S-a prezis ca in anul 2001 vor fi 10 milioane de cazuri noi de cancer/an inregistrandu-se o crestere cu 2 milioane fata de 1990; 70% din cancerele noi ar putea fi etate (2). Fumatul va determina de asemenea o crestere a deceselor de la 3 la 10 milioane in 2020. Se apreciaza ca in tarile dezvoltate vor fi 7 milioane de astfel de decese comparativ cu 1 milion cate sunt in prezent.In 1985 o trecere in resta (3) de catre "International Agency for Research on Cancer" a efectelor carcinogenetice ale tutunului a permis formularea urmatoarelor concluzii:
- fumatul este o importanta cauza de cancer pulmonar, laringian, oro- si hipofaringian, esofagian, cal, parte pelana a aparatului urinar si de pancreas;
- fumatul mai este cauza de cancer gastric, rinichi, ficat, nas si de leucemie mieloida (studii mai recente);
- tigara mai poate fi o cauza de cancer pentru cancerele de nazofaringe, buza, iar pipa de cancer de buza;
- asocierea intre fumatul de tigara si cancerele de cerx uteral si de colon poate fi explicata pe larg prin confruntarea cu alti factori cauzali
Toate acestea indreptatesc autorii (3) sa considere ca proportia de cancere aditionale atribuite fumatului este mica dar numarul absolut care ar putea fi etat este substantial in arii in care incidenta acestor afectiuni este mare (ex. cancerul gastric in China si Japonia).In randul populatiei din Marea Britanie (4) incidenta cancerului este perceputa de publicul general ca fiind in crestere. Daca in 1992 rata de decese prin cancer a fost de 281,lA/000 in 1972 a fost de doar 241,2C7000- Exista o epidemie a cancerului pulmonar generata de fumat. Valori maxime au atins generatiile de barbati nascute dupa trecerea in acest secol iar pentru femei din generatiile nascute dupa 1920. La generatiile tinere scaderea acestei incidente nu poate fi explicata doar de reducerea consumurilor ci si de impactul introducerii filtrului si al reducerii tarului tigaretelor. Autorii nu au gasit do majore ale impactului pe rata cancerului a altor toxice ca: pesticidele, reziduurile chimice sau alte forme de poluare industriala. in schimb se apreciaza ca o serie de cancere trebuie monitorizate ca de exemplu: cancerul gastric care este in scadere, cancerul esofagian, al sistemului nervos (cel cerebral) si melanomul cutanat care sunt in crestere.

Cancerul pulmonar

Riscul de a dezvolta un cancer pulmonar este legat direct de numarul de tigari fumate/zi, de durata fumatului si de continutul in tar si nicotina al acestora (5). Cancerul pulmonar omoara mai multi oameni decat orice tip de cancer, 90% fiind cauzate de fumat (6). O metodologie complexa folosind tehnica Goldberg a fost folosita pentru estimarea probabilitatii de a dezvolta un cancer pulmonar la cei cu statut de fumator (7). S-a descoperit ca 1 din 6 barbati fumatori de sex masculin vor dezvolta un cancer pulmonar (172'IOOC)) iar pentru femei exista o probabilitate de 1 la 9 (116/1000). in schimb, pentru cei care nu fumeaza aceasta probabilitate de a dezvolta un astfel de cancer este de doar 13/1000 pentru barbati si 14/1000 pentru femei. Cand statusul de fumator nu este ajustat, riscul de a dezvolta in cursul etii un cancer pulmonar este de aproximativ 96%o la barbati si de 43%o la femei.
Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a muri de cancer pulmonar decat nefumatorii. Este nevoie de 15-20 de ani de fumat pentru a dezvolta un cancer pulmonar si foarte putini traiesc mai mult de 5 ani dupa silirea diagnosticului. Dupa 10-l5 ani de la sevraj, ex-fumatorii se apropie de riscul de a face cancer pulmonar valabil pentru un nefumator.
Mai putin de 8% din cancerele pulmonare (6) sunt in ata la 5 ani dupadiagnosticare. in tari in care fumatul s-a extins de cativa ani, la originea deceselor induse de fumat (ex Marea Britanie) (6) sunt cancerele (1/3 din cazuri) si bolile obstructive cronice (1/4 din cazuri).
Aceasta forma de cancer (8) urmareste evolutia prevalentei pe sexe a fumatului. Astfel, in Marea Britanie in ultimii 25 de ani la femei cancerul pulmonar a crfescut cu 74% in timp ce la barbati a scazut cu 24%. in China, tara cea mai atractiva pentru investitorii din industria tutunului, proportia fumatorilor a crescut cu 3,74% per an din 1984 iar proportia de decese prin cancer pulmonar a crescut din 1990 cu 4,5% / an (9). in Japonia, intre 1980-l991 a existat o dublare a numarului de decese prin cancer pulmonar si de trahee care este atribuita cresterii explozive a fumatului in anii care au urmat celui de-al doilea razboi mondial.
Analiza comparativa a influentei tigaretelor produse de fa"brici cu cele facute de mana (obicei care mai persista si in tara noastra, mai ales in mediul rural) a aratat un risc relativ crescut de 1,9 pentru ultima categorie. Riscul este mai mare pentru femeile care au inceput sa fumeze inainte de 30 de ani si se stie faptul ca cel mai rapid se dezvolta cancerul scuamos si microcelular.
La bolnai cu cancere pulmonare, in momentul depistarii 83% dintre barbati sunt fumatori acti si 12% ex-fumatori iar la femei 77% si respectiv 17%, perioada de abstinenta fiind de 10 ani sau mai putin pentru 79% dintre pacienti . Toate acestea demonstreaza o data in plus ca barbatii cu cancer pulmonar au o prevalenta mai mare a fumatului fata de femeile cu aceeasi maladie. Chiar daca ex-fumatorii depasesc 10 ani de la sevraj, riscul de a face un cancer pulmonar ramane de doua ori mai mare fata de un nefumator.
Supravegherea pe 16 ani a aproape 13.000 de fumatori, barbati cu varste intre 35-57 de ani in cadrul studiului MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) efectuat in SUA, a demonstrat ca cei care au avut interventii speciale (programe intensive de sevraj) au rate de mortalitate mai mari fi *a de cei care s-au bucurat de ingrijiri obisnuite. Datele insa erau ajustate in functie de varsta si numar de tigari iar aceste diferente au fost atribuite de cercetatori sansei.

Cancerul pulmonar: genetica si tigara
Se stie putin despre tinta moleculara a carcinogenilor continuti in fumul de tigara. Pentru a identifica leziunile caracteristice induse de acesta s-a facut analiza moleculara a alterarilor microsatelite de la nivelul genelor FHIT si FRA3B ca si de la nivelul locusului independent de pe cromozomul 10, Dl OS 197 leziuni genetice care apar in tumorile pulmonare instalate la marii fumatori. atia cu aspectele inregistrate la tumorile de la nefumatori a demonstrat ca daca la grupul de fumatori exista pentru 80% o afectare a cel putin unui locus din gena FHIT la nefumatori frecventa este de doar 20%. Toate acestea sugereaza ca FHIT este un candidat molecular tinta pentru carcinogenii continuti in fumul de tigara . Pentru a dovedi caracterul ereditar al cancerului pulmonar (predispozitia de a fi mostenit) un studiu a demonstrat ca riscul de a face aceasta boala este mai mare la gemenii monozigoti fata de cei dizigoti. Cu toate acestea, concluzia autorilor este ca factorii ereditari nu par a fi puternic predicti pentru riscul de cancer pulmonar la majoritatea barbatilor fumatori peste 50 de ani.
O alta cercetare efectuata in SUA, de fapt un studiu molecular epidemiologie realizat prin incorporarea a trei biomarkeri complementari -glutation-S-transferaza genotip nul (GSTMl), PAH-DNA ("polycyclic aromatic hydrocarbon-DNA adducts") si SCE ("sister chromatid exchanges"), indicatori ai leziunilor induse genetic, a demonstrat ca GSTMl este semnificativ asociat cu cancerul pulmonar si a fost mai frecvent prezent la femei (de 3,03 ori) fata de barbati (de 1,42 de ori). Toate acestea dovedesc ca riscul de a face un cancer pulmonar este mai mare la femei. Persoanele cu deletii de GSTMl si valori crescute ale PAH-DNA fac parte dintr-o subpopulatie care este mai sensibila la carcinogenii din fumul de tigara si din mediul inconjurator.

Cancerul pulmonar secundar
Tarile unde consumul de tigari a fost in crestere (6) si cu incidente mari in anii 1950-60, au cea mai mare mortalitate in prezent prin cancer pulmonar. Cancerul omoara in aceste tari mai mult decat alte tipuri de cancer. in Marea Britanie, 1 din 4 fumatori moare prematur in conditiile in care 1 din 10 moare prin cancer si in care mai mult de 1 din 8 fumeaza peste 25 tigari/zi (6).
Riscul de dezvoltare a unui al doilea cancer pulmonar la pacientii care supraetuiesc rezectiilor pentru cancer non-microcelular este de 1-2%/per pacient/per an. Aproximativ 72 din acestea pot fi rezecate . Media de supraetuire de la diagnosticul celui de-al doilea cancer pulmonar este de 1-2 ani cu o supraetuire de 20% la 5 ani. Pentru pacientii cu cancer microcelular care supraetuiesc, riscul pentru un al doilea cancer este de 6%/per an/per pacient. Acest risc creste la acei pacienti care depasesc 10 ani de la initierea tratamentului, de la 2% la 10% per pacient, dar doar 7% din cei cu aceasta forma de cancer supraetuiesc 2 ani sau mai mult.

Cancerul nazo-faringian
Fumatorii au aproape de 3,9 ori mai mare riscul de a face un cancer nazofaringian fata de ne fumatori (riscul creste de la 1, 8 la fumatorii de mai putin de 10 tigari la 6,4 la cei peste 2 pachete/ zi ). Cel mai mare risc (de 2, 5) se observa la cei care au debutat ca fumatori inainte de 15 ani si cel mai mic (de 1,4) la cei care au debutat dupa 25 de ani. Pentru fumatorii de trabuc /pipa acest risc este de 2,9.
Cancerul oral si faringian se reduce la V2 la barbatii care inlocuiesc trabucul/pipa cu tigari cu filtru si la femeile car e de cel putin 10 ani utilizeaza acest tip de tigari. Exista o interactiune intre fumat si consumul de alcool.

Cancerul tegumentarIncercarea unor autori de a urmari la un esantion de bolna care prezinta un cancer scuamocelular aparut la nivelul tegumentului capului si gatului, prin secventializarea genelor p si incercarea de corelatie a acestor modificari cu caracteristicile clinice, a demonstrat ca aceasta mutatie este de 3,5 ori mai prezenta la pacientii care fumeaza si consuma alcool decat la abstinenti (58% la cei care fumeaza si beau alcool, 33% la cei care doar fumeaza si 17% la cei abstinenti). Concluzia autorilor este ca exista o puternica corelatie la aceste categorii de cancere intre mutatia acestor gene, fumat si consumul de alcool.

Cancerul cercal
Pentru cancerul cercal (6) relatia cu fumatul este legata de doza, cu o crestere cu 80% a riscului de a dezvolta acest cancer la marile fumatoare. Fumatul provoaca 19% din cancerele cercale si 40% din cele vulvare. S-a constatat ca nicotina este prezenta in secretiile cercale ale nefumatoarelor dupa expunerea la fumatul pasiv . Riscul creste cu varsta (se constata ca fumatul este asociat cu o scadere a numarului celulelor Langerhans) . Acestea formeaza o parte importanta a sistemului imun si numarul lor este legat de numarul de tigari.
S-au identificat o serie de compusi ai fumului de tigara (nicotina, cotinina) in mucusul cercal al colului uterin. Cel mai important carcinogen ramane nitrosamina-4 (metihylnitrosamino) -l- (3-piridil) -l-butanona care inregistreaza valori crescute la nivelul mucusului cercal de 4,1-30,8 ng/g . Studierea efectului scaderii numarului de tigari sau a sevrajului pe evolutia unor leziuni cercale minore a permis observarea, in urma acestor actiuni, a reducerii dimensiunilor leziunilor cu cel putin 20%, sugerand efectele benefice ale intreruperii fumatului asupra anomaliilor cercale premature .

Cancerul gastric
Plecandu-se de la fapte cunoscute ca de exemplu: cresterea riscului de cancer gastric in functie de factorii dietetici si statutul socio-economic scazut s-a constatat ca acei bolna care au fumat au un risc mai mare (de 1,5 ori), acesta crescand sensibil la fumatorii barbati . Fumatorii curenti au dupa un alt studiu cu 72% mai mare riscul de a dezvolta un cancer gastric decat nefumatorii; durata fumatului se asociaza pozitiv cu acest risc si difera in functie de alimentatia cu fructe sau vegetale. Un studiu uruguayan a demonstrat ca durata fumatului este in mod edent asociata cu o crestere a riscului de a face cancer gastric (un fumator de peste 50 de ani are un risc de 2,2 ori mai mare fata de un nefumator) . Cei care au intrerupt fumatul de 15 ani se apropie de riscul pe care il are in general un nefumator.
Pentru fumatorii de pipa riscul creste de 2 ori fata de nefumatori.

Adenomul colorectal
Adenomul colorectal este precursorul cancerului. Fumatul, in special cel din trecutul apropiat (ultimii 10 ani anterior colonoscopiei) este un factor de risc comun pentru adenomul de colon sigmoid sau cel rectal in timp ce obezitatea nu este legata decat de dezvoltarea adenomului sigmoid

Cancerul renalIntr-un studiu american s-a demonstrat ca fumatul se asociaza cu o crestere semnificativa cu 35% a riscului de cancer renal; riscul creste odata cu numarul de tigari (la cei cu 40 de tigari la activ riscul se dubleaza) iar cei care au parasit acest obicei cu 10 ani in urma au o reducere cu 30% a riscului. Aceasta asociere intre acest factor de risc si aceasta forma de cancer este similara la ambele sexe. S-a estimat ca 17% din aceste tipuri de cancere in Los Angeles (21% la barbati si 11% la femei) pot fi atribuite fumatului. Alte studii demonstreaza ca pentru cancerul renal fumatul nu este factorul unic sau constant; s-a aratat ca pentru muncitorii din industria metalelor aceasta meserie reprezinta un factor de risc; la fel si contactul cu percloretilen si tetracloretilen.

Cancerul cal

Riscul de cancer cal la barbatii fumatori este de 1,7 iar la femeile fumatoare de 1,4 (6).

Cancerul de prostata
Pe aproape 350.000 de barbati observati pe o perioada de 16 ani s-a demonstrat ca fumatul poate fi un factor de risc pentru cancerul de prostata si ca riscul relativ este legat de doza (pentru cei care fumeaza mai mult de 26 tigari/zi riscul relativ este de 1,45 fata de nefumatori). Alcoolul nu este asociat cu un risc crescut de cancer de prostata, in schimb fumatul este asociat cu un risc de 1,9 . Acest risc la barbatii negri este de 2,2. Nivelul educational se asociaza de asemenea pozitiv cu acest risc fiind de 1,4 la cei cu studii postliceale.

Cancerul de penis

S-a remarcat o asociere edenta fumat - cancer penian . Acest risc este mai mare la cei care fumeaza de peste 5 ani si mai mult de 10 tigari/zi; 34% din cei care mesteca tutun fac cancer penian fata de 15,5% cati prezinta acest tip de neoplasm in randul ne fumatorilor

Cancerul de pancreas
Programul "SEARCH" al Agentiei Internationale pentru Cercetarea Cancerului a demonstrat ca riscul de cancer pancreatic creste o data cu consumul de tigari (risc relativ de 2,70 la marii fumatori). Trebuie sa treaca 15 ani pentru ca riscul sa scada la nivelul celui al nefumatorului . Riscul este atat pentru barbati (risc relativ - 1,6) cat si pentru femei (risc relativ 1,4). Riscul creste de 3-6 ori la subiectii cu cele mai mari consumuri de tigarete . S-a estimat ca 25% din cazurile de cancer de pancreas ale barbatilor si 6% din cele ale femeilor pot fi atribuite fumatului . Supraetuirea prin aceasta forma de cancer la 5 ani este de 4% (6). Riscul pentru un barbat fumator de mai mult de 20 de tigari /zi fata de barbatii ne fumatori este de 5 ori mai mare, iar pentru femei creste de 6 ori.

Cancerul de colon

Pentru cancerul de colon, la femei, desi pana recent nu au existat elemente care sa sustina o legatura intre aceasta afectiune si fumat, un studiu american a demonstrat totusi prezenta unui risc semnificativ crescut atat pentru cancerul de rect (risc relativ - 1,44) cat si pentru cancerul de colon (de 1,28); riscul creste cu numarul de tigari fumate per zi, cu durata fumatului si varsta debutului. Acest risc persista si la fumatorii pasi.