Cancerul rectal

Cancerul rectal

Este foarte asemanator ca epidemiologie, etiologie, clinica si terapeutica cu cancerul de colon dar relativ diferit de cancerul de canal anal.

Studiile epidemiologice arata ca incidenta creste cu varsta fiind maxima in deceniile 5 si 6 si in zonele cu standard socio-economic ridicat.

Anatomie patologica

Macroscopic, cancerul se prezinta sub urmatoarele forme:

-                             tumora vegetanta excrescenta burjonata, neregulata, friabila cu baza larga de imtare, ocupand partial sau complet lumenul care sangereaza usor la atingere.

-                            

tumora ulcerata ulceratie cu baza larga si margini burjonate, neregulate, sangerande.

-                             tumora ulcerovegetanta forma cea mai frecventa, este initial o tumora vegetanta care ulterior se necrozeaza in portiunea centrala.

Microscopic

Adenocarcinoame (94% din cazuri):

-                             adenocarcinom liberkűnian (73%);

-                             adenocarcinom coloid sau mucinos, cu celule in inel cu pecete (17%);

-                             adenocarcinom cu celule en bague chatous (4%) trebuie cautat un cancer de stomac asociat.

Alte tipuri histologice:

-                             limfoame maligne non-hodgkiniene (2%);

-                             carcinoame epidermoide (0,1%);

-                             leiomiosarcoame;

-                             tumori carcinoide.

Cai de proare a cancerului rectal:

1.     Invazia directa se produce atat in grosime cat si longitudinal. Extensia tumorii in straturile rectului si mai departe in structurile care inconjoara organul (mezorect, sacru, ul uro-genital) poate fi evaluata prin RMN si echoendoscopie rectala ( clasificarea TNM). Extensia longitudinala a tumorii este importanta pentru ca apropie tumora de aparatul sfincterian, element important in stabilirea tipului de interventie chirurgicala.

2.     Proarea limfatica incepe odata cu invazia submucoasa si se face pe calea celor 3 pediculi superior, mijlociu si inferior, primul fiind calea limfatica principala.

3.     Proarea pe calea venoasa este luata in calcul atunci cand se gasesc emboli tumorali in lumenul vaselor la examenul HP, fiind responsabila de aparitia metastazelor hepatice.

4.     Proarea pe calea perinervoassa favorizeaza recidivele.

Stadializarea UICC 2002:

Tis carcinom in situ afecteaza doar mucoasa rectala

T1 tumora extinsa la mucoasa si submucoasa rectala

T2 tumora extinsa la musculoasa (radioterapie preoperatorie)

T3 tumora extinsa la mezorect fara a atinge fascia recti

N1 1-3 ganglioni regionali afectati

N2 peste 4 ganglioni regionali afectati

.

Metastazarea

Are loc in principal in ficat (75%) dar si/sau in plamani (15%), oase (5%), alte organe (5%).

Diagnosticul clinic

Simptomatologie :

1.     Sangerarea rectala (rectoragia) cu aspect variabil dar cu cateva indicii care pot sugera neoplazia :

-                             sangerarea la defecatie cu sange negricios sau coagulat care inveleste scaunul scaun de doliu;

-                             scaun moale, amestecat cu sange si mucozitati;

-                             eliminare de sange si cheaguri in afara scaunului;

-                             hemoroizi simptomatici.

2.     Alternanta constipatie diaree, in cancerele rectului superior are acelasi mecanism de producere ca in localizarea la nivelul colonului stang.

3.     Tulburari de defecatie in localizarile joase, cu invazia aparatului sfincterian: - incontinenta anala, defecatie incompleta, tenesme rectale (falsa senzatie de scaun).

4.     Durerea abdominala sau perineala in stadii avansate.

5.     Semne generale de impregnare neoplazica astenie, paloare, inapetenta, scadere ponderala apar tardiv, adesea cand tumora a depasit stadiul curabil.

6.     Debut prin complicatii:

-                             ocluzie intestinala joasa: distensie abdominala, oprirea tranzitului, varsaturi;

-                             perforatia si peritonita stercorala semne de abdomen acut chirurgical;

-                             fistula rectocala fecalurie, infectii urinare persistente ;

-                             fistula rectovaginala scurgere de continut fecal prin vagin.

Examen clinic

Este dominat de tuseul rectal (TR) un examen extrem de util, simplu si necostisitor dar adesea omis de medicul de familie sau internistul care examineaza initial pacientul, pe motiv ca este un examen mai special ce poate fi efectuat doar de un specialist.

Mai mult de 50% din cancerele de rect pot fi astfel decelate chiar in stadii incipiente. Din pacate prea adesea prin ignoranta sau neglijenta vedem deseori tumori in stadii avansate sau chiar depasite.

TR exploreaza circa 8-l0 cm din rectul distal evaluand localizarea, dimensiunile, extensia circumferentiala si longitudinala, mobilitatea ei pe urile vecine.

Tuseul vaginal (TV) concomitent, util in localizarile anterioare la femeie, evalueaza invazia tumorii in ul genital.

Examenul clinic al abdomenului nu aduce date semnificative decat in stadii avansate:

-                             hepatomegalie neregulata in caz de metastaze;

-                             distensie in caz de ocluzie.

Palparea ganglionilor inghinali pentru evidentierea metastazelor la acest nivel in cancerele jos situate.

Evaluarea altor tare organice concomitente insuficienta cardiaca, respiratorie, etc.

Diagonsticul paraclinic imagistic si biologic.

Imagistic:

1.                             Rectocolonoscopia poate vizualiza direct tumora si permite prelevarea de biopsie pentru examenul HP. Totodata permite depistarea altor tumori maligne concomitente (sincrone) sau a polipilor care au fost substratul malignizarii.

2.                             Echografia endorectala evalueaza extensia tumorii in grosimea peretelui rectal si in organele vecine.

3.                             RMN utila in evaluarea extensiei longitudinale a tumorii si in depistarea adenopatiilor regionale precum si a metastazelor la distanta.

4.                             Echografia abdominala, radiografia de torace utile in depistarea metastazelor hepatice sau pulmonare.

5.                             Urografia si cistoscopia sunt utile in localizarile anterioare pentru a determina gradul de invazie in aparatul urinar (ca, uretere).

Biologic:

Bilantul biologic isi propune sa evalueze rasunetul general al bolii si resursele biologice necesare unei interventii chirurgicale de anvergura la un pacient, de obicei varstnic si multitarat.

1.     HLG anemie de grad variabil;

2.    

Proteinemie scazuta;

3.     Probe hepatice, renale;

4.     Coagulograma;

5.     Dozarea Ag carcinoembrionar (CEA), nu are specificitate pentru cancerul de rect; este utila mai ales in monitorizarea postoperatorie, cresterea valorilor sale semnificand recidiva locala sau metastazarea.

Diagnosticul diferential

Mijloacele de diagnostic amintite permit un diagnostic de certitudine in cele mai multe cazuri dar sunt cateva entitati care trebuiesc luate in discutie, mai ales in diferentierea de alte cauze de sangerare rectala.

1. Tumori benigne si polipoza rectocolonica se exclud pe baza rectocolonoscopiei si examenului HP.

2. RCUH si B. Crohn clinica sugestiva, confirmarea prin endoscopie.

3. Rectita radica iradiere in antecedente.

4. Endometrioza tumori benigne de rect.

5. Hemoroizii trebuie diferentiati de cei simptomatici, secundari unei compresii tumorale suprajacente, pe baza rectoscopiei.

Diagnosticul de boala hemoroidala este pus cu prea mare usurinta de catre medici de diverse specialitati (medici de familie, gastroenterologi, internisti etc.), adesea fara a examina clinic bolnavul. Acesta, sprijinindu-se pe diagnostic, nu se ingrijoreaza de persistenta sau agravarea simptomatologiei care de fapt este expresia unui cancer rectal.

Principii de tratament in cancerul rectal (C.R.)

Atitudinea terapeutica in functie de extensia in grosimea peretelui rectal

Limita circumferentiala (LC) este distanta dintre marginea laterala a tumorii si marginea externa a mezorectului rezecat. Ea trebuie sa fie de minim 2 mm pentru a avea pretentia de radicalitate oncologica si trebuie precizata de anatomopatolog pe piesa examinata.

In functie de respectarea sau nu a acestei limite se va face sau nu tratamentul neoadjuvant (radioterapie p.o.).

1.     T1N0M0 tumora cu invazie in mucoasa si submucoasa. Se va face tumorectomie in tesut sanatos prin rezectie pe cale transanala sau prin rectotomie.

.

2.     T ≥ 2 indiferent de N adica tumora trece dincolo de musculara

-                             radioterapie chimioterapie 5 saptamani;

-                             reevaluare echoendoscopie + RMN;

-                             chirurgie dupa alte 5 saptamani;

-                             radioterapie daca LC (masurata pe piesa de AP) nu a fost respectata.

.

Atitudinea terapeutica in raport cu distanta dintre marginea inferioara a tumorii si linia dintata (inaltimea tumorii)

Vechea atitudine conform careia orice cancer rectal palpabil la TR (sub 8 cm) impune amputatia de rect, a fost modificata in sensul coborarii limitei tumorale pana la care se poate conserva sfincterul la 3-5 cm de marginea anala (1 cm de linia dintata). Aceasta a fost posibil prin introducerea conceptului de rezectie totala a mezorectului si prin utilizarea aparatelor de sutura mecanica (stappler) pentru efectuarea anastomozelor joase.

I.                   Cancerul rectului superior (10-l5 cm de marginea anala):

-                             nu necesita iradiere preoperatorie;

-                             aceeasi atitudine si prognostic ca si cancerul sigmoidian;

-                             rezectia distala la 5 cm sub tumora;

-                             anastomoza colo-rectala (Dixon), operatie Hartman sau colostomie.

. . Cancer al rectului superior

II.                Cancerul rectului mijlociu (5-l0 cm inaltime):

-                             problema centrala: conservarea aparatului sfincterian in conditiile unei rezectii cu viza de radicalitate;

-                             iradierea preoperatorie necesara in stadiile T2 T4;

-                             limita distala digestiva este distanta dintre marginea inferioara a tumorii si linia dintata minim 1 cm dar limita de rezectie distala a mezorectului trebuie sa fie la minim 5 cm, astfel incat in aceste localizari proctectomia trebuie insotita practic de rezectia totala a mezorectului (RTM).

. . Cancer al rectului mijlociu

III.             Cancerul rectal inferior (T2 sau T3) sub 1 cm de linia dintata:

-                             radio-chimioterapie preoperatorie urmata de reevaluarea echoendoscopie si RMN poate conduce la 2 situatii posibile:

A.   Daca tumora se micsoreaza astfel incat este posibila rezectia sub 1 cm de marginea inferioara a tumorii proctectomie totala cu rezectie interosfincteriana (sfincter intern rezecat) si anastomoza coloanala mecanica (cu stappler) si stomie de protectie.

B.   Daca dimensiunea tumorii nu se reduce sau conditiile locale (obezitate, bazin ingust) nu permit rezectia la 1cm sub tumora amputatia rectosigmoidiana pe cale mixta abdomino-perineala cu anus iliac stang definitiv operatia Milles.

. .

Tratamentul neoadjuvant - radiochimioterapia p.o.

Se face in functie de rezultatele examenului HP al piesei de rezectie:

-                             T1 T3 (tumora in mezorect fara a atinge fascia recti) cu N0 nu necesita tratament adjuvant;

-                             T4 (tumora invadeaza oragnele vecine), N2 (peste 4 ganglioni regionali afectati) sau absenta rezectiei totale a mezorectului necesita radiochimioterapie p.o.

Cancerul rectal nerezecabil si/sau metastatic

C.R. nerezecabil tratamentul este simptomatic si patogenic adresandu-se complicatiilor aparute:

- ocluzie colostomie suprajacenta sau endoproteza transtumorala;

- sangerare din tumora coagulare cu plasma de Argon.

C.R. metastatic:

- Metastaze hepatice rezecabile:

- pregatire radiochimioterapie;

- rezectia rectului in limite oncologice;

- o noua interventie incluzand metastazele hepatectomie

- Metastaze nerezecabile:

- chimioterapie sistemica si reevaluare.

Dispensarizarea in cancerul de rect operat

Se intinde pe durata a 5 ani postoperator.

1.     Ex clinic cu TR la 3 luni timp de 3 ani, apoi la 6 luni timp de 2 ani.

2.     ACE dozat la fiecare consultatie.

3.     Imagistic: - echo sau CT toracoabdominal la 6 luni timp de 3 ani, apoi la 12 luni timp de 2 ani;

- Rx toracica anuala timp de 5 ani.

- Colonoscopie la 6 luni postoperator apoi la 1, 3 si 5 ani.

- Echoendoscopie sau RMN in caz de suspiciune a unei recidive, ridicata prin explorarile anterioare.