PIERDEREA VEDERII
Pierderea vederii poate avea drept cauza disfunctii localizate oriunde incepind de la suprafata globului ocular pina in partea poslerioara a creierului. Datorita sensibilitatii sistemului zual, chiar si simplomc vagi. de lipul "in-cetosarc a vederii", pot fi datorate unor disfunctii grave si trebuie tratate cu seriozitate.

ABORDAREA PACIENTULUI

Anamneza Cel mai important aspect al anamnezei este silirea dinamicii in timp a tulburarii de vedere, fie ea acuta.
subacuta sau cronica. Este de asemenea important de silit daca pierderea vederii "pare a fi"monoocularasau binoculara(nu este intotdeauna simplu pentru pacient sa sileasca acest aspect). Alte puncte importante sint simplomele asociate (dureri oculare, cefalee). bolile predispozanle (hipertensiune, diabet zaharat, scleroza multipla. SIDA), expunerea la substante medicamentoase sau toxice, antecedentele familiale de tulburari de vedere.
Examinarea Cele mai importante diferentieri care trebuie facute prin examinare sint intre pierderea monooculara si binoculara a vederii, si intre diferitele defecte de cimp zual (de ex. scotom central, hemianopsie omonima etc). De importanta capitala este evaluarea acuitatii zuale si a cimpului zual pentru fiecare ochi. Examenul detaliat al globului ocular, axai pe palo-logia corneana, cristaliniana si uveala, o examinare a fundului de ochi si evaluarea reflexului pupilar la lumina, pentru decelarea unor leziuni retiniene sau ale nervului optic (un raspuns pupilar diminuat este caracteristic pentru leziuni ale nervului optic) si un examen neurologic detaliat pentru decelarea unei patologii rctro-orbitare completeaza examenul de baza.
Testarea cimpului zual permite diferentierea patologici caii zuale anterioare (componentele optice ale ochiului, retina si nervul oplie pina la chi-asma optica) de patologia caii zuale posterioare (tractul optic, fibrele geni-culate laterale si fibrele optice radiate pina la cortexul zual). Leziunile caii anterioare pot duce la deficite monooculare sau binoculare; cele ale caii posterioare afecteaza intotdeauna ambii ochi cu deficite similare. ura 11-l prezinta citeva deficite de cimp zual frecvente, care permit diferentierea intre afectiunile caii anterioare si cele ale caii posterioare. Tabelul 11-l cuprinde cauzele frecvente de pierdere non-traumatica a vederii. Pe baza anamnezei si a examinarii, diagnosticul diferential trebuie sa se limiteze la o singura categorie (de ex. cecitate acuta monoculara). Alte detalii obtinute din anamneza si examinare pol limita si mai mult posibilitatile, dar pol fi necesare Ieste suplimentare.
Teste auxiliare Lampa cu fanta (patologie oculara); perimetrie Goldmann (cimpuri zuale); masurarea tensiunii intraoculare (glaucom): RMN cranian (infarct cerebral, hemoragie cerebrala, tumori, demielinizari, leziuni struc-turalc/compresive ale orbitei, nervului optic sau chiasmei): electroretinografie (degenerari retiniene): angiografic cu fluoresceina (leziuni vasculare retiniene): punclie lombara (scleroza multipla, pseudotumoare cerebrala); tesle de raspuns evocai zual, auditiv si somatosenzitiv (scleroza multipla); VSH (arterita temporala).

TULBURARI ALE MISCARILOR OCULARE
DIPLOPIA tsfe cel mai frecvent simptom de tulburare a miscari lor oculare. Diplopia poate fi cauzata de afectiuni ale nerlor motori (III, IV. VI), ale jonctiunii ncuromuscularc sau ale muschilor oculari extrinseci.

Monooculare

Cale optica anterioara, tumora cornpresiva (gliom al tecii nervului optic sau meningiom), manifestari predominent unilaterale ale pierderii de vedere

Binoculare
Cale optica anterioara (N.B.- pot fi foarte asimetrice, dind impresia de monooculare): opacifieri ale corneei, cristalinului (cataracta), sau corpului tros; degenerari retiniene; vasculopatii retiniene (hipertensive, diabetice); deficite taminice (deficit de B|2). toxice (metanol, etambutol. chinina); infectii retiniene (toxoplasmoza); neuropatii optice ereditare (Leber); hipertensiune intraeerebrah'i sau intraoculara. eu compresiune pe nervul optic (glaucom. edem papilar, pseudotumoare cerebrala)
Cale optica po.itcrioara: tumora cerebrala primara sau metastatica. sau leziuni ale substantei cerebrale (neoplasm, abces); imunologice (scleroza in placi); infectioase(Ieucocnccfalitamultifocala progresiva); tumora para-sclara (adenom hipofizar, craniofaringiom)

Afectiuni ale nerlor motori ai globului ocular Examenul fizic in paralizii izolate ale nerlor motori ai globului ocular:
N. III: diplopie orizontala si verticala: incapacitatea de rotatie a globului ocular spre in sus, in jos sau spre interior: in repaus, ochiul este deat lateral sau inferior: pio/a: pupila dilatata, areactiva.
N. IV: diplopie verticala la fixarea pririi in jos: in repaus, ochiul este usor ridicat: inclinare compensatorie a capului.
N. VI: diplopie orizontala: incapacitate de rotatie a ochiului spre exterior; in repaus, ochiul este deat medial.
Cele mai frecvente cauze ale paraliziilor izolate de ner optici motori sini vaseulopainle (de exemplu cele asociate diabetului zaharat) care. impreuna cu cauzele "idiopalice". sini responsabile de aproape jumatate din cazurile inregistrate. Alic cauze frecvente sint anevrisrnele (in special N. III), neoplasmul (N. IV) si traumatismele (in special N, IV). Cauzele mai putin frecvente includsinuzita. luesul, herpcsul zoster, hipertensiunea intraerainana (N. VI). bolile vasculare de colagen, meningita si sarcoidoza.In cazul unei paralizii izolate de nerv optic motor (N. III), cel mai important diagnostic diferential esle intre infarctul daloral unei vasculopatii, care res-peeia cel mai adesea functia pupi Iara si compresia arterelor comunicante posterioare de catre un anevrism care afecteaza aproape invariabil reflexul pupitar la lumina. Pentru silirea diagnosticului pot li necesare RIV1N. ARM sau angiografia cerebrala.
Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare Miaslenia gras prezinta in 60% din ea/uri afectare oculara, diplopic si sau ptoza, iar in final, mai mult de 90% din pacienti prezinta afectare oculara. Raspunsul pupilar este intotdeauna normal. Diagnosticul pozitiv este confirmat de un raspuns pozitiv la edrophoniuin administrat intravenos.
Miopatii oculare Diplopia cauzata de afectiuni ale muschilor oculari apare ca urmare a limitarii functionale a musculaturii oculare extrinseci prin inflamatii (miozita orbitala), infiltratii (oflalmopatie tiroidiana) sau compresie (fractura brutala de orbita). Diagnosticul poate fi confirmai prin testul ductiei fortate care detecteaza rezistenta mecanica la miscarile fortate ale globului ocular anesteziat.

Alte tulburari ale miscarilor oculare sint:

Nisiagnws: Oscilatie ritmica a ochilor: rezulta din afectari ale conexiunilor vcslibulare centrale sau periferice.
Oftalmoplegia mternvcleara: Incapacitatea de a dea medial globul ocular la prirea orizontala, datorata intreruperii fasciculului longitudinal medial din trunchiul cerebral.
Paralizii supranucleare ale pririi: pierderea controlului voluntar al deerii orizontale si verticale a ochiului datorita intreruperii conexiunilor descendente de la cortexul cerebral la centrii zuali din trunchiul cerebral.