Edentatia partiala - clasificare

Edentatia partiala

Starea de edentat partial este definita de afectarea integritatii morfologice si functionale a arcadei dentare datorita pierderii functiei unui sau mai multor organe dentare.

La nivelul arcadei dentare apare un spatiu liber: spatiu edentat sau bresa dentara.

In functie de numarul dintilor care lipsesc la nivelul arcadei deosebim:

1. edentatii reduse lipsesc 1-3 dinti

2. edentatii intinse lipsesc mai mult de 3 dinti

3. edentatii subtotale sunt prezenti pe arcada 1-4 dinti

4. edenttatii totale

In edentatii au loc o serie de tulburari ale functiilor ADM, in functie de localizarea si intinderea spatiilor edentate.

Complicatiile locale, loco-regionale si generale

- tulburari fizionomice in edentatiile frontale

- tulburari fonetice in edentatiile frontale

- tulburari masticatorii in edentatiile din zona laterala

Pierdere dimensiunii verticale de ocluzie in edentatii din zona laterala

Migrari dentare

Abrazia patologica

Disfunctii ocluzo-parodontale

Disfunctii ale ATM-ului

Pierderea unuia sau a mai multor dinti de la nivelul arcadei dentare det aparitia unor modificari patologice la nivelul tuturor componentelor ADM. Aceste modificari intereseaza: dintii restanti, osul alveolar, mucoasa bucala, muschii masticatori, ATM.

In acest context tratamentul edentatiilor partiale este un tratament complex al carui scop nu este numai acela de a inlocui organele dentare pierdute pt refacerea functiei masticatorii, fizionomica sau fonatorie, ci are obiective multiple:

- repozitionarea partilor moi paraprotetice intr-o pozitie cat mai armonioasa, fiziologica si functionala

- compensarea pierderii osoase si mucoase alveolare

- pastrarea si chiar ameliorarea parametrilor de functionare a ATM-ului

- restaurarea ad integrum a pozitiilor si miscarilor mandibulare.

- conservarea integritatii substratului osos maxilar si a tesuturilor sale de invelis.

1. dintii restanti

La nivelul arcadelor integre, asupra dintilor se exercita o serie de presiuni. Acestea sunt variabile ca intensitate si au caracter intermitent, se datoreaza activitatii fiziologice a muschilor buccinatori, orbiculari ai buzelor, ridicatori ai mandibulei si muschii limbii in timpul desfasurarii functiilor ADM. De mentionat sunt si fortele ce apar la nivelul fetelor ocluzale in timpul masticatiei. Toate aceste presiuni determina la nivelul parodontiului variatii ale presiunii capilare

In mod normal, fortele ca apar la nivelul arcadei se neutralizeaza reciproc, rezultand un echilibru perfect.

Pierderea unui sau a mai multor dinti de la nivelul arcadei determina ruperea echilibrului fortelor, cu aparitia de modificari de pozitie asupra dintilor restanti: migrari dentare.

Dintii adiacenti bresei sufera o miscare de translatie, basculare (versiune) sau rotatie.

Dintii antagonisti bresei, sub efectul presiunii capilare din spatiul parodontal, sufera o extruzie sau o egresiune.

Egresia: deplasarea dintelui in sens vertical, insotit de tesutul alveolar (coroana clinica ramane constanta)

Extruzia: deplasarea dintelui in sens vertical, fara a fi urmat de tesutul osos alveolar (coroana clinica dintelui creste).

2. modificari osoase

Clinic, se paote observa frecvent o egresiune a osului alveolar care duce la disparitia sau reducerea spatiului protetic util. in lipsa unui spatiu protetic util utilizabil, care face imposibila aplicarea oricarui tip de tratament protetic, se face apel la tratamentul chirurgical.

3. modificari la nivelul mucoasei

Modificarile la nivelul mucoasei pot fi observate atat la nivel anatomic cat si histologic

Dpdv anatomic: in mod normal tesutul alveolar si mucoasa care il tapeteaza sufera simultan un proces de atrofie. Ritmul de progresie al acestui fenomen depinde de o serie de factori generali care tin de metabolismul fosfo-calcic si de diferiti factori locali. In situatia in care ritmul de progresie al atrofiei osoase este mult mai rapid decat cel al tesutului mucos supraiacent, clinic se observa aparitia crestelor balante.

Dpdv histologic: se constata o proliferare a stratului cheratinizat al epiteliului superficial cu aparitia unei neo-mucoase mult mai ferma, rezistenta si putin depresibila (rezilienta redusa) in situatia in care pacientul a fost protezat corect si la mom oportun.

4. modificari la nivelul rapoartelor de ocluzie

In cazul unei ocluzii fiziologice, ocluzia de intercuspidare maxima corespunde unei relatii centrice articulare de referinta definita ca fiind RC.

Versiunea anterioara a unui dinte modifica radical rapoartele de ocluzie ale lui. In aceasta situatie, zona distala a fetei ocluzale va depasi ul de orientare ocluzala, in timp ce zona anterioara a fetei ocluzale va fi in infraocluzie. Acest fenomen va determina aparitia de contacte premature si interferenta care, la randul lor, det modificari ale cinematicii mandibulare, cu modificarea ocluziei de intercuspidare maxima si instalarea unei ocluzii habituale.

Ca si o complicatie, din aproape in aproape, se produc alte deplasari denatare parazite care agraveaza patologia deja instalata.

In situatia clinica in care lipsesc un numar important de dinti din zona laterala a arcadei, se va produce in timp o suprasolicitare a dintilor anteriori. Ca si rezultat in timp se observa vestibularizarea grupui dentar frontal precum si retropulsia mandibulei urmata de scaderea consecutiva a DVO.

5. modificari la nivelul muscular si al ATM-ului

Modificarile patologice survenite la nivelul ului de orientare ocluzala datorita migrarii dentar implica si modificarea cinematicii mandibulare cu evitarea contactelor premature si a interferentelor. Activitatea musculara masticatorie anormala datorita scaderii eficientei masticatorii determina suprasolicitarea mm masticatori si in final aparitia spasmului muscular insotit de senzatia de durere de intensitate variabila.

Contactele dentare anormale det aparitia unor puncte de sprijin (contacte premature) anormale si respectiv a unor sisteme de parghii care exercita tractiuni asupra ATM-ului. ATM-ul este adaptata sa lucreze sub presiune, motiv pt care solicitarea sa repetata si intensa prin tractiune det aparitia fenomenelor degenerative la nivelul meniscului articular.

Factorii incriminati in etiopatogenia edentatiei:

1. extractii de urgenta: dureri pulpitice sau in parodontita apicala acuta

2. extractii terapeutice a dintilor nerecuperabili: distructii coronare masive, imtare deficitara, dinti din focare de fractura sau tumori, extractii in scop ortodontic

3. avulsie traumatica: jocuri, accidente sportice, rutiere, agresiuni

4. suprasolicitarea ocluzala prin tratamente necorespunzatoare: iatrogenii

Formele clinice ale edentatiei partiale:

-locul pe care il ocupa pe arcada

- numarul dintilor lipsa

Dupa localizare se situeaza lamaxilar si la mandibula, pe o hemiarcada sau pe ambele, in zona frontala, laterala sau terminala.

Spatiile edentate pot fi marginite la:

- ambele capete de dinti restanti edentatii intercalate

numai la o extremitate edentatii terminale.

Dupa unii autori, arcadele cu edentatie partiala sunt considerate arcade intrerupte, pe cele cu edentatii tertminale le numesc scurtate; iar cele intrerupte si scurtate sunt o combinatie a celor 2 forme.

Clasificare edentatiei partiale

In decursul timpului s-a cautat o sistematizare a formelor clinice de edentatie. In functie de principiul care sta la baza elaborarii clasificarii, avem:

1. clasificari dinamice: regrupeaza edentatiile care provoaca protezei partiale amovabile acelasi tip de deplasari parazite

2. clasificari biologice: tine cont de intinderea breselor si de valoarea protetica a dintilor restanti.

3. clasificari topografice: tin cont de localizarea bresei la nivelul arcadei

1.Clasificari dinamice

Clasificarea lui Cummer

Aceasta introduce notiunea de linia (axa) lui Protheo sau fulcrum line pt axa de rotatie a protezei partiale mobile. Aceasta linie uneste dintii stalp definind astfel posibile axe de rotatie ale protezei partiale mobile.

Clasa I: linia lui Protheo intersecteaza oblic axa de simetrie a maxilarului sau mandibulei

Clasa a Iia: linia intersecteaza perpendicular axa de simetrie a arcadei

Clasa a IIIa: linia are dispozitie unilaterala

Clasa a Iva: linia formeaza un poligon

2 clasificari biologice

Clasif lui Beckett: tine cont de o serie de factori fiziologici: actiunea muschilor, valoarea protetica a dintilor restanti, evaluarea breselor (dim, forma crestelor, aspectul fibromucoasei)

Clasa I: bresa redusa, delimitata mezial si distal de dinti cu valoare protetica ridicata (exista posibilitatea aplicarii unei proteze fixe)

Clasa aIIa: edentatie terminala de toate tipurile (situatie clinica ce impune aplicarea unei proteze mobile cu sprijin mixt dento-parodontal si muco-osos si exclude posibilitatea de tratament protetic fix)

Clasa a IIIa: edentatie intercalata, de mare intindere, marginita cu dinti cu valoare protetica medie (sprijin muco-osos obligatoriu)

3. clasificari topografice

Clasificarea Kennedy

Clasa I: edentatii biterminale, maxilare sau mandibulare

Clasa a Iia: edentatii unilaterale

Clasa a IIIa: edentatii intercalate laterale

Clasa a Iva: edentatii frontale

Clasele I-III prezinta subclase sau modificari ( bratu sau alte surse pt imagini), cate 4 tipuri de modificari fiecare. Clasa a Iva, in schimb, nu prezinta nici una.

Bresa cu localizarea cea mai posterioara va

determina numarul clasei, iar lipsa molarului 3 nu este considerata edentatie daca nu necesita proteza obligatorie.

Clasificarea lui Costa

Sistematizarea edentatiilor folosind terminologia topografica, utila ului de eleborare a protezei.

Ed. Frontala: lipsa incisivilor si a caninilor

Ed. Laterala: zona premolarilor, molarilor, marginita la ambele extremitati de dinti

Ed. Terminala

Ed. Mixta

Ed. Extinsa: caracterizata prin absenta dintilor din 2 regiuni (frontal si lateral)

Ed. Subtotala: cand pe arcada raman 1-4 dinti

Aceasta clasificare ofera posibilitatea de a localiza bresa in timpul punerii diagnosticului

Se folosesc 3 termeni de baza: frontal, lateral, terminal. Se incepe intotdeauna din aprtea DREAPTA. Linia mediana se marcheaza prin - sau litera M (median). Daca bresa este unica se specifica sediul ei.

La stabilirea diagnosticului se foloseste prefixul pt fiecare bresa existenta.

Tratamentul edentatului partial

Proteza reprezinta un corp colid, realizat in laborator, in scopul refacerii morfologiei si functiilor ADM.

Dpdv al gradului de mobilitate fata de campul protetic distingem proteze partiale fixe (puntea), mobile (PP acrilice sau scheletate) si mobilizabile (demontabile). Proteza partiala mobila este indicata in situatia edentatiilor terminale sau intercalate ce nu pot fi tratate prin punti dentare.

Dpdv constructiv identificam:

- PP acrilica

- PP scheletata

Tratamentul pacientilor cu edentatii are la baza un principiu clasic: faceti simplu.

Proteza partiala amovabila (adjuncta)

Dpdv al tehnologiei de fabricatie: PP acrilica sau scheletata.

Protezele mobilizabile sunt indicate in edentatii partiale de intindere mare, in edentatii terminale si in toate situatiile clinice care contraindica tratamentul prin proteze partiale fixe. Ele sunt ancorate pe dintii restanti prin intermediul elem de sprijin, mentinere si stabilizare (crosetele dentare).

Campul protetic

Reprez totalitatea elem morfologice ale maxilarelor cu care protezele partial mobilizabile prezinta raporturi functionale statice si dinamice.

Aceste se grupeaza in:

1. suport dento-parodontal

2. suport muco-osos

1. suportul dento-parodontal preia prin intermediul complexului dinte-parodontiu presiunile exercitate de proteza si arcada antagonista si le transmite in mod fiziologic bazei osoase.

Prezinta o importanta clinica deosebita deoarece protezele partiale mobilizabile sunt ancorate prin intermediul sistemelor de mentinere, sprijin si stabilizare pe acest suport.

Mentinerea, sprijinul si stabilizarea sunt dependente de:

a. nr dintilor restanti

b. rapartizarea topografica a acestora

c. pozitia de imtare si valaorea parodontala

d. morfologia coronara

e. relatiile ocluzale

a,b . Nr dintilor restanti si dispozitia lor pe arcada - numarul influenteaza mentinerea si stabilitatea si este in stransa legatura cu repartizarea lor topografica. Teoretic, un numar mai mare de dinti restanti ar trebui sa fie mai favorabil pt stabilizarea protezelor.

Dintii situati in uri diferite, chiar dak sunt in nr mai redus, ofera conditii mai bune de stabilizare, ativ cu un numar mare de dinti grupati intr-o singura zona.

c. Pozitia de imtare si valoarea parodontala in mod normal, dintii NU sunt imtati perpendicular pe baza maxilelor; fiecare are o imtare specifica. Orientarea axelor de imtare si orientarea fortelor masticatorii pe directiile axelor lungi ale dintilor au deasemenea importanta clinica. In urma migrarilor dentare se modifica si axa de imtare fiziologica.

In edentatii, dintii vecini spatiului liber isi modifica pozitia si apar migrarile orizontale (basculare/versiune, translatie sau rotatie) sau verticale (ale dintilor antagonisti, pot fi egresii sau extruzii).

d. Morfologia coronara este apreciata direct, prin ex clinic, este apreciata indirect pe modelul de studiu. Morfologia coronara ne intereseaza in vederea plasarii corecte si eficiete elem de mentinere si stabilizare a protezelor.

Ecuatorul anatomic: linia care uneste punctele de convexitate maxima a coroanei dentare al carei ax longitudinal este plasat vertical

Ecuatorul de imtare: linia care uneste punctele de convexitate maxima a coroanei unui dinte aflat in pozitie anatomica pe arcada

Ecuator de malpozitie: linia care uneste pct de convexitate maxima a coroanei unui dinte aflat in malpozitie

Ecuatorul protetic: linia care uneste pct de convexitate maxima a coroanei unui dinte stalp, pt o anumita axa de insertie a protezei.

Pozitia ecuatorului protetic paote fi modificata prin slefuire selectiva

Paralelogrful

Este un aparat cu ajutorul caruia se apreciaza paralelismul dintilor restanti, se determina aaxul de insertie si dezinsertie a protezei, se prelucreaza modelul functional (de lucru), si se fixeaza in pozitie corecta elem de mentinere (crosetele).

Parti componente:

- baza soclul/postamentul: asigura mentinerea stabila a aparatului pe masa de lucru, ofera un suport rigid celorlalte componente

- masuta de lucru rotunda, prinsa de postament printr-o articulatie sferica ce ii da mobilitate in toate directiile; dotata cu un sistem eficient de fixare a modelului de lucru

- brat vertical de aprox 25-30 cm, amplasat excentric pa soclu, sustine bratul orizontal ce poate culisa pe toata lungimea bratului vertical.

- brat orizontal format din 2-3 segmente articulate intre ele printr-un sistem de balamale; ofera posibilitatea rotirii in jurul bratului vertical deasupra intregii zone de lucru

- axul culisant vertical se afla la extremitatea libera a bratului orizontal, este prevazut cu un sistem de fixare pt accesoriile paralelgrafului, acest ax paralel cu axul vertical al aparatului este mai subtire si are posibilitatea de a se deplasa pe vertical in mod constant.

- piesele accesorii pot fi fixate in menghina axului vertical cculisant. Aici se numara tijele detectoare au forma cilindrica, evidentiaza inclinarea axului longitudinal al axului lung al dintilor restanti fata de un vertical. analiza de ansamblu a modelului de lucru efectuata cu tija detectoare pune in evidenta distributia uniforma si eficienta a zonelor retentivede la nivelul coroanei dintilor stalp, in vederea aplicarii bratelor elastice ale crosetelor.

- tijele retentivometrice au extremitatea libera in forma de disc, cu diametre diferite: 0,25, 0,5 si 0,75 mm. sunt utilizate pt determinarea numerica a gradului de retentivitate de la nivelul coroanei dintelui stalp

- tijele resuza (prismatica) are forma triunghiulare in sectiune, este utilizata in etapa de are a modelului de lucru si la indepartarea surplusului de ceara de are.

Operatiile care se executa cu ajutorul apralelografului

- analiza de ansamblu: stabilirea pozitiei modeluluipe masuta mobila in care dintii ce marginesc bresa (dintii stalp) prezinta retentivitate favorabilasi uniform disrtribuite [t plasarea bratelor elastice ale crosetelor

- stabilirea axului de insertie si dezinsertie a protezei

- trasarea ecuatorului protetic (se evidentiaza diferenta dintre ecuatorul de imtare si cel protetic)

- stabilirea pozitiei bratelor elastice ale crosetelor: cu ajutorul tijelor retentivometrice plasate in contact cu dintele stalp, se stabileste pozitia bratului elastic al crosetului.

Deretentivizarea (area) prin depunerea de ceara speciala in zonele retentive subecuatoriale si elim surplusului de ceara cu ajutorul tijei rezuse, dintii devin neretentivi, paraleli intre ei si paraleli cu axul de insertie al protezei, materializand astfel calea de insertie

Ecuatorul imparte coroana in 2 zone distincte: zona subecuatoriala si cupraecuatoriala.

e. relatiile ocluzale

Modificarea rapoartelor intermaxilare devine reala dupa aparitia migrarii dentare. Apar abateri de la criteriile ocluziei functionale, cu aparitia unor obstacole dificile in restaurarile protetice fixe sau mobile ale arcadelor dentare.