Tratamentul tuberculozei asociate sida

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI ASOCIATE SIDA

Intrucat interrelatia micobacterioze-infectie cu HIV/SIDA reprezinta o situatie clinico-epidemiologica ce se impune atentiei medicale din intreaga lume, prin frecventa ei crescuta si tendinta de diseminare in colectivitatile umane, cercetarea etiologiei micobacteriene trebuie facuta sistematic in toate cazurile suspecte iar tratamentul antituberculos de proba trebuie instituit precoce, pe baza simptomelor prezumptive.

Alterarea absorbtiei drogurilor antituberculoase, la seropozitivii HIV, poate avea un impact semnificativ asupra eficientei terapeutice. Se pare ca bolnavii de SIDA isi pierd capacitatea de a a 949j97j bsorbi drogurile antimicobacteriene pe masura ce boala evolueaza. Cauza poate consta in distrugerea peretelui intestrinal sau in blocada realizata de diferite microorganisme parazitare la nivelul mucoasei intestinale. Malabsorbtia corelata cu complianta scazuta a bolnavilor de SIDA reprezinta o cauza de esec terapeutic intrucat bolnavii primesc doze prea mici pentru a putea fi vindecati.

Copin seropozitivi HIV infectati cu tulpini de My. tuberculosis chimiosensibil si cu semne clinice de tuberculoza primara necesita un tratament cu 3 droguri INH+RMP+PZM administrate zilnic, 2 luni si, apoi, INH+RMP 3/7 inca 6. Pana in anul 1997, in faza a II-a a tratamentului antituberculos erau recomandate aceleasi droguri, in ritm 2/7 si cu durata pana la 9 sau chiar 12 luni. Astfel, Olga Anastasatu recomanda in anul 1990 copiilor cu SIDA si tuberculoza primara un regim terapeutic 3+6 bazat pe asocierea, in primele 3 luni, INH+RMP+PZM 7/7 (formele grave) sau 2/7 (restul cazurilor) si, apoi, INH+RMP 2/7 in urmatoarele 6 luni .

Tratamentul tuberculozei extrapulmonare (cu exceptia tuberculozei miliare, meningitei si tuberculozei osteoarticulare) include, conform recomandarilor Academiei Americane de Pediatrie ,tratament strict supravegheat (DOTS) 2+4 2HRZ 4HR iar, in restul formelor (cele enuntate mai sus), 2+10 2HRSZ 10HR; cu mentiunea ca ritmul de administrare este zilnic in tratamentul initial si bisaptamanal in etapa de consolidare.

Tratamentul tuberculozei secundare cu Mycobacterium tuberculosis chimiosensibil se bazeaza pe dozele standard, combinate de izoniazida, rifampicina si pirazinamida si/sau etambutol. Regimurile standard eficace ca asociere, doza, ritm sunt capabile sa asigure vindecarea tuberculozei atunci cand sunt administrate corect.

Tratamentul tuberculozei secundare pana in 1997, in Romania, consta, in faza initiala, in administrarea zilnica de INH+ RMP+ PZM+/- EMB (regimul I sau II, in functie de situatia bacteriologica, de tipul si extinderea leziunilor) pe o perioada de 2 luni si, apoi, bisaptamanal (2/7), INH+ RMP minimum 7 luni.

Datorita pericolului infectarii cadrelor medicale, se recomanda evitarea streptomicinei sau altor aminoglicozide; dar acestea nu trebuie excluse atunci cand alte droguri tuberculoase sunt contraindicate. Din anul 1997, s-a trecut pe national, la administrarea unui regim de 2+6, cu ritm 3/7 in faza a doua de tratament, respectandu-se insa aceleasi regimuri de droguri dar prelungindu-se durata de tratament pana la 8 luni.

Pentru a preveni recaderile, durata tratamentului tuberculozei asociata SIDA este, dupa unii autori, de minimum 9 luni si cel putin 6 luni dupa negativarea culturilor (varianta cea mai lunga). In Romania, SIDA a fost considerata de la inceputul epidemiei HIV un criteriu major de prelungire a tratamentului antituberculos de la 6 luni la 9 luni, si, ulterior, conform ultimului Program National de Lupta Antituberculoasa, la 8 luni.

Datorita patologiei coexistente induse de HIV si germenii oportunisti cat si a structurii particulare a bolnavilor (toxicomani, prostituate, marginalizati social), toleranta terapeutica este redusa iar noncomplianta frecventa.

Succesul terapeutic depinde de motivarea sustinuta a importantei tratamentului antituberculos, in paralel cu o supraveghere atenta pentru prevenirea abandonului.

Reactiile secundare apar in medie la 20% (fiind, in mod particular, mai frecvente -54%- in studiul efectuat de C.Perronne din bolnavii seropozitivi HIV tratati cu INH+RMP+PZM+EMB (sau SM) ori cu INH+ SM+TB1 (in tarile africane anglofone) si pot consta in eruptii cutanate generalizate sau toxidermie, tiocetazona (TB1) fiind raspunzatoare de necrolize epidermice frecvent fatale; citolize hepatice cu cresteri ale transaminazelor la valori de 300 si chiar 1290 UI, asociate frecvent si cu febra .

Reactiile adverse sunt frecvente la adultii cu SIDA, in special la gravide, lehuze, bolnavi cu afectiuni hepatice cronice si neuropatii periferice, toxicomani; survenind mai ales in primele 2 luni de la instituirea tratamentului antituberculos.

In stadiul final al infectiei cu HIV, SIDA, localizarea extrapulmonara a tuberculozei este frecventa la nivel hepatosplenic, explicand aparitia intolerantei terapeutice (18-26%) .De aceea, seropozitivii HIV trebuie atent monitorizati pe intreaga perioada de administrare a tuberculostaticelor. Asocierea zidovudinei cu tratamentul antituberculos determina o ameliorare neta a tolerantei terapeutice .

Complianta bolnavilor HIV+ la tratamentul antituberculos este dificil de asigurat, fiind cauza esecurilor terapeutice in 1% din cazuri si a recaderilor in 5% din cazuri.

Daca tuberculoza este cu bk este INH si RMP rezistent, in faza de consolidare a tratamentului, se recomanda administrarea strict supravegheata de INH+RMP+PZM+EMB, cu asocierea de amikacina si ciprofloxacina minimum 18 luni .In general, etambutolul se recomanda tinandu-se seama de posibilitatea existentei unei chimiorezistente la izoniazida si/sau rifampicina.

Rezistenta dobandita la tuberculostatice nu este o complicatie obisnuita a tratamentului tuberculozei la bolnavii seropozitivi HIV dar, recent, au fost semnalate in Statele Unite ale Americii, epidemii nosocomiale cu bacili tuberculosi polichimiorezistenti. Astfel, studiul intreprins de Bronx si P.Small (Stanford,SUA) evidentiaza in 62% din cazurile analizate, ca factori favorizanti ai chimiorezistentei secundare fiind prim-tratamentul antituberculos impropriu paralel cu noncomplianta bolnavilor. In statul New York din SUA, 33% din susele de Mycobacterium tuberculosis sunt rezistente la izoniazida si rifampicina, rata esecului la prim tratament este de 11,6% cand exista monorezistenta primara .

Tratamentul tuberculozei multichimiorezistente asociate SIDA impune folosirea agentilor antimicobacterieni de linia a II-a, medicamente mai putin active dar mult mai toxice decat izoniazida si rifampicina.

Principiile practice de utilizare a acestor medicamente (PAS, cicloserina, etionamida, streptomicina, kanamicina si capreomicina) constau in cresterea progresiva a dozei si administrarea intravenoasa a streptomicinei, kanamicinei si capreomicinei.

Cand multirezistenta este o certitudine, se recomanda folosirea asociata a medicamentelor cu spectru antimicobacterian, cum ar fi: ciprofloxacina, ofloxacina, claritromicina, azithromicina sau meropenem .

Schemele terapeutice antituberculoase recomandate de Ministerul Sanatatii din Romania, in cadrul Programului National de Lupta AntiSIDA 1998/2000, corelate cu indicatiile Institutului National de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucuresti, sunt prezentate in anexa 6 .

Chimioterapia preventiva este deosebit de importanta pentru persoanele dublu infectate HIV/tuberculoza, datorita riscului crescut de dezvoltare a tuberculozei active .

Scopul principal al tratamentului preventiv este de blocare a progresiei infectiei latente tuberculoase intr-o forma de tuberculoza boala activa clinic. Tratamentul preventiv actioneaza, se pare, prin scaderea numarului de micobacterii la nivelul populatiei existente in leziunile vindecate radiologic dar nesterilizate biologic.

Candidatii prioritari la tratament preventiv sunt:

toate persoanele HIV+PPD+ (cu o reactie de minim 5 mm diametru), in absenta manifestarilor clinico-radiologice evocatoare de tuberculoza boala,

persoanele PPD(+) cu infectie HIV suspectata,

precum si cele PPD(-) cu risc mare de tuberculoza (contact tbc recent identificat, cu sursa bacilifera).Profilaxia secundara se adreseaza in cazul gazdelor imunocompromise cu antecedente bacilare de infectie si/sau tuberculoza boala (Bess Miller).O problema deosebit de importanta este dificultatea diagnosticarii infectiei tuberculoase la seropozitivii HIV datorita prevalentei crescute a anergiei tuberculinice .Reactia negativa la tuberculina depinde de numarul de limfocite T subpopulatia CD4+, fiind corelata cu limfopenia CD4+ <200/mmc .Chimioprofilaxia cu izoniazida confera protectie persoanelor seronegative HIV de 50% iar celor seropozitive HIV de numai 25% atunci cand este administrata pe o perioada de 12 luni .

Contactii persoanelor HIV+ par a avea un risc crescut de imbolnavire tuberculoasa. Epidemiile nosocomiale recente de tuberculoza la infectatii HIV spitalizati au demonstrat ca persoanele HIV+ prezinta un risc crescut de contaminare, cu progresie rapida de transformare a infectiei tuberculoase in boala manifesta .

Persoanele seropozitive HIV expuse la infectie cu bk multirezistent necesita chimioprofilaxie cu EMB+PZM timp de 12 luni, cu doze de 15-25 mg EMB/kgc si 25-30 mg PZM/kgc sau cu ofloxacin 400 mg de 2 ori/zi sau cipropfoxacin 750 mg de 2 ori/zi .Nu s-au facut studii pe termen lung, asa incat eficacitatea acestor regimuri ramane, deocamdata, nesigura.

Chimioprofilaxia se face cu izoniazida in doza unica, zilnica, pentru adulti, de 300 mg iar la copii, de 5 mg/kc, fara a se depasi doza de 300 mg, cu o durata de 12 luni la seropozitivii HIV. Izoniazida se poate administra si intermitent doar atunci cand complianta bolnavilor este redusa.

Copin infectati HIV cu primoinfectie tuberculoasa oculta asociata (7 cazuri HIV+PPD+) urmariti de Olga Anastasatu si Gh.Murgoci in Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucuresti au primit pe o durata de 6 luni chimioprofilaxie dubla cu INH+PZM 2/7 cu rezultate foarte bune. In cazul celor cu risc foarte mare de a dezvolta boala sau suspectati de infectie cu tulpini bk multirezistente, se recomanda, obligatoriu, cure cu 2 droguri.

O situatie particulara este aceea a suspectarii unei infectii tuberculoase la un copil cu infectie HIV, prin contactul cu o sursa de infectie tuberculoasa, dar cu anergie tuberculinica, situatie in care infectia tuberculoasa nu poate fi exclusa si, de aceea, se recomanda chimioprofilaxie 12 luni cu izoniazida.

Este in curs de evaluare, in cadrul unor studii clinice controlate, chimioprofilaxia de scurta durata (3 luni) cu 3 droguri INH+RMP+PZM .