Gangrena pulpara simpla - definitie, morfopatologie, evolutie si complicatii

GANGRENA PULPARA SIMPLA

1. Definitie

Gangrena pulpara simpla este mortificarea septica pulpara ca urmare a invaziei microbiene de putrefactie, cantonata strict la nivelul camerei pulpare si a canalelor radiculare.

Etiopatogenie

Flora microbiana ce produce gangrena este atat aeroba cat si anaeroba provenita din mediul bucal, fiind dezvoltata printr-un proces complex de simbioza. Astfel, germenii aerobi consuma oxigenul creand conditii de anaerobioza, pe cand cei anaerobi prin exo si endotoxinele lor descompun glucidele si proteinele, oferind substante nutritive necesare florei aerobe.

Germenii aerobi sunt: Streptococus faecalis, albur si aureus, Stafilococus Aureus, Escherichia Coli, Lactobacilii, etc.

Germenii anaerobi sunt: Streptococus Vididans si Hemoliticus, Spirochete, Levuri Candida si Monilia.

STOCK face urmatoarea prezentare a lor conform Tabelului 1:

Tabelul 1. Bacterii izolate din canalele radiculare infectate (STOCK C.J.R)

Pentru ca acesti germeni sa poata provoca gangrena trebuie sa aiba un mediu cu posibilitati de nutritie si dezvoltare cum ar fi tesutul pulpar necrozat, pulpitele purulente totale, pulpitele cronice.

In gangrena pulpara, germenii pot patrunde in pulpa pe urmatoarele cai :

a.)-pe cale endodontica de la un proces carios profund

b.)-prin canalele radiculare laterale aberante, ce comunica cu pungile parodontale

c.)-pe cale retrograda prin foramenul apical de la infectiile de vecinatate ( pungi parodontale apicale, chiste infectate, osteomielite, foliculite, etc. )

d.)-pe cale hematogena prin fenomenul de anacoreza Ascoli.

Mecanismele care determina dezorganizarea si dezagregarea tesutului pulpar sunt:

a.)-actiunea litica a enzimelor microbiene

-streptochinaza, streptodornaza activeaza plasmina care este un factor tisular cu actiune proteolitica;

-hialuronidaza si colagenaza sunt enzime ce actioneaza asupra colagenului si substantei fundamentale a pulpei dentare;

-necrolizinele descompun fibrele nervoase;

-hemolizinele actioneaza asupra hematiilor extravazate eliberand pigmentii hematici care determina coloratia bruna-cenusie specifica gangrenei.

b.)-dezechilibrul circulator, datorat stazei sanguine prin care:

-metabolismele celulare sunt oprite datorita hipoxiei,

-eliminarea metabolitilor toxici este oprita prin staza venoasa,

-aciditatea creste prin scaderea pH-ului.

c.)-incetarea functiilor metabolice locale specifice, odata cu lezarea odontoblastilor si fibroblastilor cand:

-dezasimilatia devine preponderenta,

-procesele fermentative si de putrefactie bacteriana determina acumularea produsilor metabolici toxici precum: acidul lactic, acidul piruvic, acidul carbonic (din metabolismul glucidic) si acidul sulfhidric, putresceina, cadaverina, neuridina, amoniacul (din metabolismul proteic),

-mediul acid nu permite descompunerea grasimilor.

Din punct de vedere histochimic aceste procese de degradare sunt datorate actiunii sinergice a fenomenelor de:

-autoliza - care apare datorita fermentilor proprii ce intra in actiune doar in anumite conditii,

-heteroliza care este cauzata de fermentii si agentii toxici ai microorganismelor invadante.

3. Morfopatologie

In gangrena pulpara are loc o pierdere totala a conuratiei structurale a pulpei dentare.

Macroscopic

Produsele de descompunere au o culoare cenusie-bruna de consistenta diferita, dupa care gangrena se imparte in doua categorii:

a.)-gangrena umeda - care are o magma pulpara moale, cu un grad mare de umiditate si urat mirositoare, iar peretii dentinari ai canalelor radiculare sunt infiltrati in profunzime si prezinta un depozit masiv de dentina alterata. . 4,

. 4. Dentina radiculara alterata la un monoradicular cu gangrena umeda,

pe sectiune transversala (STOCK C.J.R.)

Acest tip de gangrena este consecinta unui proces de inflamatie pulpara acuta seroasa sau purulenta.

b.)-gangrena uscata - care are o magma pulpara ferma si uscata, peretii dentinari sunt mai putin infiltrati, curatirea lor facandu-se relativ usor.

Aceasta este consecutiva unei necroze de natura traumatica sau chimica.

Microscopic se evidentiaza:

-un depozit heterogen in care apar pe alocuri,

-resturi de membrane celulare,

-teci de mielina,

-fibre conjunctive,

-foarte rare celule alterate,

-foarte multi germeni microbieni: coli, bacili, spirili, levuri. .5,

. 5. Flora microbiana endodontica cu afectarea spatiului

periapical (STOCK C.J.R.)

Histochimic se evidentiaza o masa semi-putrida cu lipide alterate, polipeptide, ptomaine, acid sulfhidric, acetic, carbonic si apa.

Forme anatomo clinice

Clasificare

Ca entitate clinica, gangrena pulpara se poate clasifica astfel:

1.-dupa consistenta magmei pulpare, gangrena poate fi:

-gangrena umeda

-gangrena uscata.

-dupa teritoriul pe care il cuprinde, gangrena poate fi:

-gangrena simpla localizata strict in interiorul dintelui

-gangrena complicata cand invadand si parodontiul apical poate provoca parodontitele apicale acute si cronice.

3.-dupa numarul canalelor radiculare afectate la pluriradiculari, gangrena poate fi:

-gangrena totala cand intereseaza toate canalele radiculare

-gangrena partiala cand intereseaza 1-2 canale radiculare restul avand inflamatii acute sau cronice.

4.-dupa comunicarea cu exteriorul, gangrena poate fi:

-cu camera pulpara inchisa,

-cu camera pulpara deschisa.

5. Simptomatologie

Subiectiv

Pacientul reclama existenta fie a unei dureri in antecedente care a cedat spontan, fie a unui traumatism mai mult sau mai putin violent.

Dintele afectat este distrus, cu o lipsa considerabila de tesut dur dentar, modificat la culoare, de obicei negru-cenusiu sau bruniu-inchis si emana un miros fetid caracteristic. . 6,

. 6. Gangrena pulpara la molarul I si necroza pulpara la molarul II (STOCK C.J.R.)

Obiectiv

La inspectie se evidentiaza un dinte cu proces carios profund si modificat la culoare in brun cenusiu, cu multa dentina alterata, camera pulpara deschisa, fara sensibilitate sau sangerare la palpare cu sonda, chiar si in profunzime.

Percutia in ax este negativa.

Halena cavitatii orale este putrida caracteristica.

Testele de vitalitate sunt negative.

Examenul radiologic este fara modificari periapicale, dar cu largirea conturului camerei pulpare si a canalelor radiculare

Examenul bacteriologic este pozitiv.

6. Diagnosticul pozitiv

Se elaboreaza pe baza urmatoarelor semne clinice :

1.-odontal - dintele cu proces carios profund, modificat la culoare, avand camera pulpara deschisa, insensibila si ne sangeranda la palpare cu sonda

-testele de vitalitate sunt negative

3.-examenul bacteriologic este pozitiv.

7. Diagnosticul diferential

Se face cu :

1.)-necroza pulpara in care dintele este modificat la culoare, integru sau cu proces carios fara deschiderea camerei pulpare, examenul bacteriologic negativ.

)-gangrena complicata cu o parodontita apicala acuta in care apare congestia mucoasei vestibulare, edem, durere la percutia in ax.

3.)-parodontitele apicale cronice in care examenul Rx. evidentiaza zone de osteita apicala, cu sau fara fistule in dreptul apexului.

4.)-pulpita cronica deschisa avansata in care la palparea in profunzimea a canalelor radiculare apare sensibilitate dureroasa usoara si hemoragie.

8. Evolutie si complicatii

Ne tratata gangrena pulpara simpla poate evolua spre:

1.-parodontitele apicale acute sau cronice

-fracturi coronare datorita scaderii rezistentei tesuturilor dentare dure

3.-focar de infectie, putand determina complicatii la distanta precum: glomerulonefrite, endocardite, boli reumatismale, etc.