AZOTEMIA Retentia deseurilor azotate epurate in mod normal de catre rinichi, cu reducere marcala (> 50%) a filtrarii glomerulare (FG) si cresterea creatininei (Cr) si ureei (U) plasmatice.
OLIGURIA/ANURIA Oliguria duce la o excretie urinara mai mica decit cantitatea minima necesara pentru inlaturarea deseurilor. La concentratie maxima, trebuie produsi 400-500 ml/zi de
urina pentru a excrela incarcatura osmolara zilnica. Volume mai mici conduc la azotemie. Anuria este definita ca o excretie urinara mai mica de 100 ml zilnic. Cauzele sint obstructie bilaterala a cailor urinare, ocluzia arterelor renale, necroza corticala, glomerulo-nefrila cu scmilune, necroza tubulara acuta sera.
Abordarea pacientului cu ourie/anuric este prezentata in elul 24-l. Azotemia prcrenalapoale fi datorata hipovolemiei sau ICC, iar
insuficienta posiretiala poate fi rezultatul obstructiei
tractului urinar inferior. Pentru restul, cauza este
insuficienta renala acuta intrinseca (cap. 99).
POLIURIA Volume de urina mai mari de 3 l/zi reflecta pierderi hidnee
renale datorate i~\e cresterii excretiei obligatorii, fie descresterii reabsorbtiei tubulare de apa (elul 24-2).
Aportul crescut de apa in polidipsia primara este datorat unei afectiuni psihogene asociata frecnt cu alte boli mintale; apare cel mai adesea la femei de virsta mijlocie. Deseori este prezent abuzul de
diuretice sau catartice. Pierderile hidrice se pot datora si cliuivzei saline dupa perfuzie cu solutii saline (de ex. glucoza, ser fiziologie, maniloll.glicozurici la diabeticii ineficient tratati sau ureei datorate dietelor hiperproleice. Poliuria poate aparea si in faza recuperatorie a necrozei tubulare acute, dupa transt renal. in afectiunile cu pierderi de saruri, dupa eliminarea obstructiei
urinare sau in abuzul de diuretice.
Scaderea reabsorbtici lubulare de up;'i se datoreaza diabeliiluiinsipid(D\). Cauzele sini secretia inadecvata de vasopresina (Dl central) sau lipsa de raspuns lubular la hormon (Dl nefrogen) ( cap. I03). DI nefrogen poate H congenital, dai de obicei este dobindit. datorita unor afectiuni lubulointer-stitiale (uropalie obslrucliva, hipercaleemie, hipokaliemic, abunde analgezice, pielonefrita) sau urmi substante medicamentoase (litiu, elanol, propoxifcn, feniloin, metoxilluran).
Polidipsia si Dl sint evaluate cel mai bine cu lestul privarii de apa si administrare exogena de vasopresina. In timpul privarii hidrice. pacientii polidipsici Concentreaza urina la 600 800 mmol/Kg apa. nu pierd in greutate si raspund slab la administrarea de vasopresina. Pacientii cu Dl central complet scad in greutate in cursul privarii hidrice si continua sa fabrice o urina diluata, care se amelioreaza la administrarea de vasopresina. Pacientii cu Dl nefrogen scad in greutate si elimina o urina diluata in timpul privarii hidrice, dar se amelioreaza foarte putin la administrarea de vasopresina. in cazurile mai putin gra, raspunsurile se pot suprapune.
Afectiunile care produc proteinuric moderata (< 1 g/zi) sinl ICC, nefro-sclcroza hipertensiva, rinichiul polichistic: de asemeni, proleinuria orlostalica, efortul fizic intens si febra. Nefrita interslitiala. abuzul de analgezice.
anemia cu celule in secera si anumite glomerulonefrite, sinl asociate in mod tipic cu proleinurie moderata (I 3,5 g/zi). Proleinuria masiva (> 3.5 g/zi) eu hipo-albuminemie. edeme si hipcrlipidcmie. este Caracteristica sindromului ne-frotic(cap. 102).
Evaluare In conditiile unei proleinurii > I indicaie de un dipstik valid sau a unei reactii pozitiv e de precipitare Cu acid sulfosalicilic. se face o cuantificare a proteinelor urinare in urina de 24 de ore. Daca sinl prezente
proteine in cantitate > 150 mg. se va face electroforeza. Proleinuriilc datorate efortului lizie sau ortostatismului pol fi excluse prin analiza urinei de dimineata. Biopsia renala este deseori necesara in ca/urile moderate si sere.
HEMATURIA Definitie Prezenta de singe franc sau de hematii (> I 2 pe cimp) in sedimentul urinai centrifugal. Dipstik-ul nu diferentiaza hematiile intacte de llb sau niioglobina. Hemoglobinurio poale li datorata lizei hematiilor urinare in urina hipotona sau Hb plasmaiice filtrate. Mioglobinwiu provine din mioglobina circulanta datorata unei leziuni musculare. Atii hemo-globinuria cit si mioglobinuria dau reactii pozitiv e pe dipstik, chiar in prezenta unui sediment negativ.
Hemaluria poate proni din orice loc. de la glomerul la urclra. Proleinuria concomitenta eu alterarea functiei renale sugereaza o sursa parenchimaloasa. Cilindri hematiei indica un diagnostic de glonicrulonefriia
Hemaluria izolata (Iara cilindri sau proleinurie) sugereaza singerare dintr-o leziune situata inlre bazinctul renal si urclra, cum ar fi neoplasm al tractului urinar, tuberculoza, calculi renali, traumatisme, necroza papilara, nefropalic analgezica, hemoglobinopalii. nefropalic cu IgA, piostatila. cislila acuta. La femei, contaminarea cu sipgc niensirual poale II interpretata drept hematui"ie.
Hemaluria este frecnta in
infectiile tractului urinar superior si inferior. Hemaluria asociata eu cilindri care contin hematii sau pigment hemoglo-binic indica o afectiune renala importanta cum ar i"\ glomerulonclrila. leziune tubuloinlerslitiala sau vasculita.
Diagnostic Diagnostic diferential cu tulburarile de coagulare. ITU,
tuberculoza si anemia cu celule in secera. Caracteristicile hematurici pot sugera o sursa specifica, de cx. ca urinara (hemalurie pe lot parcursul mictiunii), uretra (hemalurie la inceputul mictiunii) sau
prostata (hemalurie finala). Pielografia iniranoasa. ullrasonografia si cisloscopia sint adeseori utile.
Daca afectiunea renala este vizibila, se v or efectua Ieste scrologice (ANA, complement,
hepatita B. V'DRL). Pentru precizarea diagnosticului poale fi necesara
biopsia renala.
DISURIA, POLAKIURIA Sl MICTIUNEA IMPERIOASA DisUtia este senzatia de
durere sau arsura in timpul mictiunii. I'olakinriascmnidca golirea cii la intervale de limp anormal de scurte, datorita unei senzatii de ca plina. Mictiunea imperioasa este o nevoie exagerata de a urina. Aceste simp-lomc se pot datora cislilci. prostalitei. hiperplaziei proslalice, iradierii, substantelor chimice, corpurilor straine (cateter. calculi) sau tumorilor vczicale.
Examinarea corecta va include examenul pelvisului la femei, examen rec-tal la ambele sexe si. daca este necesar,
masajul prestatie la barbati pentru recoltarea lichidului prestatie. Alte examene pol consta in culturi clin urina sau lichid prostalic. radiografii sau echografii, cistoscopic.
INCONTINENTA
Incontinenta este incapacitatea de a mentine urina in \ ezica. Incontinenta delnimr-vfta\ este frecnta la pacientii virstnici cu afectiuni ale SNC. Alic cauze sint infectii sau
tumori peh lene sau \ eziealc. feca-loame, prolaps ulerin.
cancer prostalic. hipcrplazia proslatica benigna (HPB). Tratamentul trebuie sa vizeze cauza subiacenta. Imipramina. 25 mg seara, sau blocanlii decalcai pol ameliora cor\X\T\cn\a. Incimiinenitule stres. scaparea unor cantitati mici de urina dalorila presiunii inlraabdominalc .este frecnta dupa
menopauza la Femeile multiparc Elevatia chirurgicala a unghiului uretrovczical sau si substitutia estrogenica, pol fi eficace. Incontinenta met tiuita datorata unor malformatii congenitale (exstrofie de ca, uraca persistenta sau deschideri ureterale ectopiee) poale II corectata chirurgical. Pe de alla parte, interntiile chirurgicale pelvine sau proslatice sau iradierea, pot produce incontinenta. Incontinenta prin piva-plin este rezultatul unor volume reziduale de urina mari. ca urmare a obstructiei gilului cii urinare. obstructiei urelrale (slriclura. HPB) sau unor leziuni neurologice (afectiuni ale madui spinale, neuropalii periferice, boli vasculare de colagen, neuro-patii toxice).
Enuresis este mictiunea involuntara nocturna sau in timpul somnului. Cel mai adesea dispare pina la virsta de 3 ani. Daca enuresisul persista dupa a-ecasta virsta. trebuie cautate boli organice (ITU, leziuni obslructi. disfunctii neuro ca le. afectiuni cu poliuric). Bolile organice induc de obicei si incontinenta diurna. Imipramina (75 mg seara) poate li utila.
