Cancerul mamar

Factori de risc, leziuni precanceroase

Sanul, destinat de natura sa secrete lapte, este alcatuit din glanda mamara (GM) propriu-zisa inconjurata de grasime (G) si acoperita cu piele (P). Consideram important sa cunoasteti cateva elemente din anatomia lui pentru ca astfel veti putea intelege mult mai bine cum arata si cum evolueaza un cancer mamar.
Piele (P) ce acopera sanul este fina si mobila. in mod normal trebuie sa alunece usor pe suprafata glandei de dedesubt si stransa intre doua degete face niste pliuri fine, paralele.
Cand tumora (T) se afla aproape de suprafata pielii, aceasta dene mai putin mobila in zona respectiva, nu se mai poate plisa, ci dimpotriva, deasupra tumorii face o mica depresiune daca este usor prinsa intre degete.

Cam in zona de mijloc a sanului se afla un rotund mai inchis la culoare = areola (A) in centrul caruia se gaseste mamelonul (M). Mamelonul este locul in care se aduna in manunchi si se deschid la exterior canalele (C) glandelor ce secreta lapte. in marea majoritate a cazurilor mamelonul proemina in afara areolei cu aproximativ un centimetru.
Tumorile (T) localizate in centrul sanului. in spatele areolei. invadeaza canalele (C) modificandu-le elasticitatea si tragand astfel de mamelon il "infunda" in areola sau il deaza intr-o parte facandu-l asimetric. Uneori prin mamelon se scurg niste secretii care pot proveni de la tumora ce a invadat unul sau mai multe canale. Examinarea la microscop a acestor secretii (examen citologic al secretiei mamelonare). poate descoperi eventualele celule canceroase.

Glanda mamara este practic imbracata de jur-imprejur. si-n fata si-n spate, de grasime. Tocmai prezenta acestui strat de grasime (G) permite alunecarea sanului pe muschiul pectoral (MP) aflat in spatele lui.

Cand tumora (T) invadeaza stratul de grasime din spatele glandei si ajunge la muschi, sanul se fixeaza practic de acesta. Daca contractam muschiul ide exemplu apasam tare cu mana in sold) si incercam sa miscam sanul in sus, in jos sau lateral, constatam ca este imposibil. Daca relaxam muschiul (nu mai apasam mana in sold), mobilitatea sanului rene pentru ca practic il miscam cu muschi cu fot.In spatele muschiului pectoral (MP) se afla coastele (C). Cand muschii nu sunt contractati au o oarecare mobilitate pe suprafata coastelor.
Daca tumora (T). dupa ce a invadat grasimea din spatele glandei si muschiul din spatele grasimii, invadeaza si coastele, sanul dene fix pe cutia toracica indiferent daca muschiul pectoral este contractat sau relaxat. Afectarea coastelor in acest caz nu este o metastaza (celulele canceroase nu au ajuns aici pe calea vaselor de sange sau a vaselor limfatice) ci o invazie a tumorii din aproape in aproape. Asta nu inseamna ca este mai putin grav. pentru ca reprezinta tot un stadiu avansat de boala.

Glanda mamara propriu-zisa este alcatuita de fapt din 10-l2 glande (Gl) fiecare cu propriul ei canal de evacuare a laptelui care se deschide la suprafata mamelonului.
Daca tumora (T) este mica poate interesa doar doua, trei din glandele ce alcatuiesc sanul. Descoperita la timp. chirurgul isi poate permite sa nu scoata tot sanul ci doar sectorul afectat cu canalele respective cu tot (rezectie sectoriala). Desigur, presupune un risc de recidiva pentru ca pot exista si in restul glandei "focare" de celule canceroase inca prea mici pentru a fi descoperite dar. daca femeia este tanara si refuza cu incapatanare scoaterea intregului san. este o solutie accepila in unele situatii.

Toata structura descrisa pana acum este bogata in vase limfatice care se indreapta spre ganglionii din vecinatate. Cei mai importanti de retinut pentru dumneavoastra, sunt ganglionii pe care ii puteti cauta si singure prin autoexaminare. Acestia sunt ganglionii de la subbrat (axila) (GA) si cei de la baza gatului deasupra claculei (supraclaculari) (GSC). in afara de aceste doua grupe mai exista doua lanturi de ganglioni - unul subclacular si celalalt pe langa marginea sternului dar in spatele coastelor - care nu pot Fi examinati cu mana si care atunci cand sunt invadati de celule canceroase, in stadii avansate de boala, creaza probleme deosebite.
Ganglionii axilari (GA) sunt in general primii invadati de celulele canceroase. Sigur ca atunci cand sunt foarte mari si usor de gasit cu mana inseamna ca boala nu mai este intr-un stadiu precoce, totusi daca sunt singurii ganglioni invadati inca stam bine din punctul de vedere al sperantei de ndecare. Mai rau este cand sunt prinse celelalte grupe ganglionare pentru ca totdeauna este vorba de o boala avansata care a avut timpul necesar sa se intinda in organism nu numai pe calea vaselor limfatice ci si pe calea vaselor de sange.

Dezvoltarea normala si functionarea glandei mamare este stimulata si controlata de hormonii secretati de ovare.
Dezvoltarea tumorii, care este alcatuita din celule provenite din cele normale ale glandei, este la randul ei influentata favorabil de hormonii estrogeni. Asa se explica de ce blocarea secretiei estrogenice a ovarelor si a celorlalte surse de estrogeni din organism este atat de importanta in tratamentul cancerului mamar.
Pentru a putea preciza mai usor locul unde se gaseste o tumora in san. acesta a fost impartit imaginar in cinci cadrane: doua externe -superior (1) si inferior (2); doua interne - superior (3) si inferior (4); unul central (5) care cuprinde areola cu mamelonul si 2 cm in jurul acesteia. Glanda mamara are patru prelungiri. in cele patru directii ale punctelor cardinale, inconstant prezente. Santul facut de piele la unghiul dintre glanda si torace se numeste santul submamar (6).

Tumorile localizate in cadranele interne au un prognostic mai prost decat cele din cadranele externe pentru ca vasele limfatice din aceasta zona a sanului merg spre ganglionii mamari interni, ganglioni ce nu pot fi scosi chirurgical daca sunt invadati de celule canceroase (cel mult pot fi iradiati).
Tumorile (T) din santul submamar invadeaza mai repede pielea si coastele pentru ca au un spatiu mai mic de dezvoltare. Tumorile din cadranul central sunt si mai agresive pentru ca, prinzand tot manunchiul de canale (C) ce se deschid in mamelon pot invada glanda pornind in susul lor.
De cele mai multe ori boala debuteaza prin aparitia unui nodul in san, care nu doare, cel mult da o vaga jena, o senzatie de greutate. Daca femeia s-ar autoexamina lunar si-ar descoperi acest nodul la dimensiuni suficient de mici pentru ca, prezentandu-se imediat la medic, sa aiba sanse foarte mari de ndecare.In alte cazuri primul semn de boala nu este nodului mamar ci: aparitia unui ganglion in axila; o scurgere mamelonara sanghinolenta; modificari de aspect ale mamelonului; eroziune mamelonara superficiala sangeranda; marirea globala a sanului, cu inrosirea pielii care dene groasa si mata, cu porii mariti avand un aspect asemanator cojii de portocala = mastita carcinomatoasa (este o forma grava de cancer mamar pentru ca este foarte agresiva). Facand punctie aspirativa din tumora sau din ganglioni ( . 43), sau facand examenul citologic al secretiei mamelonare (sau al secretiei de pe suprafata eventualei eroziuni mamelonare), medicul poate pune repede si usor diagnosticul de cancer. Din pacate in realitate lucrurile nu merg atat de simplu. Sunt rare cazurile cand femeile nu isi descopera tumora din san (sau ganglionul din axila) decat atunci cand ajunge la dimensiuni mari si invadeaza pielea modificandu-i aspectul, dand ulcerari si sangerari. Ca sa nu mai spunem ca n-au cum sa nu observe o modificare edenta a pozitiei mamelonului sau o scurgere care le pateaza zilnic sutienul si bluza. Si totusi nu n la medic decat dupa mult timp. Nu n in general din doua motive diametral opuse: ori nu cred ca au cancer si asteapta ca boala sa le treaca de la sine, ori sunt sigure ca-i vorba de cancer si au aflat din vecini ca nu-i bine sa "umble" la el ca sa nu-i grabeasca evolutia. in primul caz, vrem sa va anuntam ca nici macar un medic cu foarte multa experienta nu-si permite sa bage mana in foc ca un nodul mamar nu este cancer pana nu are verificarea examenului microscopic. Chiar daca toate datele pledeaza in favoarea unei tumori benigne (necanceroasa), tot va recomanda scoaterea ei chirurgicala si examenul histopatologic ( . 61). in ceea ce priveste al doilea argument de ce credeti ca medicul ar recurge la o manevra sau un tratament care sa agraveze o boala sau, mai rau, sa puna ata bolnavului in pericol?
Cancerul mamar descoperit si tratat la timp se poate ndeca, netratat insa creste, ocupa tot sanul, care ajunge in cele din urma o rana deschisa, urat mirositoare si sangeranda, ce are tendinta de a se intinde ca o pata de ulei spre spate, spre clacula, spre sanul celalalt; apar metastazele in oase, ficat, plaman, creier etc. Bolnava se sufoca, durerile sunt insuporile, rana-i sangereaza si pute, mana de partea bolnava se umfla monstruos, oasele se rup la o miscare mai brusca sau la o lotura usoara, pe fese si pe calcaie apar alte rani din cauza imobilizarii prelungite, familia se tine de nas in preajma patului, iar medicul -chemat in cele din urma - da neputincios din umeri. N-am exagerat cu nimic, dimpotriva, realitatea este uneori chiar mai cruda. Si toate astea in situatia in care cancerul mamar tratat la timp se ndeca in 85-90% din cazuri, iar restul, cele 10-l5% ce nu se pot ndeca, cu un tratament adecvat si facut la timp castiga o ata mai lunga (vorbim chiar de ani) si un sfarsit mai demn.

Cand bolnava se prezinta la medic pentru nodului sau ganglionul din axila pe care tocmai l-a descoperit, acesta o examineaza cu atentie, face o mamografie ( . 40) apoi o punctie aspirativa din tumora sau/si ganglion, care transeaza diagnosticul - este cancer sau nu e. Odata diagnosticul de cancer silit se fac toate investigatiile necesare pentru a se afla cat de intinsa este boala local si daca exista sau nu metastaze la distanta. Dupa ce toate datele au fost adunate se incepe, cat mai curand posibil, tratamentul.In cancerul mamar tratamentul combina chirurgia, radioterapia, cito-staticele, hormonoterapia si imunoterapia - deci tot arsenalul de care dispune la ora actuala oncologia -iu functie de stadiul bolii si agresitatea formei de cancer, de varsta bolnavei si eventualele alte boli pe care le are.
Stim deja din evolutia cancerelor in general, ca si in cazurile in care tumora este mica si aparent localizata pot exista micrometastaze la distanta, ce nu pot fi inca descoperite. De aceea, chiar in stadii de boala apreciate ca Fiind precoce, nu ne repezim la operatie inainte de a face 2-3 cure de tratament citostatic care au ca scop omorarea celulelor canceroase posibil plecate aiurea prin organism.
Interventia chirurgicala cu scop curativ (de ndecare) este mamec-tomia radicala care consta in scoaterea sanului bolnav si a ganglionilor din axila. Sigur, am spus si mai devreme, in cazuri strict selectionate in care tumora este foarte mica si examenul facut la microscop chiar in timpul operatiei nu edentiaza elemente de gratate, se poate scoate doar o portiune din san - aceasta atitudine nu poate deveni insa o regula. De obicei la mamectomia radicala se scoate si muschiul din spatele glandei (muschiul pectoral), iar lipsa acestuia si cicatricea in sine fac, cel putin pentru o perioda de timp postoperator, ca mobilitatea articulatiei umarului sa fie redusa iar miscarile obisnuite chiar sa provoace durere. Usoare exercitii de gimnastica, de durata si amplitudine progresiva, vor reusi treptat, ireptat, sa recupereze mobilitatea articulatiei iar durerile vor disparea. Dupa operatie de foarte multe ori bratul de pe partea sanului operat se umfla usor, mai ales spre sfarsitul zilei. Acest lucru se datoreaza faptului ca indepartarea ganglionilor din axila a inchis mai multe vase limfatice ale bratului ingreunand astfel circulatia limfei la acest nivel, In general nu este un edem foarte mare si daca femeia isi acorda 10-l5 minute de 2-3 ori pe zi in care sa tina mana deasupra nivelului umarului si s-o maseze usor de la degete catre umar. cedeaza zibil. Sunt si rare cazuri, dar totusi sunt, in care bratul se umfla foarte tare dupa operatie si orice am face tot umflat ramane = edem limfatic cronic al bratului post mamectomie.
Dupa operatie tratamentul se continua in functie de datele concrete pe care ni le aduce examenul histopatologic al piesei operatorii - san scos, ganglioni ( 61-62).
Radioterapia se aplica alaturi de tratamentul citostatic inainte de operatie in situatiile in care boala este prea avansata local pentru a-i permite chirurgului sa taie in tesut sanatos la distanta de tumora si totusi sa ramana cu suficienta piele pentru a putea coase marginile. Alteori radioterapia nu este necesara inainte de operatie, dar rezultatul examinarii la microscop a piesei operatorii ne obliga sa recurgem la ea postoperator in asociere cu hormonoterapie si tratament citostatic.

Cand exista deja metastaze la distanta - plaman, ficat, oase, creier etc. - mamectomia radicala nu mai are rost dar, in cazurile in care sanul este ulcerat, infectat si sangereaza abundent, se impune scoaterea lui pentru a indeparta aceasta sursa de infectie si sangerare si pentru a face suporila ata bolnavei (mamectomie simpla, de necesitate - nu se mai scot ganglionii din axila). Radioterapia ofera ajutor si in cazul metastazelor osoase insotite de dureri mari ce nu se linistesc cu medicamentele uzuale (radioterapie paleativa). in metastazele mari vertebrale in care vertebra afectata se poate fractura si poate sectiona astfel maduva spinarii (daca este vorba de o vertebra toracica sau una lombara apare paralizia membrelor inferioare, daca vertebra fracturata a sectionat maduva in regiunea gatului - coloana cercala - paralizia afecteaza atat mainile cat si picioarele) pe langa radioterapie suntem uneori nevoiti sa si imobilizam coloana in corsete care sa impiedice miscarea zonei respective.
Tratamentul citostatic este foarte important in cancerul mamar si rezultatele obtinute prin asocierea lui cu hormonoterapia, radioterapia si chirurgia sunt incurajatoare. in afara de faptul ca omoara eventualele celule plecate la distanta de tumora, reuseste adesea sa reconverteasca (singur sau asociat cu radioterapia) stadiile avansate de boala -micsorand tumora si ganglionii - facandu-le operabile. Cand exista deja metastaze la distanta singura speranta de imbunatatire si prelungire a etii o reprezinta tot tratamentul citostatic asociat cu hormonoterapia.
Sa vedem in ce consta tratamentul hormonal sau, cum i se mai spune, manipularea hormonala. La femeile menstruate sau in primii doi ani postmenopauza se face castrare - adica se suprima functia ovarelor 0150 fie chirurgical (se scot ovarele), fie prin iradiere (se iradiaza ovarele), fie cu ajutorul unor medicamente luate pe gura care, cel putin deocamdata, nu pot fi folosite de rutina pentru ca au un pret deosebit de mare. in felul acesta se indeparteaza sursa principala de hormoni estrogeni. Sunt si situatii in care castrarea nu este necesara: stadiul I de boala, celule canceroase bine diferentiate deci mai putin agresive, fara elemente de gratate la examenul histopatologic al piesei operatorii.

La femeile aflate in menopauza de peste doi ani si la cele deja castrate se administreaza pe gura (per os) medicamente care blocheaza efectele estrogenilor secretati in cantitati mai mici de alte structuri din corpul nostru in afara ovarelor. Se foloseste un medicament antiestrogenic (tamoxifen) care se administreaza 2-3 ani in functie de caz. Este bine suportat si rar da mici sangerari vaginale sau o discreta mancarime in zona genitala. in stadiile avansate de boala, cu metastaze osoase, anti-estogenicul poate fi inlocuit (cand nu se mai dovedeste eficient) cu progesteronice (de exemplu preparatul Farlutal) sau cu un alt medicament antihormonal, aminoglutetimida, ce trebuie intotdeauna luat cu prednison. (Atentie! Daca luati prednison NU mancati sarat.)In ceea ce priveste imunoterapia, aceasta s-a dovedit eficienta doar in stadiile I si II de boala, asociata celorlalte tratamente. S-au obtinut rezultate bune cu banalul polidin, pe care ne-am obisnuit sa-l facem si singuri la raceala (se administreaza doua fiole pe saptamana timp de 8- 10 saptamani, in injectii intramusculare).
Sigur ca tratamentul este in realitate mult mai complex, mai ales in cazurile cu metastaze. Secventele terapeutice variaza de la caz la caz chiar la bolnavele aflate in acelasi stadiu de boala si se combina cu alte tratamente ce zeaza efectele neplacute ale radioterapiei si tratamentului citostatic, suferintele provocate de boala si de metastaze etc. Expresia: fiecare bolnav cu boala lui, e perfect adevarata. De aceea tratamentul pe care il face o bolnava nu este obligatoriu acelasi cu cel pe care l-a facut vecina ei intr-o situatie aproximativ similara; de aceea sfaturile pe care le dau unii bolna in sala de asteptare de la radioterapie sau tfe la chimioterapie nu sunt intotdeauna cele mai bune; de aceea nu ne putem trata singuri dupa un articol aparut intr-o resta.
Este pacat ca un cancer, in general usor de depistat, cum este cancerul mamar care tratat in stadiul I de boala se ndeca in proportie de 85-90% din cazuri, mai provoaca astazi moartea atator femei.
Din descrierea autoexaminarii (de la . 45-46) si din anatomia oncologica pe care v-am prezentat-o la inceputul acestui modul stiti deja cum poate arata si cum poate fi descoperita o tumora mamara sau un ganglion. Ar trebui ca toate femeile, de la 20 de ani in sus sa-si examineze singure sanii si axila cu mare atentie cel putin o data pe luna si, ceea ce este cel mai important, sa na imediat la medic cum au descoperit ceva ce li se pare in neregula.
Va rugam faceti-va un bilant al factorilor de risc pe care ii intruniti, examinati-va cu atentie si acordati-va timpul necesar pentru a face controale medicale si mamografice periodice ( 42). Nu ignorati nodului din san si nu-l masati sau stoarceti in speranta ca o sa treaca. Prezentati-va la medic si faceti ce va spune - dupa aceea puteti lua cat cartilagiu de rechin si gin-seng doriti dumneavoastra. Lipsa unui san nu inseamna sfarsitul lumii, dar lipsa unui tratament corect in cancer inseamna sfarsitul etii.