INFECTIILE CU CITOMEGALOVIRUS (CMV)
CMV este un membru al grupului de virusuri herpetice beta. si contine ADN dublu filamcntar.
EPIDEMIOLOGIE Virusul este raspindit in intreaga lume, iar infectiile sint frecnte in perioada perinatala si in copilarie. In Statele Unite, aproximativ 1 % dintre nou-nascuti sint infectati. Raspindirca nu se face cu usurinta, ci prin expuneri intime repetate sau prelungite. Transmiterea apare in crese si gradinite, prin contact sexual si dupa transfuzie de produse de singe, cu o frecnta de 0,14-l0% per unitate transfuzata. Atunci cind un copil infeclal introduce CMV intr-o familie, rata de conrsie la contactii familiali susceptibili este de 50% in decurs de 6 luni.
PATOGENIE O data contractat prin infectie simptomatica sau asimptomalica, CM V persista in forma latenta in tesuturi un timp nedefinit. Daca functia celulelor T ale gazdei este compromisa, virusul poate fi reactivat, producind diferite sindroame.
MANIFESTARI CLINICE Infectia congenitala cu CMV Majoritatea infectiilor congenitale cu CMV sint inaparenle la nastere; 5 25% dintre nou-nascutii cu infectie asimptomalica dezvolta, in urmatorii ani, tulburari psiho-motorii. de auz, oculare sau dentare. Boala cu incluzii citomegalicc se dezvolta la aproximativ 5% dintre fetii infectati, aproape exclusiv la cei ale caror mame au contractai pi imoinfectia in cursul sarcinii. Cele mai frecnte semne sini petesiile. hcpalosplenomegalia si icterul (6(1 80%). Microcefalia. cu sau lara calei licari cerebrale, retardul de crestere intrauterina si prematuritalea se intil-nesc in 30 50% din cazuri. Ratele de mortalitate sini de 20 -30% la cei grav afectati.
Infectia perinatala Majoritatea nou-nascutilor infectati in timpul sau dupa nastere ramin asimptomatici. Infectia este contractata prin trecerea printr-un canal genital infectat sau. dupa nastere, prin laptele matern. Rareori, la nou-naseutii prematuri, CMV produce pneumonie intcrstitiala trenanla.
Mononucleoza cu CMV .Mononucleoza heterofil-ncgativa este cea mai frecnta manifestare a infectiei cu CMV la gazde normale. in afara perioadei neonatale. Perioada de incubatie este de 20 60 de zile. boala clinica durind in general 2-6 saptamini. Mononucleoza cu CMV esle caracterizata prin febra mare prelungita, uneori cu frisoane, fatigabilitate si stare generala alterata. In timp ce mialgiilc. cefaleea si splenomegalia sint frecnte, faringita exsudativa si limiadenopatia cervicala sint rare. spre deosebire de mononucleoza cu virus Lpstein-Barr, in care acestea sint predominenle. Modificarea de laborator cea mai importanta este limfociloza peri ferica relativa, cu > 10% limfocite atipice. Transaminazelc serice si fosfataza alcalina moderat crescute sini frecnte; icterul este rar.
Infectia cu CMV la gazda cu imunitate compromisa CMV este cel mai frecnt si cel mai important agent patogen viral care afecteaza primitorii unui transt de organ. La aceste gazde, infectia evolueaza cu febra si leuco-penie. hepatita, pneumonie, esofagita, gastrita. colita si retinila. Perioada de risc maxim este intre prima si a patra luna dupa transt. Se pare ca cel mai mare risc de boala esle consecutiv primoinfectiei. Organul transtat pare a li deosebit de susceptibil, hepatita cu CMV fiind frecnta in transtele de ficat, iar pneumonia cu CMV in cele de plamini. Pneumonia cu CMV apare si la 15 20% dintre primitorii unui transt de maduva osoasa, cu o rata de morbiditate de 84-88%. CMV este un patogen important la pacientii eu SIDA. Rctinila CMV este o cauza majora de orbire in SIDA; infectia diseminata esle si ea frecnta. Afectarea gastrointeslinala, inclusiv ulcere esofagicne si colita, este de asemenea intiinita la pacientii cu SIDA.
DIAGNOSTIC Diagnosticul necesita Izolarea virusului in culturi de tesut, ceea ce poate aa loc in citeva zile daca litrul * ifosului este mare. dar poate dura si citeva Saptamini. Pentru a accelera aeesl proces, multe laboratoare utilizeaza o tehnica inlis-liola pe culturi tisulare de o zi. care utilizeaza anticorpi monoclonaii si o tehnica nminocitochimica de detectie a anligenelor precoce. Izolarea virusului din urina sau saliva nu confirma infectia, deoarece raspindirea poale continua citeva luni sau ani dupa infectie; detectarea viremiei CMV prin culturi sau tehnici pentru delectarea precoce a anligenelor in leucositele din singcle periferic este un factor mai sensibil de confimiarc a infectiei. O cvadruplare a tilrului de anticorpi poate confirma primoinfectia. dar cresterea poate dura pina la 4 saptamini. iar litrul crescut poate persista citiva ani. TRATAMENT La pacientii cu SIDA tratati pentru retinila sau colita CMV, ganciclovir a dat rate de raspuns de 70 90" k Doza de inductie de ganciclovir este de 5 mg/kg bid i.v, timp de 14 21 de zile, urmata de tratament de intretinere cu 5 mg kg qd i.v. Neutropenia. efectul adrs major, poate li diminuata prin utilizarea de factori stimulatori ai coloniilor. La primitorii de transt de maduva osoasa, ganciclovir plus imunoglobulina CMV. dau raspuns clinic favorabil in 50 70% din episoadele de pneumonie CMV. Pentru tulpinile rezistente la ganciclovir, esle activ foscarnel. abil cu ganci-clov irul in tratamentul retinitei CMV in SIDA. Doza de inductie pentru foscarnel esle de 60 mg/kg qSh limp de 14 21 zile. urmata de perfuzii de intretinere cu 90 -l20 mg/kg qd. Foscarnel are o toxicitate considerabila, putind conduce la disfunctie renala, hipomagneziemie. hipokaliemie. hipocalcemic, convulsii, febra si eruptii, fiecare dintre acestea inlilnile la > 5% dinlre pacienti.

INFECTIILE CU VIRUS EPSTEIN-BARR (VEB)
VEB este un virus cu ADN dublu filamenlar. care face parte din grupul de virusuri herpetice umane limfotrop pentru celulele B.
EPIDEMIOLOGIE VEB se transmite in principal prin saliva si uneori prin transfuzii de singe. si nu este foarte contagios. Primoinfectia arc tendinta sa apara la virstc tinere, in grupuri cu status socio-cconomic mai precar si in tarile in curs de dezvoltare. Primoinfectia cu VEB la adolescenti si adulti tineri este responsabila de majoritatea cazurilor de mononucleoza infectioasa. La maturitate, cei mai multi indivizi sint seropozitivi pentru VEB. Dupa infectia primara. VEB se raspindesle din orofaringe limp de pina la 18 luni, si in mod intermitent si dupa aceea, in absenta unei boli clinice.
MANIFESTARI CLINICE Mononucleoza infectioasa Perioada de incubatie esle de4 -8 saptamini. Simptomele prodromale, slare generala alterata, anorexie si frisoane, preced adeseori cu citeva zile debutul cu faringita, febra si limfadcnopaiie. Faringita sera obliga de obicei pacientul sa ceara asistenta medicala. Febra apare la 90% dinlre pacienti, iar temperatura poate aiinge valori de 39 40 AC. Examenul fi/ic evidentiaza faringita difuza cu exsudal la o treime dintre pacienti, limfadenopalic cervicala posterioara si/ sau anterioara la 90%. splenomegalie la aproximativ 50% in timpul celei de-a doua sau a treia saptamina de boala si eruptie la 5% dintre pacienti. Dupa administrarea de ampicilina 90 100% din pacienti dezvolta o eruptie maculopapuloasa pruriginoasa. Evolutia clinica a bolii este cu faringua limp de 5-7 zile, rezorbtic in urmatoarele 7 10 zile. febra care dureaza 7 14 zile si uneori mai mult. limfadcnopaiie care dispare in decurs de 3 saptamini, si stare generala alterata care poate persista luni de zile. Complicatiile sint putin Frecnte, dar pot fi dramatice: anemie hemolitica autoimuna. trombocito-penic, granulocilopcnie, ruptura splenica, paralizii de nervi cranieni, encefalita, hepatita, pericardila, miocardita, spasm arterial coronarian si obstructie a cailor respiratorii prin adenopatie Faringiana sau paratrahcala. Infectiile Fulminante cu VLB au Fost descrise ca sindrom limfoproliferativ X-linkal sau sindrom Duncan.
Procese maligne asociate VEB Descris pentru prima data in limFomul Burkill african, unde aparea in 90% dintre cazuri, VEB a Fost asociat cu limFomul Burkitl american in 15% dintre cazuri, cu carcinomul nasolaringian anaplastic si cu limfoamelc cu celule B, in special la pacientii cu imunosu-presic datorata allogrefelor de organ, ataxia telangieclasia si SIDA.

DIAGNOSTIC LimFocitoza relativa si absoluta este prezenta la aproximativ 75% dintre pacientii cu mononucleoza infectioasa, cu maxime in saptaminile a doua si a treia de boala. Anticorpii heterofili (anticorpi la erilrocitele de oaie, care pol Fi inlaturati prin absorbtie pe hematii de vita) sint prezenti la 50% dintre copin si la 90 -95% dintre adolescentii si adultii cu mononucleoza infectioasa. Daca testarea se Face numai in prima saptamina. 10 15% dintre pacienti pot fi negativi. Testele monospol pot fi ceva mai sensibile decit titlurile hcterofilc. Desi se pot masura anticorpi mai specifici la VEB. acest tip de teste sint rareori necesare pentru diagnosticul mononucleozei. Anticorpii IgM la antigenul capsidic viral (VCA) silesc diagnosticul primoinfectici; anticorpii anti-VCA IgG sint prezenti destul de repede dupa debutul infectiei si persista pentru tot restul vietii. Anticorpii la antigenul nuclear (EBNA) apar la aproximativ 6 -8 saptamini si persista pentru tot restul vietii. Prezenta anticorpilor anti-VCA IgM si seroconrsia la EBNA, silesc diagnosticul de infectie primara cu VEB.

TRATAMENT Tratamentul mononucleozei infectioase este unul de sustinere. Pentru evitarea rupturii splenice, se va evita practicarea sporturilor traumatizante timpdc6-8 saptamini. Glucocorticoizii sint indicati in obstructia cailor aeriene si in anemia hemolitica sera sau in trombocitopenia sera. De asemeni, unii pacienti atent selectionati, cu forme de boala trenanta, pot beneficia de o cura scurta de prednison, dar utilizarea de rutina a steroizilor nu este recomandata.