Factori de risc, leziuni precanceroase

Procesele meolice complexe ce se desfasoara in organismul nostru au nevoie de oxigen. Oxigenul ni-l procuram din aerul tras in plamani si, pe calea sangelui ce circula prin artere, fiecare bucatica a corpului nostru este mai mult sai mai putin oxigenata in functie de necesarul de moment.
Din "arderile" meolice rezulta bioxid de carbon care este indepartat din tesuturi de catre sangele din vene si eliminat in exterior tot prin plamani.
Cum ajunge oxigenul in sangele arterial si cum se elimina bioxidul de carbon din sangele venos? Pe calea aerului pe care il respiram - il inspiram (il tragem in plamani si aducem o noua incarcatura de oxigen) si il expiram (il dam afara din plamani incarcat cu bioxid de carbon).
Pe nas sau pe gura aerul este inspirat, trece prin faringe, laringe (1), trahee (2) ajunge in bronhiile mari (3) care se ramifica precum crengile unui copac. in bronhii din ce in ce mai mici (4, 5, 6) si mai subtiri, terminandu-se in alveolele pulmonare (7). Acestea sunt niste mici "camarute" prin ai caror pereti subtiri se realizeaza schimburile gazoase cu sangele - oxigenul trece in sange iar bioxidul de carbon trece in alveole.
Aproape tot sangele din corpul nostru trece prin plamani pentru a scapa de bioxidul de carbon si a se incarca cu oxigen. Fara oxigen nu putem supravietui, iata de ce sunt atat de importanti plamanii si de ce natura ne-a inzestrat cu doi plamani, ca un mic fond de rezer in caz de nevoie.

Aerul pe care il respiram nu este tocmai curat. Tot felul de particule de praf, substante volatile, microbi ajung odata cu binefacatorul oxigen in plamani. O parte din aceste impuritati este oprita la intrare de perisorii din nas si de secretiile nazale, restul ajung insa in plamani care, la randul lor. se straduiesc sa se mentina curati folosindu-se de secretiile bronsice, tuse sj stranut. Suprafata interioara a canalelor prin care circula aerul -mucoasa traheala si bronsica - este acoperita cu o secretie scoasa (mucus,) ce este permanent impinsa in directia gurii de niste prelungiri mobile ale celulelor aflate in primul strat al mucoasei -ca un fel de banda rulanta pe care sunt transportate catre exterior impuritatile de orice natura ajunse in plamani. Prinse (ca mustele in dulceata) sau dizolte in mucus ele sunt impinse spre gura datorita acestei miscari neintrerupte, iar prin reflexul de tuse sunt scuipate in exterior. Unul dintre efectele daunatoare ale tutunului se produce chiar la acest nivel: substantele toxice din fumul de tigara paralizeaza prelungirile celulelor de suprafata care nu se mai misca, deci nu mai deplaseaza patura de mucus catre exterior. in plus, fumul ce se dizol in aceasta secretie scoasa ramane astfel intr-un contact strans si prelungit (iritativ, cancerigen) cu mucoasa cailor respiratorii. Balteste mizeria in plamanii nostri si cu fiecare fum in plus se adanceste.
La exterior fiecare plaman este invelit intr-o foita dubla = pleura (1). in mod normal cele doua parti ale pleurei sunt lipite una de cealalta, dar in timpul bolii aici se poate aduna lichid (2) = pleurezie. Sunt multe bolile in care poate aparea lichid in pleura. Pleurezia datorata cancerului si in care lichidul contine celule canceroase se numeste pleurezie neoplazica ( ura alaturata).
Cancerul se poate dezvolta la orice nivel - trahee, bronhii, alveole, pleura. Primele simptome ce apar nu sunt caracteristice cancerului ci sunt comune mai tuturor bolilor pulmonare: tuse, dispnee. Fumatorul nostru pune aceste simptome pe seama tusei acice si le trateaza cu indiferenta.

Dispnee = respiratie dificila, senzatia ca "nu-ti mai ajunge
aerul". La inceput apare la eforturi mari. apoi din ce in ce mai
mici. ca in cele pin urma bolnavul sa respire greu chiar si in

repaus = dispnee progresi. Cand apare lichid in pleura

(pleurezie) iar cantitatea acestuia creste repede, atunci si disp-
neea se accentueaza repede pentru ca lichidul adunat nu-i permite
plamanului sa se destinda suficient pentru a primi aer.
Dupa mai mult timp incep sa apara si alte necazuri: oboseala din ceIn ce mai pronuntata, disparitia poftei de mancare, scaderea in greutate, expectoratii purulente si uneori cu sange (mici hemoptizii), dureri toracice etc.

Hemoptizie = sange eliminat prin tuse (scuipat), in cantitati mai mici sau mai mari. pentru o perioada mai scurta sau mai lunga de timp. Respiratia devine tot mai grea, apar modificari ale vocii si alte semne date fie de inzia celulelor tumorale in tesuturile din jur, fie de metastazele la distanta, fie declansate de diverse substante secretate chiar de celulele canceroase.
Dar, ceea ce ne intereseaza acum este sa insistam pe primele simptome ce pot semnala prezenta bolii. Tusea apare prima in majoritatea cazurilor. Seaca si persistenta, este normal sa alarmeze un nefumator. dar fumatorul care este obisnuit sa tuseasca zilnic o ignora multa vreme. Cu timpul devine evident chiar si pentru el ca tusea sa si-a schimbat caracterul obisnuit, ajunge de-a dreptul chinuitoare si uneori expectorata (ceea ce scuipam) incepe sa aiba un aspect rozaliu, ca o peltea de coacaze. Macar in acest moment ar trebui sa se prezinte imediat la un control medical. Medicul pune stetoscopul, asculta atent zgomotul pe care il face aerul cand intra si iese din plamani, face un examen radiologie, iar la cea mai mica suspiciune recomanda efectuarea unei bronho-scopii.

Bronhoscopie = am zut mai inainte ce inseamna en-doscopia digesti ( . 41). Bronhoscopul este tot un fel de endoscop care se introduce prin gura - trahee - bronhii si permite examinarea directa a interiorului cailor respiratorii. Bronhoscopia este o investigatie foarte importanta pentru ca doar ea poate descoperi cancerele ce se dezvolta pe suprafata interioara a bronhiilor si a traheii, caricere care multa vreme (deci in stadii precoce de boala) nu pot fi obserte pe radiografie. Examenul radiologie, chiar daca semnaleaza existenta unei tumori, nu poate preciza intinderea ei exacta in interiorul bronhiilor, iar acest lucru este foarte important pentru o recomandare corecta de tratament. in plus, dupa cum am zut si la endoscopia digesti, prin bronhoscop se poate introduce o pensa lunga cu care sa se ciupeasca (biopsie) din locurile suspecte. Cand biopsia nu este posibila (fie ca pensa nu poate ajunge la locul leziunii situate pe o bronhie mult prea subtire pentru grosimea bronhoscopului, fie ca exista riscul unei sangerari mari la ciupirea tumorii) se poate aspira prin bronhoscop secretie din bronhii iar aceasta poate fi examinata apoi la . microscop pentru a se descoperi eventualele celule canceroase desprinse ' din tumora -citologie bronsica.

Odata silii cu certitudine diagnosticul de cancer, medicul face toate investigatiile necesare pentru a afla cat de afectata este functia plamanilor de boala canceroasa si de eventuale alte boli asociate; cat de intinsa este tumora (a prins sau nu tesuturile din jurul plamanului) si daca exista sau nu metastaze la distanta (celalalt plaman, creier, oase etc). Pentru siguranta si pentru evidentierea leziunilor pe care radiologia si bronhoscopia nu le pot descoperi se face tomografia computerizata.

Daca nu exista metastaze si nici semne de inzie a celulelor canceroase in organele din jur, daca bronhoscopia ne arata ca tumora se opreste la o distanta suficient de mare de locul de bifurcatie a traheii in cele doua bronhii principale (astfel incat la o eventuala interventie chirurgicala sa se poata taia in tesut sanatos), inseamna ca plamanul bolnav. in totalitate sau doar o parte din el, poate fi indepartat chirurgical. Dupa operatie examenul histopatologic al piesei scoase aduce date in plus care sunt importante pentru o hotarare corecta in ceea ce priveste tratamentele necesare in continuare - iradiere, citostatice ( . 61).
Sunt totusi situatii cand, desi tumora este perfect operabila din punctul de vedere al intinderii ei in plaman, totusi operatia nu se poate face din cauza ca bolnavul are o capacitate ventilatorie pulmonara mai mica. Ce inseamna asta? inseamna ca desi cancerul nu a afectat decat o mica portiune dintr-un plaman, restul acestuia si plamanul de partea cealalta sunt atat de marcati de alte boli (sechele TBC, bronsite cronice, silicoza, boli de inima etc), incat volumul de aer ce poate fi vehiculat de plamani este sub jumatate din cel normal. Scoaterea unei bucati din plaman ar insemna o scadere si mai mare a cantitatii de oxigen, scadere pe care organismul nu o mai poate accepta. (Prin scaderea volumului de aer vehiculat de plamani scade, evident, si cantitatea de oxigen pe care sangele din artere il preia si duce la tesuturi; prin scaderea cantitatii de oxigen necesara arderilor scade si capacitatea de efort a organismului. Cand restrictia este foarte mare bolnavul gafaie si daca duce mana la gura.) De ce. doar zona in care a crescut tumora oricum nu mai functioneaza normal si deci nu mai contribuie la schimburile de gaze (oxigen, bioxid de carbon), asa ca scoaterea tumorii n-ar duce la micsorarea ventilatiei pulmonare? Da, daca s-ar scoate strict numai tumora, dar amintiti- ce am discutat pana acum - trebuie sa taiem la distanta de tumora, in tesut sanatos, deci trebuie sa scoatem o bucata considerabila de plaman din jurul ei pentru a nu lasa in urma celulele canceroase strecurate printre cele sanatoase. Si, in plus, daca tumora se afla localizata spre centrul plamanului, deci pe o ramificatie bronsica aflata mai aproape de trahee, o data cu sectionarea acesteia "cade" o portiune mai mare de plaman, iar daca este vorba chiar de bronhia principala, vrem nu vrem, trebuie sa scoatem tot plamanul. Uitati- la desen -daca tai din rful unei ramuri pierzi doua trei crengute, dar daca tai o ramura groasa de langa trunchi pierzi jumatate din coroana copacului.

Ce vom face atunci? Vom recurge la radioterapie (si aici doza se scade din cauza ca radioterapia poate la randul ei micsora capacitatea respiratorie prin efectele ei secundare), la tratament citostatic si vom renunta la operatie.

Sunt si situatii cand tumori mici, bine localizate (la periferia plamanului), care aparent nu au dat metastaze la distanta nu se opereaza chiar daca functia globala a plamanilor o permite. Este vorba de anumite tipuri de cancer (si asta stim de la citologia bronsica sau de la biopsie) care in majoritatea zdrobitoare a cazurilor au deja metastaze mai ales in creier, chiar daca boala pare incipienta si bolnavul s-a prezentat de la primul simptom. in astfel de cazuri se face iradiere pulmonara + tratament citostatic + iradiere profilactica a creierului.

Sa revenim - tumora a fost bine localizata, plamanul restant este suficient de sanatos, operatia a reusit, bolnavul se simte bine, suporta mai usor sau mai greu radioterapia si tratamentul citostatic dar le face constiincios. Ce sanse are? Sansele sale de vindecare depind de tipul celulelor canceroase -cand avem de-a face cu celule de o mare agresivitate riscul recidivelor sau al metastazelor este mare. Deci, ramanem in expectati armata - controale medicale destul de frecvente si periodic investigatii complete. Desigur, cu fiecare an in plus fara semne de boala ce trece de la terminarea tratamentului, sansele de vindecare sunt tot mai mari.
Boala isi poate face uneori simtita prezenta de-abia in stadii ansate, necazurile bolnavului fiind date de tesuturile si organele din apropierea plamanului indate de celulele canceroase sau de metastazele la distanta. Sa vedem cate posibilitati:
raguseala persistenta - cauza este paralizia unei corzi vocale, paralizie datorata inziei celulelor neoplazice in mediastin, unde se afla nervii responsabili cu miscarea corzilor vocale.
Mediastin = portiunea de pe mijlocul cutiei toracice cuprinsa intre cei doi plamani (in fata se gaseste sternul iar in spate coloana vertebrala), unde se afla traheea, esofagul, inima, sele mari de sange ce vin si pleaca la si de la inima, nervi, ganglioni. senzatie de sufocare din ce in ce mai severa datorata fie tumorii crescute chiar la nivelul traheei (blocheaza deci calea aerului spre amandoi plamanii), fie unei cantitati mari de lichid adunate in pleura (poate scoate din functie chiar un plaman intreg), fie unor numeroase metastaze pulmonare, de aceeasi parte si de partea opusa, plecate din tumora initiala ce a crescut incet si a trecut neobserta multa vreme. dureri rebele de cap, amorteli ale membrelor, paralizii, crize de epilepsie, modificari ciudate de comportament - metastaze in creier. dureri violente ce pornesc de la baza gatului si coboara pe unul din brate - sunt datorate tumorilor pulmonare crescute chiar in rful plamanului ce preseaza pe sau indeaza pachetul de nervi al membrului superior respectiv. In aceasta situatie pleoapa ochiului de partea bolna este uneori lasata, ochiul pare mai infundat in orbita iar pupila are alta dimensiune decat cea de la celalalt ochi (tumora preseaza si alti nervi in afara celor ai bratului). umflarea evidenta a capului, gatului si a portiunii superioare a toracelui (= edem in pelerina), cu modificarea culorii pielii in aceste zone in care sele de sange devin foarte evidente. Cauza este stanjenirea circulatiei sangelui ce vine de la cap si gat prin compresia pe care o exercita tumora pe vena mare ce strange in cele din urma acest sange pentru a-l rsa in inima (necazul are loc in partea de sus a mediastinului). oboseala din ce in ce mai accentuata, pofta de mancare dispare, omul slabeste zand cu ochii, face febra, devine apatic, palid, nelinistit, speriat fara sa stie de ce, isi pierde gustul pentru fumat. Dupa cum stim unele celule canceroase pot secreta niste substante asemanatoare hormonilor, substante care pot produce tot felul de dezechilibre in organismul nostru. Foarte riate, aceste tulburari numite sindroame paraneoplazice sunt frecvent intalnite in cancerul pulmonar. Dintre ele cel mai usor de remarcat chiar de catre bolnav sunt cele ce intereseaza oasele si articulatiile - cu dureri, cu modificari ale formei degetelor de la maini care capata un aspect caracteristic ( desenul). Cea mai buna doda ca de aceasta modificare a aspectului degetelor este de vina tumora, consta in faptul ca dupa indepartarea ei chirurgicala (a tumorii) degetele isi revin la normal.

De asemenea marirea unui san sau a ambilor (= ginecomastie) la un barbat care nu are alte boli sau nu face tratamente ce pot da asemenea modificare, obliga la o examinare atenta a plamanilor pentru ca se poate datora unei tumori ce secreta substante asemanatoare hormonilor feminini. (Si dumneavoastra, care credeati ca tigara din coltul gurii face mai barbat!)
Realitatea este ca, daca ar trebui sa prezentam pe larg toate posibilitatile de manifestare ale unui cancer bronhopulmonar, ar trebui sa scriem numai despre asta o sectiune. Asa ca o sa ne multumim cu cele descrise pana acum, e aderat schematic, dar suficient pentru a pune in garda cand este cazul.
Dupa cum ati zut, in momentul in care cancerul incepe sa-l supere pe bolnav avem in general de-a face cu un stadiu ansat de boala. Chiar examinarile medicale si radiologice ce pot descoperi uneori tumora inainte de a deveni simptomatica tot nu o pot face intr-un stadiu precoce (trebuie ca tumora sa fie deja destul de mare pentru a aparea pe radiografie sau pentru a modifica sunetul pe care il face aerul in plamani, sunet ce este ascultat si interpretat de medic).
Exista insa posibilitatea de a descoperi un cancer pulmonar chiar cand nu se vede pe radiografie, iar despre simptomatologie nici nu poate fi vorba - nu supara si nu se vede cu ochiul liber. Care este aceasta? Examinarea la microscop a secretiilor bronsice recoltate prin bronho-scopie = citologia secretiei bronsice - poate semnala prezenta celulelor canceroase in interiorul bronhiilor cu un an sau chiar mai multi inainte ca tumora sa devina vizibila pe radiografie. Bronhoscopia este o investigatie laborioasa si destul de neplacuta pentru ca omul s-o accepte, doar la gandul ca are un risc crescut de a face cancer pulmonar. De aceea, pentru populatia cu risc, se poate recurge la examinarea citologica a secretiilor bronsice eliminate spontan prin tuse - a expectoratiei. E aderat ca aceasta metoda nu este la fel de sigura ca citologia facuta prin aspiratie bronhoscopica dar, oricum, este mai mult decat nimic. Un cancer pulmonar astfel descoperit este vindecabil.
Din pacate putina lume are o atitudine preventi fata de boala asa ca in practica constatam ca in momentul diagnosticului 2/3 din bolnavi sunt deja inoperabili. Acesta este motivul pentru care doar 10% din cei cu cancer pulmonar mai traiesc la 5 ani de la data silirii diagnosticului (evident cu tratament) pentru ca, daca nu se poate interveni chirurgical, radioterapia si tratamentul citostatic nu sunt la fel de eficiente si deci nu putem obtine vindecarea.In cazurile fericite cand, desi aflata initial intr-un stadiu ansat, boala a putut fi stapanita cu radio si chimioterapie astfel incat sa devina operabila (deci a fost readusa intr-un stadiu convenabil) se intervine chirurgical si apoi se continua postoperator cu un numar mai mare de cure de citostatice - 12-l8 - in speranta ca se vor putea distruge toate celulele canceroase scapate la distanta de tumora.
Recititi factorii de risc si faceti- un bilant -cati dintre ei se regasesc in viata dumneavoastra? Cu cat scorul este mai mare cu atat si riscul este mai mare si deci este bine sa considerati ca facand parte din populatia cu risc crescut pentru cancer pulmonar. Purtati o discutie cu medicul dumneavoastra de familie, impartasiti-i temerile (si spuneti aderul -pe cine pacaliti daca marturisiti un numar mai mic de tigari fumate sau negati ca sunteti bautor?) si, de comun acord cu dumneavoastra, face o schema de controale medicale si investigatii pe care, daca le respectati, aveti toate sansele sa descoperiti la timp o eventuala imbolnavire. Tineti- de aceste controale, nu plictisiti dupa 1-2-3 ani ("Uite cat timp am pierdut degeaba!"), nu uitati ca riscul se mentine, ba mai mult. creste o data cu inaintarea in rsta si scadera capacitatii de aparare a organismului.