testoteron si corticosteroizi

Carcinomul in situ

neoplazie intraepiteliala

Q   Pierderea arhitecturii epiteliale fara a include straturile keratinizate si para keratinizate

Q   Leziunille pot fi albe, rosii sau pigmentate

Q   Unifocale sau multifocale

Q   Discrete sau coalescente

Q   Relatia cu cancerul invaziv nu este stransa

Lichenul

Dermatoza inflamatorie

Q   Etiologie necunoscuta

Q   Clinic

F multiple papule mici, poligonale, de culoare violacee

F leziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zone

F exista o anumita relatie cu raspunsul autoimun mediat celular

Q   Diagnostic biopsia

Q   Tratament - leziunile vulvovaginale sunt deseori refractare la tratamentul cu steroizi

Psoriazisul

Q   Dermatoza inflamatorie de origine necunoscuta

Q   Leziunile sunt prezente la nivelul vulvei, scalpului, unghiilor, zona sacrata

Q   Diagnostic:

F clinic si bioptic

Q   Tratament:

F Topic - corticosteroizi

Dermatita seboreica

Q   Rash in zonele cu o mare concentrare de glande sebacee

Q   Leziunile intereseaza scalpul (matreata), zona din spatele urechilor the ears, intre scapule, zonele crurale si perianae, labiile mari si zonele intertriginoase

Q   Tratament

Tranchilizante

Igiena buna

Topic: steroizi

Tratamentul infectiei cu antibiotice daca este necesar

Neurodermatita

Q   Include dermatita atopica si lichenul simplex cronic

Q   Clinic

F inflamatie

F excoriatie

F lichenificare

F hiperpigmentare sau hipopigmentare

F hiperkeratoza confuzie cu alte distrofii

Q   Tratament

Tranchilizante

Antihistaminice

Sedative

1% triamcinolon

Nevus verrucosus

Q   Papiloma dermica poate aparea pe vulva

Q   Unica sau multipla

Q   Histologic

F hiperkeratoza cu acantoza

Q   Tratament

F Excizie

Lipomul

Q   Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor mari sau al muntelui lui Venus

Q   Nedureroasa

Q   Dimensiuni - 1012 cm → gigantice

Q   Histologic

F Tesut gras normal:

F Liposarcomul este foarte rar

Q   Tratament

F excizie

Fibromul

Q   Nodul ferm pe labiile mari care poate creste in dimensiuni si dezvolta un pedicul

Q   Histologic

F Ca orice dermatofibrom

Q   Tratament

F Excizie

Hidradenomul

Q   Tumora benigna glandulara cu o dezvoltare lenta

Q   Histologic

F similara adenocarcinomului

Q   Tratament

F excizie si biopsie

Tumorile maligne

Q   Cele mai comune

F carcinomul labiilor mari, labiilor mici si vestibulului

Q   Rare

F cancerul clitoridian

F adenocarcinomul glandelor Bartholin

F adenocarcinomul glandelor sudoripare

F sarcomul

F melanomul malign

F teratomul

F boala Paget

Cancerul vulvar

Q   Incidenta

F  3-5% din totalul cancerelor genitale

Q   Epidemiologie

F  Factori de risc:

varsta peste 50 de ani, incidenta maxima la 65 de ani

femei cu nivel socio-economic scazut

boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate, ateroscleroza

Q   Etiologie

F  necunoscuta

Q   Factori favorizanti

F 

infectia cu Papilloma Virus tip 16, 18

F  existenta condiloamelor e vulvare

F  prezenta la examenul histopatologic / citologic a koilocitelor

Cancerul vulvar

Q   Anatomie patologica

F Tumori primare

Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai frecvent) - labia mare, apoi clitorisul si vestibulul (uretra poate fi invadata)

Adenocarcinomul - intereseaza glandele Bartholin

Sarcomul (forma foarte rara)

Melanomul 3-5% din tumorile melanice ale femeii

F Tumori secundare ale unor cancere genitale (mai frecvent coriocarcinomul) sau renale (mai rar).

Q    Leziunile maligne vulvare in aprox 60% din cazuri pe leziuni distrofice preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau neoplazii vulvare intraepiteliale)

Q    Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN vulvar sau CIS carcinomul in situ)

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Boala Bowen:

Q    Macroscopic: la nivelul vulvei exista formatiuni rosii si albe, e; alteori exista zone hiperpigmentate, denumite papuloza bowenoida

Q    Microscopic: la nivelul epiteliului - hipercheratoza si discheratoza; celule atipice cu tendinta la cheratinizare si maturare rapida, precum si corpii rotunzi (celule mari cu nucleu central hipercromatic si citoplasma palida)

Q    Malignizare in procent de 30-50%

Q    Simptomatologie

F   forme asimptomatice

F   prurit vulvar

Q    Badijonare cu acid acetic 3% a leziunilor faciliteaza examinarea lor

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Eritroplazia Queirat

Q  Macroscopic

Q  la nivelul vulvei pata rosie, cu diametrul de 5-l0 mm, neteda, sau uneori cu suprafata granulata; leziunea poate fi usor infiltrata formand un placard unic

Kraurozisul vulvar

Q  Macroscopic

Q  proces atrofic difuz labial ce apare la femei in varsta, cu fenomene de leucocheratoza si scleroza retractila

Q  Labiile mari si clitorisul se atrofiaza, labiile mici devin scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar orificiul vulvar este ingrosat si rigid

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Boala Paget a vulvei

Q    1874 J. Paget a descris localizarea bolii la nivelul sanului (leziune premaligna)

Q    1901 - Dubreuilh a decris localizarea vulvara; localizarea poate fi in fapt labiala, clitoridiana, perineala, perianala, multifocala

Q    Macroscopic

F  vulva rosie stralucitoare, edematoasa cu insule albe diseminate

Q    Microscopic

F  epiteliu ingrosat, dezorganizat de mase celulare mari cu citoplasma clara

F  exista celule atipice

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Q    Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase numai diagnostic anatomopatologic (se recolteaza biopsii multiple, mai ales din leziunile multifocale)

Q    Tratamentul leziunilor precanceroase:

F   Chirurgical in Kraurozis si boala Paget daca exista suspiciunea de malignitate:

vulvectomie partiala la femei tinere cu leziuni limitate

vulvectomie totala pana in tesut sanatos la femei cu leziuni multifocale, si grefa de piele de pe fata interna a coapsei

F   Crioterapia femei tinere cu leziuni limitate

F   Cauterizarea cu laser (superficiala si profunda) vulvectomie superficiala cu laser in boala Bowen si boala Paget

F   Tratamentul local cu citostatice aplicarea locala de 5-fluorouracil crema 20% sau podofilina 25% in serii de 5 aplicatii pe luna pana la ulcerarea pielii si caderea ei. Tratamentul greu acceptat de paciente in eritroplazia Queirat sau boala Bowen

Cancerul vulvar

Q    Diagnostic clinic

F   Semne si simptome: simptomul principal este reprezentat de pruritul vulvar insotit de leucoreea sero-sanguinolenta, mirositoare. Implicarea cala si sau rectala se traduce prin polakiurie, disurie, tenesme rectale, diaree.

F   Examenul clinic propriu-zis stabileste existenta tumorii care este mica si poate evolua spre formele ulcerate sau vegetante

TV (tact vaginal) prezenta tumorii la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului. Poate evidentia extensia tumorii la ca, rect, uretra si prezenta de procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin. Palparea peretilor laterali ai excavatiei pelvine poate depista existenta adenopatiilor iliace in formele avansate ale bolii

TR (tact rectal) extensia in spatiul retrovaginal sau in canalul anal

F   Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palparii acestor ganglioni nu implica si lipsa invaziei neoplazice la acest nivel)

Q    Diagnostic paraclinic biopsia multipla de la nivelul leziunilor suspecte si reprezinta diagnosticul de certitudine

Cancerul vulvar

Q   Extensia cancerului vulvar

F  locala din aproape in aproape spre vagin, perineu, uretra, rect, ca

F  limfatica statii ganglionare:

ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali de mentionat ca tumora de o parte poate drena in ganglionii contralaterali

ganglionii femurali (a doua statie ganglionara)

ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci externi, interni, comuni si aortocavi)

Cancerul vulvar

Q    Stadializarea in raport de tumora (O)

F   T1 tumora limitata la vulva cu diametrul < 2 cm

F   T2 tumora > 2 cm

F   T3 tumora de orice dimensiune cu extensie spre uretra si sau vagin anus

F   T4 tumora ce infiltreaza ca, rectul sau tumoare fixata la ul osos

Q    Stadializarea in functie de afectarea ganglionara

F   N0 ganglioni nepalpabili

F   N1 ganglioni palpabili in plicile inghinale uni sau bilateral, de dimensiuni normale, mobili, care nu sugereaza malignitatea

F   N2 - ganglioni palpabili uni sau bilateral, mariti de volum, duri, mobili (suspecti de a fi implicati in procesul neoplazic). Existenta lor incadreaza cazul in stadiul III, indiferent de dimensiunea tumorii

F   N3 ganglioni fixati sau ulcerati stadiul IV

Q    Stadializare in functie de metastaze

F   M0 absenta metastazelor

F   M1a ganglioni pelvini, profunzi, palpabili

F   M1b orice metastaza la distanta stadiul IV

Cancerul vulvar

Q   Clasificarea TNM

F Stadiul 0 TIS (cancer vulvar intraepitelial)

F Stadiul I T1 N0 M0

- T1 N1 M0

F Stadiul II T2 N0 M0

- T2 N1 M0

F Stadiul III T3 N0 M0

T3 N1 M0

- T3 N2 M0

- T1 T2 N2 M0

F Stadiul IV T4 N0 M0

- T4 N1 M0

- T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M

Cancerul vulvar

Q   Diagnostic diferential

F leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala Paget) diagnostic histopatologic

Q   Evolutie

F fara tratament agravare si deces

F sub tratament, evolutia poate fi favorabila, stationara sau agravata in functie de:

stadialitate

varsta

forma anatomopatologica

Cancerul vulvar

Q   Tratament

F   profilactic tratarea corecta a tuturor bolilor preneoplazice vulvare ( tratamentul leziunilor precanceroase);

F   curativ chirurgical

Q    chirurgical

F   in functie de stadialitate

F   stadii precoce (stadiul I si cancer microinvaziv)

T1M0 excizia radicala a leziunii pentru cancerele vulvare laterale si posterioare fara implicarea clitoridiana, in special femei tinere

vulvectomia totala cu / fara limfadenectomie inghinala superficiala in functie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se practica un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali superficiali atat pentru cei de partea tumorii cat si pentru cei contralaterali prin punctie percutanata daca examenul extemporaneu este negativ; nu se va practica limfadenectomie

Cancerul vulvar

Q   Tratament chirurgical

F   in stadiul II si III vulvectomie totala si limfadenectomie bilaterala inghinala si femurala efectuate in bloc (operatia Basset). Daca ganglionii profuzi pelvini sunt interesati (implicati la examenul histopatologic extemporaneu) se practica si limfadenectomia pelvina pentru ganglionii obturatori, iliaci externi, interni si iliaci comuni

F   Stadiul IV (interesarea rectului si a cii) se poate practica exenteratia pelvina in scop paliativ

Q    Complicatiile vulvectomiei radicale

F   tromboflebita profunda

F   hemoragie

F   infectia plagii

F   limfede;

F   disfunctie sexuala

Cancerul vulvar

F Radioterapia

nu este un tratament de electie carcinomul scuamos este relativ rezistent la radioterapie

preoperatorie la pacientii cu cancer avansat care necesita exenteratie pelvina

postoperator dupa vulvectomie pentru iradiere statiilor ganglionilor profunzi (stadiul III al bolii). Iradierea se face cu acceleratori liniari (betatron) sau, in lipsa lor, cobaltoterapie pentru ganglionii pelvini.

tratament paliativ in formele recidivante sau cu interesare osoasa

F Chimioterapia

rezultate modeste, folosita in recidive sau stadii tardive

Cancerul vulvar

Q   Prognosticul depinde de:

F varsta

F stadiul clinic:

Supravetuire 5 ani:

stadiul I 68,7%

stadiul II 48,4%

stadiul III 27,9%

stadiul IV 5,9%

F Metastaze ganglionare (supravetuirea la 5 ani se reduce aproape la jumatate daca exista)

Supravetuire la 5 ani functie de metastazele ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi unilat 56%; pozitivi bilateral 20%.

Melonomul vulvar

Q  Incidenta

Q  maxima 55-60 ani

Q  Semne locale

Q  prurit

Q  arsura

Q  tumora palpabila cu pigmentatie accentuata, ulcerata

Q  Tratament

Q  vulvectomie totala + limfadenectomie

Cancerele glandei Bartholin

Q    rare 280 de cazuri comunicate in literatura de specialitate

Q    Histologic carcinoame sau adenocarcinoame

Q    metastazeaza rapid in ganglionii profunzi (iliaci)

Q    Clinic se poate confunda cu o tumora benigna sau cu o bartholinita cronica

F   in formele tipice glanda are o consistenta dura, cu distrugerea tesuturilor din jur in formele avansate ceea ce face dificil diagnosticul diferential cu cancerul de vulva.

F   Criteriile Honan de incadrare a unei tumori vulvare in cancer de glanda Bartholin:

tumora asezata in pozitie anatomica normala

tumora localizata profund in labia mare

tegumentul de deasupra intact

exista portiuni de glanda normala

Q    Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie

Cancerul vaginului

F Incidenta

1-2% din cancerele genitale

F 80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule mici si intermediare

F femei cu varsta 60 ani

F adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din leziunile endometriozice ale vaginului aceste forme patologice se intalnesc la femei adulte

F la fetite exista o forma particulara de sarcom (sarcomul botriod) diagnosticat in primii 5 ani de viata

Carcinomul in situ

Q   Descoperit intamplator cu ocazia unor prelevari citologice examenul PAP sau colposcopie de rutina

Q   Femei cu histerectomie in antecedente la nivelul boltei vaginale ramase dupa interventia radicala

Q   Diagnosticul diferential

F biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic manifest

Q   Tratamentul

F excizia chirurgicala a leziunii

F tratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-l4 zile

F terapia cu laser

Cancerul vaginal invaziv

Q   Tumora epitelial scuamoasa de tip epidermoid

Q   Semne clinice

F  sangerare anormala sau leucoree purulent-sanghinolenta dupa contact sexual sau toaleta vaginala;

F  in formele avansate: polakiurie si disurie, hematurie, (implicare cala), diaree, melena (implicare rectala) sau fistule co sau rectovaginale

Q   Ex. valve prezenta tumorii

F  forma exofitica: tumora conopidiforma, dura, sangeranda sau formatiuni papilomatoase multiple

F  forma ulcerativa ulceratie dura, sangeranda cu suprafata acoperita de zone cenusii, necrotice

F  forma infiltrativa vagin cartonat inexistibil

Cancerul vaginal invaziv

Q   Paraclinic

F biopsie

Q   Extensia tumorii

F locala din aproape in aproape spre tesutul perivaginal, spre peretele excavatiei, ca, rect

F limfatica: cancerele ce intereseaza jumatatea superioara a vaginului se proa la aceleasi statii ganglionare neoplasmul col

F carcinoamele situate in 1/3 distala a vaginului disemineaza la fel ca si cancerele vulvare ( cancer vulvar)

Cancerul vaginal invaziv

Stadializare (O)

Q    stadializarea tumorii

F   T0 carcinom in situ

F   T1 tumora limitata la peretele vaginal

F   T2 tumora interesand tesuturile subvaginale dar fara extindere la peretele pelvin

F   T3 tumora cu extensie la peretele pelvin

F   T4 tumora ce invadeaza mucoasa cala si/sau rectala, sau tumora extinsa in afara micului bazin

Q    stadializarea adenopatiei

F   N0 fara semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali

F   N1 cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali (adenopatie unilaterala, mobila, clinic invadata)

F   N2 adenopatie regionala bilaterala, mobila, clinic invadata

F   N3 - adenopatie regionala fixata, clinic invadata

F   Nx nu s-au putut realiza examinari minime pentru aprecierea starii ganglionilor regionali

Q    stadializarea metastazelor

F   M0 fara semne de metastaze la distante

F   M1 prezenta metastazelor

F   M2 nu s-au putut realiza examinarile minime necesare pentru aprecierea metastazelor

Cancerul vaginal invaziv

Q   Stadializarea TNM

F Stadiul I T1 N0 M0

F Stadiul II T2 N0 M0

F Stadiul III T3 N0 M0

- T1 T3 N1 M0

F Stadiul IV T4 N0 M0

T1T3 N2 N3 M0

Cancerul vaginal invaziv

Q    Diagnostic diferential - cu tumorile primitive ale organelor invecinate (col, vulva) extinse la vagin

Q    Diagnostic pozitiv examenul histopatologic

Q    Tratament

1. Radioterapie

F   iradierea locala in stadiile I si II prin aplicarea de radium sau ace de iridium 192 sub forma de ovoide sau cilindru

F   pentru leziunile fundului de sac posterior se practica 2 aplicatii de radium, care elibereaza 10 000 rad in dozele de 55-60 mg/ora

F   aplicarea radiumului in tumorile treimii distale a vaginului duce la constituirea de fistule

F   iradierea interstitiala (aplicarea de radiu in masa tumorii pentru leziunile limitate)

Q    complicatii radioterapiei

F   stenoza vaginale

F   proctita si cistita radica

F   fistula co-rectovaginala

2. Iradierea externa cu acceleratori liniari completeaza tratamentul iradiant local sau chirurgical; in scop paliativ in stadiile avansate

Cancerul vaginal invaziv

Q      Tratamentul chirurgical

F      dificil din cauza vecinatatii si aderentei la ca si rect

F      tipuri de interventie (functie de localizarea tumorii)

F      in tumorile care intereseaza 1/3 superioara vaginala se practica limfadenocolpohisterectomie totala largita cu colpectomie totala;

F      in localizarile joase: colpectomie cu vulvectomie si limfadenectomie inghinala si femurala cand ganglionii sunt invadati;

F      in tumorile portiunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre ca sau rect se pot utiliza exenteratiile anterioare sau posterioare;

F      exenteratia anterioara cuprinde: histerectomia totala, cistectomie, colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; ureterele sunt imtate intr-un conduct ileal si derivate la piele

F      exenteratie totala in stadiul IV cu invadarea rectului cu anus iliac stang definitiv si derivarea urinei prin conduct ileal la piele in care se imteaza ureterele

Cancerul vaginal invaziv

Q   Prognostic

F in functie de stadiul clinic

F rata supravietuirii este de 5 ani in functie de stadiul clinic:

stadiul I 66 85%

stadiul II 41 65%

stadiul III 15 54%

stadiul IV 0

Melanoamele vaginale

Q    2-3% din cancerele vaginale

Q    femei in varsta cu sangerare vaginale

Q    evolutie rapida

Q    Macroscopic

F   tumora polipoida, pigmentata, cu tendinta la necroza si sangerare.

Q    Diagnosticul pozitiv

F   histologic

Q    Evolutie

F   grava

Q    Tratament

F   exenteratia

Q    Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides)

F   se intalneste la fetite inaintea varstei de 5 ani

F   clinic: tumora polipoida rosiatica care se exteriorizeaza in afara orificiului vulvar;

F   tratament: chimioterapie tratament de prima linie daca nu tratament chirurgical radical.

Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides)

Q   se intalneste la fetite inaintea varstei de 5 ani

Q   Clinic

F  tumora polipoida rosiatica care se exteriorizeaza in afara orificiului vulvar

Q   Tratament

F  Chimioterapie tratament de prima linie daca nu tratament chirurgical radical

Va
multumesc pentru
atentie!