INTRODUCERE

De-a lungul timpului, s-a constat ca natura si particularitatile bolilor variaza.

Incepand din 1981 cand s-a descris primul caz de HIV-SIDA, a aparut o noua patologie care implica si aparatul respirator.

Daca la inceput se considera ca exista 4 forme clinice definitorii ale SIDA : forma pulmonara, forma gastro-intestinala,afectarea sistemului nervos central si sindromul febril prelungit de origine necunoscuta ulterior, s-au identificat anomaliile imunologice si numeroase infectii cu germeni oportunisti(infectii oportuniste).

Pneumonia cu Pneumocystis carinii a reprezentat la inceputul epidemiei HIV/SIDA cauza cea mai frecventa a afectarii pulmonare la copilul si adultul seropozitiv HIV ; ulterior s-a observat recrudescenta tuberculozei pulmonare" class="text">tuberculozei pulmonare" class="text">tuberculozei si a infectiilor cu microbacterii netuberculoase nu numai in teritoriile endemice, astfel ca, la sfarsitul secolului XX, comunitatea se confrunta cu dezvoltarea a trei epidemii :

                       Epidemia infectiei HIV/SIDA(imunodeficienta secundara cu disjunctie intre infectie si boala) ;

                       Coepidemia tuberculoza / infectia HIV-SIDA ;

                       Epidemia implicatiilor socio-economice ale acestei asocieri malefice.

Infectia HIV-SIDA este dominata de evolutia sa spre deces a celor infectati, in timp ce tuberculoza constituie cea mai importanta cauza de deces, pe mondialdar este o boala care se trateaza daca pacientul este educat de catre personalul medical.

Evolutia in comun a istoriei naturale a celor doua infectii HIV-tuberculoza, a fost anticipata de catre expertii organizatiei Mondiale a Sanatatii in functie de particularitatile epidemiologice ale fiecarei regiuni geografice, de standardul socio-economic al populatiei, ca si de statutul imunobiologic al indivizilor din diferite comunitati umane.

Caracterul pandemic al infectiei HIV a transformat tuberculoza dintr-o boala endemica intr-una epidemicape intrg globul, afectand in special populatia intre 15-49 de ani si tarile slab dezvoltate. T.B.C. apare ca o epidemine mondiala, lent progresiva.

Analiza pertinenta a implicatiilor medicale, socio-economice ale asocierii infectiei HIV/SIDA-T.B.C. impune evaluarea cat mai exacta a extinderii si a particularitatii epidemiologice, clinico-evolutive ale celor doua maladii.

Scopul acestei lucrari este de a ilustra cum traiesc oamenii, experienta sanatatii sau sau lipsa ei si metodele de redresare a inechitatilor in societate, atat la macro cat si la micro-nivel.

Ceea ce m-a motivat sa aleg acest subiect este faptul ca lucrez de aproximativ 6 ani cu copii infectati HIV/SIDA-T.B.C. si m-au impresionat intotdeauna atat atitudinea lor fata de aceasta boala, cat sivointa si speranta lor ca totusi vor fi sanatosisi nu vor ajunge ingerasi.

Sfarsitul mileniului ne face sa asistam la dimensiuni catastrofale. Pentru mine, faptul ca lucrez cu acesti copii, in cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie Constanta, este o experienta despre care pot spune ca m-a schimbat foarte mult si cred ca pentru totdeuna. S-a spus ca puterea corupe si ca ea corupe in mod absolut. Cred ca nu gresesc daca fac o parafraza spunand ca suferinta maturizeaza, si ca suferinta absoluta maturizeaza ca nimic altceva. Chiar si pe cei care asista la ea.

Controlul tuberculozei la nivel national presupune integrarea retelei de asistenta

medicala primara in cadrul unui Program National.

Pana la ora actuala,in Romania a mai fost conceputt un ghid care vine in sprijinul medicilor de familie,dar in acest moment premisele controlului tuberculozei in Romania s-au schimbat si s-a lucrat la noi programe care sa vina in ajutorul celor care ingrijesc personae cu tuberculoza pulmonara.

Tuberculoza ca si infectiaHIV-SIDAeste cea mai importanta boala cronica din lume.Afecteaza indivizi de toate varstele si din toate clasele sociale,dar cei afectati in cea mai mare masura sunt cei defavorizati socio-economic.Tuberculoza si infectiaHIV-SIDA pot afecta orice organ anatomic uman,dar cea mai semnificativa forma de boala este tuberculoza pulmonara.Tubercoloza este o boala infecto-contagioaza care,netratata sau incorrect tratata,are o fatalitate importanta,fiind considerate o situatie de urgenta mondiala de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii inca din anul 1993.

Aproximativ 1/3 din populatia globului(1,9 miliarde de oameni) sunt infectati cu M.tuberculosis; majoritatea celor infectati provin din tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare.

Incidenta infectiei(riscul anual de infectie)indica procentul din populatia neinfectata care se infecteaza pe parcursul unui an.La nivel mondial,riscul annual de infectie este estimat la 1%,ceea ce inseamna @38milioane de noi infectati pe an.

Se estimeaza ca in ultimul deceniu al secolului trecut s-au inregistrat in lume cel putin 32 milioane de noi imbolnaviri si peste 10milioane de decese datorate tuberculozei;mai mult de 8milioane de oameni (8,8milioane in 2002) fac tuberculoza activa in fiecare an si aproximativ2milioane mor.Se apreciaza ca numarul cazurilor de tuberculoza va creste in ciuda eforturilor care se fac pentru controlul acestei boli si va ajunge in 2020 la cca 10milioane cazuri noi pe an.

Distributia geografica a tuberculozei este diferita de la un continent la altul si chiar de la o tara la alta.In anul 2001,cele mai ridicate nivele ale incidentei tuberculozei in regiunile OMS s-au inregistrat in Africa-l24%000 si Asia de Sud-Est-91%000.

Regiunea Europa OMS se confrunta cu reale cresteri dramatice ale incidentei in ultimii 10ani. Romania este pe locul 3 ca gravitate a endemiei,dupa anul 1985,la fel ca si in cazul altor influentate de degradarea continua a nivelului de trai,incidenta tubercolozei a inceput sa inregistreze o crestere progresiva,mai accelerata dupa 1990,atingand in 2002-l42,2%000.In anul 2003,s-au inregistrat pentru prima data in ultimii 13ani,o reducere a numarului de bolnavi inregistrati cu tuberculoza fata de anul precedent,incidenta bolii scazand de la 142,2%000,la 135,6%000.In anul 2003 au fost inregistrate 29470 cazuri de tuberculoza(25245 cazuri noi si 4225 recidive),fiind raportate zilnic in medie 82 cazuri noi(51 pozitive la microscopie,raspandind boala contactilor lor)si 5 decese,grupul de varsta cel mai afectat fiind constituit din barbate si femei cu varste cuprinse intre 20-35 ani.

Numarul de cazuri si incidenta tuberculozei la copii a urmat aceeasi tendinta de scadere.Astfel,in 2003,au fost inregistrate1519 cazuri la copii(cu 304 mai putine decat in anul precedent),cifra corespunzatoare unei incidentei de 41,7%000(fata de 48,2%000 in anul 2002).Confirmarea bacteriologica a cazurilor noi cu localizare pulmonara a fost in anul 2003 de 56,3%.Mortalitatea prin tuberculoza a fost in anul 2003 de 10,8%000.

I.2.MOD DE TRANSMITERE

Tuberculoza este un exemplu clasic de boala cauzata de un agent patogen,fata de care organismul reactioneaza prin raspuns imun de tip celular.O trasatura caracteristica a evolutiei ciclice a tuberculozei este distinctia dintre infectie si boala.De obicei.leziunile primare se vindeca complet;totusi,cativa bacilli pot ramane dormanti in leziuni,putand constitui sursa endogena pentru un nou episodProgresia spre boala se poate semnala in 10% din cazuri,in primii 2 ani(6-24 luni)de la expunere sau dupa mai multi ani.Dovada existentei infectieiTB in organism se face prin IDRla tuberculinaPPD-IC65 care este peparatul romanescOdata

dobandita,reactivitatea tuberculinica se conserva mai multe decenii,deseori pana la sfarsitul vietii,atastand continuitatea starii de infectie.Aparitia lor pe traseul cronologic al infectiei semnaleaza interventia unor factori endo sau exogeni,numai in parte cunoscuti,care perturba reactia gazda-parazit in sens imunodepresor(varst mica,malnutritie,boli intercurente,stress psiho-social,suprainfectii repetate etc.)

SURSE DE INFECTIE.

Principala sursa de infectie tuberculoasa este reprezentata de persoana bolnava de tuberculoza,de regula localizata pulmonary,care elimina bacilli tuberculosi(cel mai frecvent prin tuse si expectoratie,dar si prin vorbit,stranut etc.).Dintre bolnavi,cei mai contagiosi sunt aceia care elimina cantitati mari de bacilli,evidentiabili prin examenul microscopic direct.O sursa de infectie lasata netratata va infecta,in medie,10-l5 persoane in fiecare an.Doar5-l0%dintre cei infectati cu TB se vor imbolnavi pe parcursul intregii lor vieti.

Alte posibile surse de infectie:bolnavi cu tuberculoza extraexpiratorie,care elimina produse infectate in jurul lor,animale bolnave eliminatoare de micobacterii tuberculoase(ti uman,bovin sau atipice),cadavrele celor decedati de tuberculoza,in care micobacteriile pot ramane virulente timp de 5-6 luni.

In general,bolnavul bacilifer cunoscut care a incept tratament antituberculos este mai putin contagios pentru persoanele din jur

decat bolnavul necunoscut.

CAI DE TRANSMITERE

Calea aerogena reprezinta modalitatea cea mai importanta de patrundere a germenilor in organism,celelalte cai avand un rol cu totul exceptional.

POPULATIA RECEPTIVA

Receptivitatea pentru infectia cu M. tuberculosis este generala.Un risc crescut pentru expunere la infectie o au urmatoarele categorii socio-profesionale:*contactii bolnavilor sau suspectilor deTB,in special copin

*personae provenind din teritorii cu morbiditate ridicata

*aglomerari de populatie

*personal medical,in special cei care lucreaza in reteaua de pneumoftiziologie

*personae cu imunitatea deprimata:diverse conditii patologice,tratamente imunosupresoare,consumatori de droguri,infectieHIV-SIDA

*populatie paupera

*detinuti

Factorii de risc pentru infectie si factorii de risc pentru aparitia bolii sunt foarte bine sistematizati in tabelul 1.

I.3. TUBERCULOZA PRIMARA

Tuberculoza primara este o consecinta a infectiei tuberculoase la personae anterior neinfectate.In tarile sau zonele cu risc de infectie ridicat,tuberculoza primara este apanajul copilariei,dar pe masura ce amploarea endemiei se reduce,un numar nebanuit de mare cazuri de tuberculoza primara apare la adolescenti si adulti.

La locul de contact dintre bacilii tuberculosi si plaman se reduce o leziune exudativ-foliculara(sancrul de inoculare) de unde,pe cale limfatica,infectia se proa de regula spre ganglionii sateliti regionali,determinand aparitia adenopatiei localizate(hilar sau paratraheal).Sancrul deinoculare,limfangita si adenopatia satelita sunt cele trei elemente ale complexului primar

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC POZITIV IN TUBERCULOZA PRIMARA

*Contactul cu un bolnav de tuberculoza eliminator de bacilli.

*Intradermoreactia la tuberculina pozitiva,in urmatoarele situatii:

copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent;

copil vaccinat BCG(CV>3mm) cu salt tuberculinic(>10 mm intre 2 testari successive);

*Context clinic sugestiv:

tusitor de peste 3 saptamani:

deficit ponderal de peste 10%;

subfebrilitate si dispnee fara alta cauza;

kerato-conjunctivita flictenulara(lacrimare,fotofobie,flictene pe conjunctiva bulbara);

eritem nodos(noduli rosii-violacee pe gambe,mai rar coapse sau antebrate);

*Aspect radiologic sugestiv:

adenopatii hilare sau mediastinale;

condensari pulmonare de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse,la care se pot asocial reactii pleurale sau condensari pulmonare de tip atelectaic;

opacitati micronodulare disseminate bilateral;

*Examen bronhoscopic ce evidentiaza prezenta de fistule,compresiuni sau stenoze bronsice,precum si a tesutului de granulatie perifistular ce poate fi excizat.

*Examen bacteriologic pozitiv in aspiratul gastric matinal sau bronsic.

In lipsa confirmarii bacteriologice sau histologice,diagnosticul de TB la copii este numai prezumtiv.O caracteristica a tuberculozei la copil este tendinta la diseminare spre deosebire de tuberculoza secundara care are tendinta la localizare si cavernizare.

I4TUBERCULOZA PULMONARA SECUNDARA

Tuberculoza pulmonara secundara reprezinta forma de tuberculoza caracteristica varstei adulte si poate sa apara fie prin evolutia imediata a unui process de primoinfectie,fie dupa vindecarea complexului primar,prin reactivitatea endogena a focarelor latente postprimare sau prin suprainfectie exogena,cu extindere ulterioara bronhogena apico-caudala,avand caracteristica predominanta formelor cavitare si evolutia cronica in pusee.Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate prin

-depistare pasiva:personae care prezinta simptome

-depistare activa:screening al populatiei cu risc crescut folosind examenul bacteriologic al sputei,radiofotografia medicala si/sau radiografia toracica standard.La tuberculozei pulmonare" class="text">tuberculozei pulmonare" class="text">diagnosticul tuberculozei contribuie anamneza,examenul clinic,examenul radiologic pulmonary,dar essential este examenul bacteriologic al sputei.

ANAMNEZA

Include informatii medicale,sociale,ocupationale si familiale in legatura ca pacientul.Anamneza trebuie sa precizeze daca suspectul de TB:-are simptome/semne sugestive pentru TB

-a fost in contact recent cu un pacient de TB

-face parte dintr-un grup cu risc crescut pentru TB

SIMPTOMATOLOGIA TUBERCULOZEI

Unii pacienti cu TB pot fi asimptomatici.Majoritatea pacientilor au,cel putin 1-2 simptome care ii determina sa solicite asistenta medicala.In majoritatea cazurilor, evoluand de cateva saptamani/luni.In 80%din cazuri procesul tuberculos se localizeaza la plamani.Cazurile de TB pulmonara sunt foarte frecvent descoperite cu bK pozitiv in microscopie si,ca atare,foarte contagioase.

Cel mai comun symptom(95%cazuri)este tusea care dureaza de cel putin 3 saptamani,insotita sau nu de pierdere ponderala,astenie,febra,transpiratii nocturne,dure toracice,dispnee,hemoptizie.

Un pacient cu TB extrapulmonara poate avea simptome generale(scadere ponderala,febra, transpiratii nocturne)lacarese adauga simptomatologia organului afectat.Diagnosticul Tbextrarespiratorii este responsabilitatea medicilor din specialitatile respective.Dupa diagnosticarea cazului,acesta este trimis in reteaua de pneumoftiziologie pentru tratament.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Pacientii cu Tbpulmonara prezinta de obicei modificari radiologice.Acestea au sensibilitate mare dar specificitate mica,dar modificarile intalnite (infiltrative,cavitare,fibroase)nu sunt patognomonice pentru TB.

Diagnosticul cert de TB nu se poate baza doar pe aspectul radiologic,daca acesta nu este insotit de examen bacteriologic.

EXAMENUL BACTERIOLOGIC

Examenul bacteriologic al sputei se efectueaza prin examenul microscopic(coloratia Ziehl-Nielsen) si cultura.Cele 2 examene se efectueaza,ingeneral,folosind sputa expectorata spontan,dar se pot folosi si alte produse patologice.

Examenul microscopic al sputei este o metoda rapida si ieftina pentru confirmarea TB.Un numar mare de bacilli in sputa inseamna implicit un numar mare de bacilli expectorati.Pacientii cu sputa pozitiva la microscopie (evidentiere BAAR)reprezinta cel mai mare risc pentru persoanele din jur.

Cultura pozitiva este testul de confirmare a cazului(BAAR nu sunt numai bacilii tuberculosi),dar de obicei dureaza intre 4-6 saptamani pana la obtinerea rezultatului.

O persoana suspectata de TB pulmonara sau TB laringiana trebuie sa faca cel putin 3 examene de sputa prin microscopie si cultura.Un examen de sputa inseamna examinarea a 2-3 produse.Nu trebuie instituit un tratament antituberculos inaintea recoltarii probelor pentru examenul bacteriologic.Confirmarea diagnosticului si instituirea tratamentului se face de catre medical specialist pneumolog.