Evolutia si complicatiile edentatiei totale - modificarile locale, forme clinice

EVOLUTIA SI COMPLICATIILE EDENTATIEI TOTALE

Edentatia totala evoluiaza in timp si produce modificari majore generale, loco-regionale si locale.

Modificarile generale sunt reprezentate de: tulburarile psihice, tulburarile digestive, tulburarile metabolice care se vor accentua la un edentat total ne protezat.

Modificarile loco-regionale se inscriu la nivelul:

1. Glandelor salivare

Glandele salivare isi diminua secretia calitativ si cantitativ, ele devin intial hipertrofice ulterior, acinii si canalele glandulare se atrofiaza, scade titrul imunoglobulinelor, a lizozimului salivar si a capacitatii de aparare locala. Diminuarea secretiei gonadice la barbati determina modificari ale fluxului 414g64e salivar.

Senzatia de uscaciune a gurii se datoreaza diminuarii fluxului salivar cu repercursiuni asupra stabilitatii protezelor, micsorarea eficientei masticatorii, aparitia tulburarilor digestive, scaderea rezistentei fibromucoasei la iritatiile protezei.

Asialia sau hiposialia sunt entitati patologice de care trebuie sa tinem seama in protezarea totala.

Xerostomia senzatia de uscaciune a gurii datorita unei secretii salivare insuficiente mai mica de 0.1ml/min este prezenta la cca 10% din populatie. Ea poate fi tranzitorie, permanenta sau cronica. Xerostomia cronica este asociatain principal sindromului Sjgren-Howers-Gougerot, maladie autoimuna, caracterizata prin infiltratia limfocitara a glandelor salivare si lacrimale. Se caracterizeaza prin triada: xerostomie, xeroftalmie, poliartrita reumatoida.

S-a constatat ca xerostomia se poate asocia cu o patologie asociata: ciroza biliara primara, gastrita atrofica, insuficienta pancreatica si starea de hiperproteinemie, anxietatea de lunga durata. Principala modificare histopatologica este leziunea limfoepiteliala.

2. Articulatia temporo-mandibulara.

Lipsa dintilor, deci a ghidajelor anterioare sau laterale, face ca in miscarea de propulsie sau lateralitate mandibula sa nu mai coboare si sa treaca direct la miscarea propusa, ghidajul fiind asigurat de muschii mobilizatori ai mandibulei si ATM prin reflexe neuromusculare si neuroarticulare. Miscarile mandibulei devin mai ample, capsula articulara mai laxa, favorizand subluxatia cronica anterioara. Condilul articular ia mereu pozitii posterioare cu uzura meniscului articular, a osului timpanic, care uneori duce la perforarea lor. Pe terenul patologic al unei boli articulare degenerative apar fenomene de uzura si atrofie a tuberculului articular, degenerescenta elementelor articulare.

Manifestarile specifice edentatiei totale la nivelul ATM sunt vizibile anatomic si sunt in general asimptomatice datorita fenomenelor de adaptare prin remanieri lente si progresive. Desigur ca este dificil sa se stabileasca diferenta dintre fenomenele adaptative si cele patologice, dintre cele determinate de edentatia totala sau de procesele degenerative care insotesc varsta inaintata.

Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie determina alterarea versantelor osoase de la nivelul ATM. Condilii mandibulari la nivelul capetelor condiliene sufera remodelari de grade diferite, se rotunjesc si se aplatizeaza, tuberculul articular sufera un proces de resorbtie pierzand din inclinarea sa normala, meniscul articular se subtiaza prin degenerescenta fibrocartilaginoasa, putand merge pana la perforare, realizand subluxatii, luxatii sau chiar aderente.

Deplasarile repetate posterioare ale condilului cu presiuni asupra partii anterioare a tubercului articular dincolo de limita scizurii lui Glasser stau la baza aparitiei sindromului disfunctional dureros al lui Costen prin iritarea nervului auriculo-temporal. Apar dureri oftalmice, faciale, glosite. Factorii favorizanti ai acestui sindrom sunt starile psihice tensionate, precum si proteze mobile deteriorate, necorespunzatoare, care intretin obiceiuri parafunctionale.

3. Muschii SDM.

Muschii SDM produc mobilitatea mandibulei, a limbii, a buzelor si a valului palatin. Grupele musculare pot fi clasificate in: muschii mobilizatori ai mandibulei, muschii pielosi ai fetei, muschii limbii, muschii valului palatin.

a). Muschii mobilizatori ai mandibulei se clasifica in: muschii ridicatori ai mandibulei, muschii coboratori ai mandibulei, muschii propulsori ai mandibulei, muschii retropropulsori (temporali, maseteri, pterigoidieni interni).

Muschii ridicatori ai mandibulei (muschii temporali, muschii maseteri, muschii pterigoidieni interni) se contracta mai mult pentru apropierea maxilarelor in timpul masticatiei, ei devin mai scurti, fata de muschii coboratori care sunt mai intinsi. Astfel pozitia de repaus mandibular la edentat este mult apropiata de maxilarul superior. Hipercontractia intereseaza muschiul maseter si fascicolele posterioare ale temporalului.

Muschii coboratori ai mandibulei pot fi clasificati in muschi coboratori propriu-zisi (muschii milohioidieni, muschii geniohioidieni, muschii digastrici) si muschii coboratori indirecti ( burta posterioara a digastricului, muschii stilohioidieni, muschii sternohioidien, muschii omohioidieni, muschii tirohioidieni). Ei sufera la edentatul total o intindere mai mare , iar prin atrofia osului alveolar muschii genioglosi si muschii milohioidieni se apropie prin insertia lor de varful crestei edentate.

b) Muschii oro-faciali: muschii buccinatori, muschii orbicularul buzelor, triunghiularul buzelor, patratul barbiei, motul barbiei. Ei sufera procese de imbatranire cu hipotonia musculara. In acest mod se afecteaza posibilitatea de mentinere a protezelor.

c) Muschii limbii sufera procesele de pseudomocroglosie.

Modificarile locale

1. Modificarile mucoasei fixe si mobile.

Modificarile mucoasei orale sunt date de tulburari patologice generale cu reflectare asupra cavitatii orale, diabet, tulburari metabolice, avitaminoze A si C care scad limita normala superioara de toleranta a mucoasei si dau nastere la o serie de modificari patologice.

Evolutia mucoasei la edentatul total este legata de concordanta dintre gradul de atrofie a osului alveolar si gradul de atrofie a mucoasei, efectul fiind gradul de rezilienta mucosala. Astfel:

- atrofia si resorbtia osoasa este mai mare decat atrofia mucoasei. Apare o ingrosare aparenta a stratului submucos, mucoasa poate fi mobilizata in toate sensurile, este balanta ca o ,,creasta de cocos si se intervine chirurgical preprotetic pentru indepartarea ei. Frecvent tuberculul piriform este mobil, nu suporta presiunile din timpul masticatiei si este greu de amprentat. De aceea daca este posibil se aleg tehnicile de amprentare si materialele adecvate pentru amprenta.

- atrofia exagerata a mucoasei cand devine foarte subtire, nu poate suporta presiuni mari. Ea se gaseste pe torusul maxilar, torusul mandibular, tuberozitati maxilare, uneori pe crestele edentate.

- mucoasa fixa ingroasata, se dubleaza sau tripleaza in grosime, intre periost si mucoasa apare un tesut conjunctiv submucos lax care ii confera o rezilienta accentuata, devine comprimabila in sens vertical (rezilienta) si glisabila orizontal.

- atrofia exagerata a oaselor maxilare reduce adancimea fundurilor de sac, insertia frenurilor si a bridelor laterale se apropie de mijlocul crestelor edentate, reduce suprafata de sprijin a protezei si inchiderea ei marginala. Rugile palatine devin sterse, papila bunoida isi mareste volumul si se apropie de mijlocul crestei edentate.

- atrofia exagerata a mandibulei face ca mucoasa fixa sa se reduca la o linie sau dispare complet, insertia seului oral se face pe muchia crestei alveolare.

Fundurile de sac vestibulare si orale se apropie de muchia crestelor alveolare. La dentat ele se gasesc la aproximativ 5 mm de ul apexian al dintilor.

2. Modificarile suportului osos

Tesutul osos sufera o serie de modificari morfologice pentru edentatul total la nivelul maxilarului si a mandibulei care nu se limiteaza la pierderea portiunii osoase corespunzatoare proceselor alveolare prin pierderea dintilor. Aceste modificari se inscriu in modelarile continui sau discontinui ale tesutului conjunctiv osos si se cunosc drept fenomene de resorbtie a crestelor edentate. Fenomenul de resorbtie osoasa s-a instalat o data cu pierderea dintilor. Apoi intervin asupra crestelor edentate fenomenele de involutie biologica si de atrofie osoasa.

Involutia biologica reprezinta un proces care se traduce printr-o diminuare a masei osoase aparuta de obicei la persoanele in varsta. In cursul vietii remanierea osoasa se realizeaza printr-un echilibru functional intre actiunea celulelor osteoblastice si actiunea celulelor osteoclaste, echilibru care se modifica printr-un deficit metabolic. Astfel actiunea osteoclastelor creste si apare fenomenul de osteoporoza.

Prin resorbtie se intelege disparitia treptata, partiala sau totala, a unui tesut devenit inutil organismului si incetarea sau disparitia functiei lui (dintii cu procesele lor alveolare). Aceasta disparitie se insoteste de pierderea osului marginal care apoi va forma creasta edentata prin completarea alveolei radiculare cu os spongios si acoperita in final de osul cortical.

Prin atrofie se intelege reducerea in volum si greutate a unui organ din cauza unei deficiente de nutritie a tesuturilor sau organelor. Deficienta de nutritie apartine circulatiei sanguine care va afecta profund metabolismul osos.

La nivelul osului maxilar si mandibular circulatia apartine:

- vascularizatiei centrale, pentru maxilar din artera maxilara interna cu ramurile arterelor alveolare, palatine descendente si sfenopalatine, iar pentru mandibula artera mandibulara.

- vascularizatia periferica formata de reteaua supra si subperioastala cu rol foarte important in metabolismul osos.

- vascularizatia externa ce apartine muschilor unde la nivelul insertiilor osoase arteriolele si venulele perforeaza osul cortical.

Crestele edentate la edentatul total prezinta doua aspecte caracteristice:

- diminuarea continua a inaltimii lor.

- variatii spatiale vestibulo-orale prin modificarea volumului si formei oaselor maxilare.

Suportul osos sufera modificari importante date de starea generala a organismului. Astfel:

- tulburarea metabolismului fosfo-calcic determina tulburari de mineralizare. Un raport fosfo-calcic ce diminua calcemia determina o accelerare a resorbtiei. Heparina in doza mare da tulburarile simpatice vasomotorii ce duc la osteoporoza.

- vitaminele au rol in formarea colagenului.

- tulburarile endocrine. O serie de hormoni sunt responsabili de metabolismul osos. Astfel hormonii estrogeni franeaza resorbtia osoasa, calcitonina favorizeaza restructurarea tesutului osos, hormonul paratiroidian creste resorbtia osteoclastica si cea periosteocitara, hormonul somatotrop stimuleaza osteoformatia, cortizonul diminueaza osteoformatia, inhiba sinteza colagenului si impiedeca absorbtia calcica intestinala.

- fenomenele de imbatranire incetinesc metabolismul si procesele reparatorii, accentueaza atrofia si influenteaza evolutia structurii osoase.

Afectiunile patologice stomatologice ca parodontopatia marginala cronica care se insoteste de tulburari de circulatie si irigatie la nivelul osului alveolar intensifica la un edentat total gradul de atrofie si resorbtie. Extractiile recente si fara distrugeri ale osului alveolar realizeaza o atrofie uniforma, simetrica si regulata.

Protezele totale in timpul exercitarii functiilor si parafunctiilor transmit osului subiacent forte structurilor de sprijin cu un oarecare potential traumatic. Gradul de resorbtie a osului depinde in acest caz de valoarea redusa a fortelor si realizarea clinico-tehnica corecta a protezelor mobile.

Dupa extractia dentara osul sufera modificari structurale pentru o perioada de 9 pana la 12 luni de la momentul extractiei, ca apoi fenomenele sa se incetineasca, iar atrofia si resorbtia osoasa se fac in ritm lent. La un an dupa extractie diminuarea masei osoase maxilare este de 2-3 mm si 4-5 mm pentru mandibula. Continuarea rezorbtiei se face lent, aproximativ 0,5 mm pe an la mandibula si mai putin la maxilar. La 2 ani de la extractie pentru maxilar si 7 ani pentru mandibula urmeaza o perioada de stabilizare cu o pierdere osoasa de 0,1-0,2 mm pe an. Resorbtia la mandibula este de 4 ori mai mare decat la maxilar.

Dupa tipurile constitutionale, la pacientii brahicefali, cu mandibula lunga si ocluzia adanca, resorbtia osoasa este mai pronuntata in regiunea posterioara a maxilarelor, iar la pacientii dolicocefali, cu mandibula scurta si fata lunga, cu ocluzia deschisa, resorbtia osoasa este mult mai redusa.

Modificarea suportului osos depinde de etiologia si cronologia extractiei, calitatea interventiei chirurgicale, momentul si felul tratamentului aplicat edentatiei.

Atrofia maxilarelor prezinta mai multe aspecte. Este simetrica sau asimetrica daca curbura crestei edentate are un aspect simetric, este centripeta la maxilar si centrifuga la mandibula, resorbtia urmand directia axelor inclinate ale dintilor. La maxilar peretele extern al corticalei vestibulare este mai subtire ativ cu cel intern, resorbtia fiind mai accentuata dinspre exterior. La mandibula corticala externa este mai groasa cu exceptia regiunii molare, creasta alveolara are o inclinatie spre lingual in zona frontala si vestibular in zonele laterale, iar arcul mandibular devine mai deschis spre posterior. Insertiile ligamentare si musculare de la periferia campului protetic prin actiunea lor formeaza zone anatomice active foarte putin sau deloc atinse de resorbtie.

Intre crestele edentate maxilare si mandibulare la nivelul molarului de 12 ani exista rapoarte variate in functie de diferitele stadii de atrofie osoasa. In edentatia totala bimaxilara recenta axele interalveolare de o parte si cealalta sunt paralele sau usor convergente superior, iar in dreptul incisivilor este verticala. In functie de linia interalveolara a crestelor edentate dintii artificiali se monteaza in raport ocluzal normal sau invers.

La nivelul mandibulei fenomenele de resorbtie si atrofie pot modifica rapoartele dintre crestele edentate, bazilara marindu-si forma si volumul si unghiul goniac tinde spre 120⁰-l30⁰, apofiza coronoida capata forma de croset.

Modificarile anatomice ale maxilarului si ale mandibulei se traduc prin modificarile structurilor trabeculare puse in evidenta prin examenul radiologic. Astfel trabeculele orizontale descresc ca numar, in timp ce trabeculele verticale sunt ingrosate sau resorbite. Pentru edentatul total protezat spatiile medulare sunt reduse, dar dezorganizarea trabeculara ramane.

Oasele maxilare sunt supuse legilor metabolismului osos:

- Legea lui Wolf: tractiunea exercitata pe suprafata osoasa produce apozitie osoasa, iar presiunea resorbtie sau atrofie.

- Legea lui Arndt, Schultze: fortele care au o valoare medie si actioneaza asupra osului maxilar il stimuleaza si intretin metabolismul local. Fortele supraliminare sau subliminare favorizeaza procesele de resorbtie si atrofie osoasa.

- Legea lui Jores: stimulii mecanici care actioneaza asupra osului trebuie sa fie cu orar intermitent dand posibilitatea refacerii proceselor metabolice si circulatiei locale.

- Legea lui Leriche: circulatia periferica capilara normala asigura un proces echilibrat de depunere si remaniere osoasa. In starile de inflamatie circulatia locala creste si procesele de resorbtie si atrofie sunt crescute.

- Legea lui Basset: osul este supus fenomenelor piezo-electrice. Potentialele inregistrate depind de natura osului si de fortele la care este supus. Fenomenul de osteogeneza are loc pe o activitate electrica de sens negativ. iar osteoliza pe o activitate electrica pozitiva. Un os dur sufera o activitate electrica importanta ativ cu un os spongios.

Factorii anatomici care tin de forma, tipul si vascularizatia osului si factorii metabolici legati de sex, echilibrul hormonal, mecanismele enzimatice sunt supusi programarilor codului genetic si pare ca influenta noastra este limitata. Totusi frecventa si intensitatea presiunilor protezelor totale asupra osului subiacent influenteaza gradul de resorbtie a crestelor edentate. De aceea un tratament protetic corect va realiza presiuni eutrofice.

Forme clinice ale edentatiei totale

Morfologia campului protetic este foarte variata prin formele clinice pe care le prezinta. O serie de autori recomanda clasificarea edentatiei totale in scop terapeutic si in scopul evolutiei aspectului clinic.

Costa clasificarile clinice de edentatie in: camp protetic favorabil, camp protetic mediu, camp protetic nefavorabil.

Clasificarea in functie de calitatea mucoasei de acoperire: camp protetic moale, prezinta rezilienta crescuta, camp protetic dur, mucoasa ferma, aderenta, camp protetic mediu.

Clasificarea Atwood prezinta sase categorii de creste edentate: 1.starea osului alveolar inainte de extractii; 2.creasta edentata imediat dupa extractii; 3 creasta inalta si regulata; 4. creasta inalta dar subtire ( Knife Edge);5. creasta mai redusa dar rotunjita; 6.creasta absenta deoarece resorbtia a atins chiar osul bazal.

Clasificarea lui Mercier:

- grupa I-a, creasta normala si sanatoasa, dar cu frenurile inserate aproape de muchia crestei.

- grupa a II-a, creasta ascutita ca o lama, foarte dureroasa la presiunile masticatorii (Painfull Ridge).

- grupa a III-a, creasta alveolara resorbita total ( proteza va fi asezata doar pe osul bazal).

- grupa a IV-a, resorbtia intereseaza si o parte din osul bazal (Negative Ridge).

Clasificarea lui Sangiuolo:

- clasa I-a, creasta de inaltime egala sau mai mare de 10 mm, cu insertia joasa a frenurilor, tuberculii piriformi duri si bine formati.

- clasa a II-a, creste cu aceleasi caractere ca la clasa I-a, dar cu aspect hiperplazic.

- clasa a III-a, creste atrofiate plate cu hiperplazie de seu.

- clasa a IV-a, creste negative.

Clasificarea lui Mersel:

- grupa 1- creste mult resorbite ( 0-5 mm) cu insertia inalta a frenurilor, limba hipertrofica la pacienti cu tulburari sistemice.

- grupa 2- creasta destul de atrofiata( +,- 5 mm), insertie joasa a frenurilor, limba normala tot la pacientii cu tulburari sistemice.

- grupa 3- creste destul de resorbite la pacienti cu stare generala buna, dar cu parafunctii.

- grupa 4- creste cu inaltime intre 5-l0 mm, organe periferice fara interfrente, la pacient foarte putin imbatranit.