Prevenirea cariei dentare - prevenirea cariei prin cresterea rezistentei structurilor dentare

PREVENIREA CARIEI DENTARE

Boala carioasa este una dintre afectiunile cu larga raspandire in toate zonele geografice ale globului, care prin aparitia precoce, evolutia de lunga durata si repercusiunile asupra sanatatii generale a organismului face sa reprezinte o prioritate in programele de sanatate.

O.M.S. recomanda pentru anul 2000 urmatoarele obiective in ceea ce priveste boala carioasa:

- la 6 ani 50% din copii fara leziuni carioase;

- la 12 ani indicele DMF-T sa nu depaseasca 3;

- la 18 ani 85% din tineri sa nu aiba edentatii;

- la 35-44 ani 75% din dinti sa fie pastrati;

- la 65 ani reducerea cu 25% a edentatiilor.

Se apreciaza ca Romania este in plina epidemie de carie dentara, morbiditatea prin carie fiind de 68,8% la persoanele de varsta de peste 10 ani.

BREUSTED a definit caria dentara ca fiind un proces patologic complex la producerea caruia contribuie o multitudine de factori.

Aparitia cariei dentare este dependenta de factori cauzali si factori favorizanti.

Desi neelucidata inca, etiologia cariei dentare, cercetari recente considera, in mod cert, ca raspunzatoare de aparitia leziunilor carioase existenta a 3 categorii de factori cauzali care trebuie sa actioneze concomitent:

1. Factori ce tin de structura smaltului, anume gradul de rezistenta a structurilor dentare la atacul cariogen;

2. Factori microbieni (placa bacteriana);

3. Factori alimentari (dieta cariogena).

Prevenirea cariei dentare va avea in vedere metode care urmaresc cresterea rezistentei smaltului dentar la atacul cariogen prin modificarea compozitiei si structurii lui, precum si depistarea si indepartarea celorlalti factori, cum ar fi: combaterea placii bacteriene si controlul dietei.

PREVENIREA CARIEI PRIN CRESTEREA REZISTENTEI

STRUCTURILOR DENTARE

Tesuturile dure dentare opun o rezistenta la atacul cariogen, rezistenta variabila in functie de grupe de dinti, de diferite suprafete ale aceluiasi dinte si de individ. Mai mult, ea poate sa varieze in decursul vietii la acelasi individ. Aceasta variabilitate a rezistentei structurilor dentare este conditionata, pe de o parte, genetic si, pe de alta parte, de o serie de factori care actioneaza in timpul formarii structurilor dentare, in perioada de maturare preeruptiva si in perioada posteruptiva.

Formarea smaltului se face dupa un model subordonat genetic, astfel ca fiecarei prisme de smalt ii corespunde un ameloblast anume pozitionat, care prezinta, la polul dinspre dentina, o prelungire protoplasmatica (TOMES), ce reprezinta prematricea organica a smaltului.

Impregnarea substantei organice a smaltului cu saruri minerale se face treptat, printr-un proces fizico-chimic. Intr-un anumit moment al dezvoltarii intervine o descarcare brusca de apa si proteine cu o incarcare masiva de saruri minerale, cu transformarea cristalelor incipiente de octofosfat de calciu in cristale de fosfat de calciu - hidroxiapatita.

Acest proces de epitaxie este dependent de: activitatea enzimatica din ameloblast, de valoarea pH-ului, de temperatura, de presiune si de concentratia ionica.

Astfel, cand nu sunt indeplinite toate aceste conditii, procesul poate sa fie perturbat, survenind intarzieri in fenomenul de hidroliza, cu aparitia de zone de octofosfat de calciu si carbonat de calciu, ce compromit calitatea smaltului, ambele cu o rezistenta mult scazuta la atacul acid.

Prezenta ionului de fluor creste viteza de hidrolizare si garanteaza, astfel, aparitia unui smalt de calitate.

Compozitia smaltului adult: substante minerale 95%, apa 4%, matricea organica 1%.

Matricea organica este formata, in principal dintr-o proteina asemanatoare keratinei si un mucopolizaharid (condroitinsulfatul).

Matricea organica este repartizata sub forma de retea continua interprismatica si sub forma unor formatiuni particulare: 'lamele', 'smocuri' si 'fusuri'.

Substantele minerale sunt alcatuite din fosfati de calciu, constituiti sub forma de hidroxiapatita 90%, fluorapatita 3%, restul fiind carbonati, silicati.

Apa smaltului este legata de moleculele proteice (aproximativ 97%), iar restul se gaseste libera in spatiile interprismatice.

Solubilizarea acida a smaltului este dependenta de legaturile fizico-chimice care se realizeaza intre matricea organica si componenta anorganica a smaltului.

Se presupune ca unele fenomene, ce intervin in perioada de mineralizare, pot modifica legaturile de afinitate dintre matricea organica a smaltului si componenta anorganica cu influente negative asupra mineralizarii.

Astfel, depunerea, concentrarea si cristalizarea sarurilor minerale, precum si legaturile cu substanta organica a smaltului pot fi perturbate prin modificari ale mediului intern, cat si printr-un aport insuficient si/sau neproportional ale substantelor constitutive.

Mineralizarea smaltului nu se termina odata cu eruptia dintilor, ea este completata in faza de maturatie a smaltului pe baza mineralelor din saliva.

Tulburarile metabolice produse de carentele vitaminice, alimentatie nerationala, tulburarile endocrine sau bolile infecto-contagioase ale mamei gravide sau ale copilului duc la perturbatii, cu consecinte negative asupra organului dentar in formare la fat sau asupra dezvoltarii si mineralizarii dintilor la copii.

Influentele diferitilor factori in structurarea smaltului

Relatia dintre aparitia cariilor si componentele alimentare s-a stabilit prin:

studiul alimentatiei popoarelor primitive;

• studiul cariei in perioadele de restrictii alimentare (perioade de razboi);
• studii experimentale facute pe animale;
• studii in vitro asupra probelor de material dentar, saliva si alimente.

Proteinele. Rezultatul cercetarii pe animale atesta ca deficienta dietei de

proteine, in timpul fazei preeruptive, duce la cresterea aparitiei cariilor la animalele de laborator.

Studiile experimentale pe animale de laborator, in care a fost posibila separarea malnutritiei proteice de malnutritia calorica, au aratat ca absenta proteinelor specifice din alimentatie este responsabila de cresterea ratei de carie. Dupa administrarea unei diete normoproteice si normocalorice s-a constatat revenirea la rata scazuta de carii inregistrata la lotul martor.

La om, acest efect negativ este greu de demonstrat experimental, dar anumite argumente vin in acest sens: populatiile care consuma alimente proteice si lipide in exclusivitate (eschimosii, pieile rosii) prezinta putine carii. MUMMERY (citat de GRIVU - 1996) a aratat ca populatia de pe versantul de est al Anzilor, care se ocupa cu cresterea vitelor si se hraneste cu carne, prezinta o frecventa a cariilor de 19%, in timp ce pe versantul chilian, unde populatia are alimentatie mixta, frecventa cariei este de 30 - 40%.

Hidrocarbonatele

Numeroase observatii clinice, studii epidemiologice si experimentale atesta rolul hidrocarbonatelor alimentare in producerea cariei dentare.

Cercetarea clinica facuta in Suedia, la Vipeholm, pe parcursul a 5 ani, (1946-l951), a confirmat pericolul pe care il prezinta hidrocarbonatele in aparitia cariei dentare.

Experimentele pe animale au dus la aceleasi concluzii: animalele de experienta, hamsterii si sobolanii fac carii daca li se administreaza o dieta bogata in hidrocarbonate, mai ales cand aceasta survine in timpul gestatiei sau la puii mici. Dar daca animalelor de experienta li se administreaza aceeasi dieta bogata in hidrocarbonate direct cu sonda in stomac, acestea nu fac carii.

Hidrocarbonatele favorizeaza aparitia proceselor carioase atat prin mecanism local de fermentatie, cat si prin actiune sistemica.

Astfel, dupa modul de actiune, hidrocarbonatele pot actiona prerezorbtiv la nivelul interfetei placii bacteriene cu dintele si postrezorbtiv in cursul odontogenezei pe cale sistemica, influentand negativ rezistenta la carie a tesuturilor dure dentare.

Exista argumente care insista asupra importantei efectului prerezorbtiv al hidrocarbonatelor si a restrangerii efectului lor postrezorbtiv pentru perioada de formare a dintilor.

In perioada de formare a dintilor, un aport crescut de hidrocarbonate (prin efect postrezorbtiv) determina modificari ale cantitatatii si distributiei keratinei, cresterea in matricea organica a glicoproteinelor cu modificari in natura acestora, cu rol in solubilizarea smaltului.

Postrezorbtiv, hidrocarbonatele influenteaza si componenta minerala, prin reducerea absorbtiei calciului si fosforului, scaderea concentratiei fosfatilor si cresterea ponderii carbonatilor in oase si smalt (LUOMA - citat de OLTEAN si colab 1996).

Vitaminele

Vitamina D creste absorbtia calciului, mentine raportul optim intre calciu si fosfor si favorizeaza metabolismul mineral din oase si dinti.

Aportul insuficient de vitamina D se traduce prin hipoplazii de smalt si defecte de mineralizare (hipomineralizare).

Unii autori ca, MELLAMBY, KANTOROWICZ, au demonstrat ca o dieta bogata in vitamina D ar fi carioprotectiva, dar aceasta a fost infirmata de alti cercetatori.

Vitamina A ar putea avea influente in sinteza mucopolizaharidelor matricei smaltului, avand ca rezultat o structura deficitara a smaltului. Carenta vitaminei A in formele grave poate determina tulburari de mineralziare la nivelul incisivilor temporari si al molarilor primi permanenti.

Sarurile minerale

Aportul de calciu si fosfor, precum si raportul optim calciu - fosfor din alimentatie (de la 2/1 la 1/3) sunt importante pentru mineralizarea sistemului osos, fara insa sa se stabileasca o relatie certa intre acestea si aparitia cariei. Raportul deosebit de crescut de calciu - fosfor din alimentatie duce la cresterea procentului de carbonati in smalt, cu cresterea consecutiva a susceptibilitatii aparitiei cariei la acesti dinti.

Sobel si Hanok arata ca o dieta bogata in fosfor la sobolani scade activitatea cariogena.

De asemenea, s-a stabilit ca un aport zilnic de 1 gram de calciu din apa este carioprotectiv (OKERESE -l994).

Pentru ca alimentele sa exercite o actiune profilactica asupra structurilor dentare, gravida, mama care alapteaza si copilul mic trebuie sa primeasca o dieta corespunzatoare, echilibrata in substante plastice, energetice, saruri minerale si vitamine.

Fluorul

Singurul element mineral in mod unanim corelat cu rezistenta la carie este fluorul.

Fluorul este cel mai electronegativ halogen, fapt ce explica reactivitatea chimica foarte mare. De aceea, in natura fluorul nu se gaseste liber, ci doar sub forma de combinatii chimice.

In organismul uman, fluorul se gaseste in cantitate foarte mica, aproximativ 10-40 ppm, dintre care peste 90% se intalneste la nivelul oaselor si dintilor, iar restul in organe: muschi, sange, rinichi, ficat.

Aportul fluorului in organism se realizeaza prin surse naturale si surse terapeutice.

Sursele naturale de fluor sunt reprezentate in principal de apele naturale, particule atmosferice, alimente, sol. Fluorul din apele naturale reprezinta sursa cea mai importanta, unde se gaseste sub forma de fluoruri.

Apele naturale contin cantitati variabile de fluor: apa de mare contine 0,8 -l,4 ppm fluor. Sursele de apa potabila din apele de suprafata au un continut sarac de fluor sub 1 ppm. Apele intermediare si profunde contin cantitati foarte mari de aproximativ 50-95 ppm.

In Africa de Sud, India fluorul din apa potabila ajunge la concentratii de

20-25 ppm.

In tara noastra, continutul mediu al apelor potabile variaza intre 0,14 - 0,70 ppm, dar exista si concentratii mari de fluor, cum ar fi in Globul Craiovei (judetul Caras - Severin), unde concentratia in apa potabila depaseste 1,5 mg F/l.

In alimente fluorul se gaseste in cantitati mici. Continutul de fluor in alimentele de origine vegetala sau animala este legat de concentratia acestuia in solul din care provin.

Laptele contine 0,22 ppm, 1,62 in branza, 0,2 - 2,2 ppm in carne, 0,1 - 0,7 ppm in cereale, pestii marini 27 p.p.m, frunzele de ceai 97 ppm.

Absorbtia fluorului se face la nivelul tubului digestiv, el este absorbit si metabolizat sub forma de anion florura (F).

Absorbtia fluorului este dependenta de sarurile pe care le formeaza: solubile sau greu solubile, ca si de ionul de insotire (Ca, Mg, Fe, Na, P). Astfel, florurile solubile sunt mai repede si complet absorbite la nivelul intestinului, cum ar fi fluorura de Na si P, in timp de combinatiile cu Ca, Mg, Fe formeaza saruri greu solubile, ce ii diminueaza absorbtia in proportie de 80%. Daca sunt ingerate concomitent produse lactate, biodisponibilitatea fluorului scade la 60-70%.

Bilantul absorbtiei de fluor

In copilarie bilantul este pozitiv, in sensul ca organismul retine 45% din fluorul ingerat si excreta 55%.

La varsta adulta exista un bilant echilibrat, ceea ce face ca fluorul absorbit in urma ciclului metabolic sa fie excretat in totalitate.

In conditii patologice, bilantul poate deveni negativ, fapt ce demonstraza ca rezervele de fluor din organism vor fi mobilizate.

Odata absorbit, fluorul este transportat de sange in tot organismul.

In plasma sanguina concentratia de fluor este, de 0,14 - 0,19 ppm, ea mentinandu-se la aceasta valoare prin mecanisme homeostatice, chiar daca exista valori mari in apa potabila (5,4 ppm).

In tesuturile moi concentratia fluorului este de asemenea, constanta, dar cu valori mici.

Fluorul trece prin placenta, sangele fetal si cel matern avand concentratii de fluor aproximativ egale.

Cea mai mare cantitate de fluor este repartizata in tesuturile dure - oase si dinti, datorita afinitatii sale deosebite fata de fosfatul de calciu. Aceasta afinitate selectiva va induce captari si schimburi ionice la suprafata cristalelor de hidroxiapatita sau in insasi reteaua cristalina, ducand la formarea fluorapatitei sau a fluorhidroxiapatita.

Cantitatea de fluor fixata in tesuturile dure este dependenta de varsta si de cantitatea ingerata zilnic.

In perioada de crestere la copin mici, fluorul se retine in proportie de 95%, iar la copii si adolescenti in proportie de 50%.

La adult, se constituie un echilibru intre fluorul ingerat si cel eliminat.

La nivelul sistemului osos, in procesul de remaniere osoasa, fluorul vechi este mobilizat si eliminat prin urina, iar fluorul nou este depozitat in osul nou format, concentratia fluorului in oase modificandu-se in cursul vietii in functie de aport, spre deosebire de calciu a carui concentratie ramane constanta.

In timp ce osul este un rezervor permanent pentru ionii de fluor si isi remaniaza continutul, fiecare faza de apozitie si de rezorbtie osoasa fiind insotita de o captare, respectiv de o eliberare de fluor, tesuturile dure dentare beneficiaza de o perioada limitata de captare si, odata formate, acestea nu mai participa la remanierile legate de reglarea homeostatica minerala.

Captarea fluorului de catre dinti se face in trei faze:

• faza de organogeneza si de mineralizare, in care captarea fluorului este maxima
• faza de maturare preeruptiva, in care fluorul este captat in zonele periferice ale dentinei si smaltului;
• faza posteruptiva, in care numai dentina nou formata beneficiaza de fluorul sanguin. La nivelul smaltului captarea fluorului se face numai la suprafata pe o adancime de 100-200 microni, ioni de fluor fiind preluati din fluidul bucal.

In perioada maturarii preeruptive la limita de smalt - dentina, gradientul este de 100 ppm fluor, iar la suprafata externa a smaltului valoarea este de 500 ppm.

Posteruptiv, valoarea gradientului concentratiei de fluor ramane nemodificata la jonctiunea smalt-dentina, iar la exterior poate sa creasca la 900 ppm in zonele sarace in fluor si 1600 ppm acolo unde aportul zilnic este de 1 mg fluor.

Eliminarea fluorului

Calea majora de eliminare este cea renala. O mica parte se elimina prin fecale (10%), transpiratie si numai ca urme in saliva, lacrimi, lapte. Dupa Stark si colab. (1981), trecerea fluorului in laptele matern este aproape inexistenta.

Toxicitatea fluorului

Intoxicatia acuta cu fluor

Intoxicatia acuta cu compusi cu fluor este foarte rara si se produce in cazul ingestiei masive accidentale a acestora.

Doza de fluor ce poate provoca intoxicatii acute este de 32 - 64 mg F / kg corp la adult si 15 mg la copil. Intoxicatiile acute cu fluor se manifesta prin greata, crampe abdominale, colaps circulator si respirator.

Doza letala pentru om este de 2500 - 5000 mg fluor, in raport cu solubilitatea compusului cu fluor si cu sensibilitatea subiectului.

Pentru evitarea accidentelor, TRILLER si colab. (1992), recomanda:

• pe ambalajul pastelor de dinti sau apelor de gura cu fluor se vor aplica etichete cu inscriptia: nu fi lasat la indemana copiilor';
• toti produsii cu fluor vor avea dopuri de siguranta;
• in comert sa existe pentru copii paste de dinti cu concentratie redusa in fluor;
• parintii sa supravegheze periajul copiilor, pentru ca acestia sa nu inghita pasta de dinti;
• gelurile cu concentratie mare de fluor sa fie numai la indemana specialistilor.

Intoxicatiile cronice cu fluor

Intoxicatiile cronice cu fluor se intalnesc in zonele geografice cu continut crescut de fluor in apa si in sol, cand capata caracter endemic sau in zonele industriale in care se degaja particule bogate in fluor in atmosfera.

Intoxicatiile cronice cu fluor se manifesta la nivelul oaselor si a dintilor.

Intoxicatia cronica dentara - fluoroza dentara - apare in conditiile unui aport crescut de fluor ingerat, timp indelungat, in perioada de formare si mineralizare a smaltului. La doze mici de pana la 2 mg / zi, fluorul ingerat astfel determina modificari limitate, sub forma unor pete albicioase discrete pe smaltul dintilor, la un numar redus de indivizi, vizibile dupa eruptia dintilor.

La doze de 8 mg fluor si peste ingerate zilnic, manifestarile sunt grave: smalt rugos, friabil, colorat in galben sau brun, aparute imediat dupa eruptia dintilor la toti subiectii.

Actiunea toxica se datoreaza tulburarii activitatii enzimatice din ameloblaste prin inhibarea fosfatazei in urma combinarii ionilor de fluor cu cei de magneziu, care sunt activatorii acestei enzime. Pentru aprecierea gradului fluorozei dentare se foloseste indicele epidemiologie DEAN:

Scor Pondere

0 - smalt normal 0

1 - fluoroza incerta 0,5

2 - fluoroza incipienta 1,0

3 - fluoroza benigna 2,0

4 - fluoroza moderata 3,0

5 - fluoroza severa 4,0

• Smaltul normal - este translucid, lucios, neted, culoare alb-galbui;
• Fluoroza incerta - smaltul prezinta mici linii albicioase;
• Fluoroza incipienta - smaltul prezinta mici pete albicioase sau opacitati lineare dispersate, care cuprind pana la 25% din suprafata totala a dintelui;
• Fluoroza benigna - benzile opace de pe suprafata smaltului cuprind peste 50% din suprafata totala a dintelui;
• Fluoroza moderata - apar pete brune pe toate fetele dintelui si abraziune avansata;
• Fluoroza severa - prezenta de mici cantitati izolate sau confluate, iar petele brune sunt foarte numeroase.

Indicele comunitar al fluorozei dentare F se calculeaza:

F = numarul subiectilor afectati X scorul

numarul total de subiecti examinati

Sub valorile F de 0,4, fluoroza dentara nu constituie un semnal de alarma, dar pentru valori mai mari de 0,6 situatia devine o problema comunitara (DEAN).

Fluoroza osoasa apare la un aport zilnic de 20 mg fluor pentru o lunga perioada de timp.

In raport cu valoarea aportului de fluor si durata expunerii se descriu trei forme clinice: fluoroza chimica, osul tarcat si osteoscleroza.

Mecanisme de actiune cariostatica a fluorului

Actiunea cariostatica a fluorului se manifesta:

• in perioada de mineralizare a dintilor;
• in perioada de maturare preeruptiva;
• in perioada posteruptiva.

I. In perioada de mineralizare a dintilor, prezenta fluorului face ca structura smaltului sa devina mai rezistenta la atacul acid, astfel:

• ionii de fluor substituie ionii de hidroxil din carbohidroxiapatita cu formarea de cristale de flourapatita, fapt ce va permite stabilirea unor legaturi de hidrogen intre ionii de fluor si gruparile hidroxil adiacente.

Legaturile formate, adaugate la legaturile principale, puternic electronegative ale fluorului, determina o crestere puternica a cristalelor de fluorapatita fata de cele de hidroxiapatita.

Acest proces cuprinde 10% din masa smaltului, dar el influenteaza si celelalte cristale de apatita care se vor forma mai mari prin indepartarea ionilor de citrat si carbonat, care perturba cristalizarea;

• ionii de fluor cresc viteza de hidrolizare in cadrul procesului de epitaxie cu formarea cristalelor de apatita. In cazul unei hidrolize insuficiente, exista posibilitatea formarii a numeroase cristale de octofosfat de calciu, care pot compromite calitatea smaltului prin solubilizarea mai accentuata decat a hidroxiapatitei.

II. In perioada de maturare preeruptiva

• la concentratii reduse de circa 1 ppm, ionii de fluor existenti in lichidele interstitiale peridentare patrund in smalt pana la o adancime de 100 200 microni si formeaza cristale de fluorapatita cu o concentratie de 900-l200 ppm;
• la concentratii mari, fluorul absorbit pe suprafata cristalelor de hidroxiapatita va forma florura de calciu (CaF2) ce se depune ca un strat insolubil la suprafata cristalelor.

III. Dupa eruptia dintilor

Fluorul prezent in fluidul bucal va actiona cariostatic tot restul vietii prin:

• formarea de noi cristale de fluorapatita la suprafata smaltului. Pentru efectul carioprofilactic este necesara o concentratie de 1000 ppm pe o adancime de 30 microni;
• formarea de fluorura de calciu (CaF2), dispusa sub forma de film la suprafata cristalelor de apatita sau sub forma globulara. In anumite conditii, ca in cazul scaderii pH-ului in placa bacteriana sau sub actiunea fosfatazei salivare, se produce solubilizarea fluorurii de calciu cu eliberare de ioni de fluor, care vor interactiona cu cristalele de hidroxiapatita, formand fluorapatita.
• concentrarea ionilor de fluor in placa bacteriana. Concentratia ionilor de fluor de numai 1-2 ppm din placa bacteriana poate constitui o rezerva de fluor, care poate contribui la cresterea cantitatii de fluor la suprafata smaltului. Scaderea usoara a pH-ului in placa bacteriana tanara produce ionizarea fluorurii de calciu, cu formarea cristalelor de fluorapatita;
• ionii de fluor din placa bacteriana inhiba dezvoltarea bacteriilor acidogene si blocheaza degradarea hidratilor de carbon prin inhibare enzimatica;
• ionii de fluor din placa bacteriana produc remineralizarea microleziunilor aparute la suprafata smaltului prin formarea de cristale de fluorapatita. In absenta fluorului, aceasta remineralizare s-ar produce prin formarea cristalelor de hidroxiapatita obtinute prin precipitarea sarurilor pe care le furnizeaza lichidul bucal (octofosfat de calciu);
• ioniide fluor de pe suprafata smaltuluipot inhiba aderenta microbiana prin reducerea tensiunii superficiale.

Prevenirea cariei dentare prin administrare de fluor

Prevenirea cariei dentare prin administrarea de fluor s-a dovedit metoda cu cele mai bune rezultate.

Fluorul se poate administra pe cale generala sau pe cale locala.

Metode de administrare pe cale generala (sistemica):

fluorizarea apei potabile;

fluorizarea sarii de bucatarie;

fluorizarea diferitelor alimente;

tabletele si solutiile de fluor.

Fluorizarea apei potabile

Consumul de apa potabila fluorizata reprezinta una dintre modalitatile cele mai indicate de administrare a fluorului pe cale generala.

Din cercetarile lui DEAN (S.U.A., 1931-l938) a rezultat ca efectul preventiv maxim a apei fluorurate se produce la concentratii intre 1-2 ppm, dar la concentratii de 1,5 ppm apare, intr-un numar relativ insemnat de cazuri, marmoratia smaltului. Acest fapt a condus la stabilirea concentratiei de 1 ppm pentru fluorizarea apei de baut in S.U.A. (1945).

In SUA, Danemarca, Suedia, Spania, Austria, plecand de la rezultatele cercetarilor lui DEAN, s-au facut studii in vederea stabilirii concentratiei optime pentru fluorizarea apei potabile. Acestea au demonstrat ca reducerea cea mai spectaculoasa a cariilor se produce pana la concentratia de 1 ppm. Fluorizarea apei prin adaos 1 ppm (1 ppm = 1 mg F/L), sub forma de fluorura de sodiu si silicofluorid de sodiu, este considerata cea mai eficienta metoda.

Studii facute intre anii 1953-l969, in Olanda, au dovedit ca apa fluorurata are efectul preventiv cel mai mare pe suprafetele libere 86%, apoi pe suprafetele proximale 75% si cel mai putin la nivelul santurilor si fosetelor.

Studii ample din 90 de tari au dovedit eficacitatea prevenirii cariei dentare prin fluorizarea apei potabile, prin scaderea indicelui de carie la copii cu peste 40%. In aceleasi studii, populatia adulta a prezentat cu 25% mai putini dinti cariati si cu 45% suprafete dentare afectate prin carie, fata de populatia care a consumat apa potabila cu continut redus de fluor.

La noi in tara, dupa fluorizarea intermitenta a apei potabile la Targu-Mures (1960-l972), s-a obtinut o reducere a cariilor cu 52% la populatia infantila cuprinsa intre 3-l4 ani.

Avantajele fluorizarii apei potabile

La un consum zilnic de 1 litru de apa fluorizata, se asigura un aport constant de fluor la intreaga populatie, influentand toate varstele.

Trecerea repetata a apei fluorizate prin cavitatea bucala poate sa exercite si un efect topic.

Fluorizarea apei potabile este mijlocul cel mai ieftin.

Dezavantaje

• necesita distribuire centralizata a apei, aparatura speciala si personal calificat;
• apa trebuie, in prealabil, purificata de saruri;
• necesita dozari repetate ale concentratiei de fluor.

Fluorizarea sarii de bucatarie

Fluorizarea sarii de bucutarie este introdusa pentru prima data in Elvetia in 1957.

Ca eficienta, fluorizarea sarii de bucatarie, reprezinta a doua metoda de fluorizare dupa fluorizarea apei potabile.

Pentru fluorizarea sarii de bucatarie nu este nevoie decat de 3% din cantitatea de fluor necesara pentru fluorizarea apei potabile.

Sarea de bucatarie necesita o suplimentare de 200 - 250 mg NaF/ kg (WESPI, 1950, Elvetia). La un consum mediu de 6 g sare/zi se asigura un aport zilnic de 1 -l,25 mgF.

Avantaje

Poate fi cuprinsa o mare parte a populatiei, metoda fiind mai ieftina si mai simpla.

Dezavantaje

Consumul de sare al copilului mic este foarte redus si nu asigura aportul optim pentru aceasta varsta.

Dupa TRILLER si colab. (1992), exista pericolul supradozarii in sare cu repecusiuni asupra sanatatii generale a copilului si in fluor prin cumularea acestuia din alte surse: alimente, ingestie de pasta.

Fluorizarea laptelui si bauturilor racoritoare

Fluorizarea laptelui a fost preconizata de catre Ziegler. Suplimentarea de fluor sub forma de NaF la concentratie de 1,5 ppm nu induce modificari in caracteristicile organoleptice, nu influenteaza activitatea bacteriana in laptele pasteurizat si nu modifica caracteristicile fizico-chimice ale produsului (LEALI si PASTORE-l965).

Laptele poate fi folosit de gravide si de copin pana la varsta de 12 - 14 ani, care doresc sa faca profilaxia cariei.

STEPHEN (1981) a aratat ca un consum zilnic, in scoala, de 200 ml lapte cu un continut de 1,5 mg de F, timp de 4 ani, a redus incidenta cariei la primii molari permanenti cu 34%, ativ cu lotul martor.

Fluorizarea laptelui a adus multe obiectii, printre care si aceea ca absorbtia fluorului este redusa datorita continutului in calciu.

Unele cercetari au demonstrat ca desi absorbtia fluorului din lapte e mai lenta, ativ cu absorbtia din apa, ea este totusi suficient de rapida pentru a asigura efectul carioprotector (POULSEN si colab. -l976).

Fluorizarea sucurilor de fructe. GEDALIA, in urma unui experiment ce a cuprins copii cu varste cuprinse intre 6 - 9 ani, pe o perioada de trei ani, care au consumat 100 ml de suc de portocale cu continut de 1 mg F (10 ppm), a raportat o scadere cu 28% a indicelui DMF - S.

Rezultatele acestei metode depind de consumul obligatoriu al acestor alimente in perioada de crestere. Suplimentarea se face cu 1 -l0 mg F/l. (FIRU)

Administrarea tabletelor cu fluor

Suplimentele pediatrice cu fluor (tablete cu fluor) sunt folosite ca mijloace de prevenire acolo unde nu este posibila fluorizarea apei.

Inainte de prescrierea tabletelor cu fluor, medicul stomatolog trebuie sa culeaga toate datele referitoare la sursele de aport de fluor din alimentatia copilului: concentratia fluorului din apa potabila, utilizarea de ape minerale fluorurate, consumare obisnuita de sare fluorurata, bauturi racoritoare fluorurate.

De asemenea, se va face bilantul si al celorlalte surse de aport posibile, cum ar fi: paste de dinti, solutii, gume de mestecat, prescriptii anterioare de fluor si automedicatie cu fluor.

Suplimentele fluorurate se vor prescrie numai la copin care locuiesc in zone in care concentratia fluorului din apa potabila nu este optima, nu au avut acces la apa fluorizata sau la alte surse de fluor.

In general, prescriptia se va face doar pentru o perioada de 3 luni, urmand sa se reevalueze bilantul surselor de fluor.

Prescrierea dozei de fluor se va face in functie de varsta si greutatea copilului, precum si de concentratia in fluor a apei, dupa cum urmeaza:

Tabletele cu fluor contin 0,25 mg ion de fluor.

In zona de clima temperata, la o concentratie <0,4 ppm fluor in apa potabila, fluorul se administreaza in functie de greutate, astfel:

Administrarea tabletelor fluorurate, in cadrul programelor scolare, se face cu acordul parintilor.

Comprimatele cu fluor, daca sunt lasate sa se topeasca in gura, combina efectul general exercitat asupra dintilor aflati in dezvoltare cu cel topic asupra dintilor deja erupti. Produse folosite: CONCADEN, ZYMAFLUOR, PEDI-DENT, FLUORETTEN, FLUX.

Administrarea de solutii cu fluor

Solutia de fluorura de sodiu se foloseste ca adaos in alimente (supe, lapte).

Solutia de NaF - 134 mg la 240 ml apa distilata asigura la o lingurita de solutie (5 ml) o cantitate de 2,75 mg de NaF, adica 1 mg F, 15 picaturi de solutie asigura 0,25 mgF.

Ingerarea fluorului, indiferent de forma de prezentare, actioneaza predominant preeruptiv in perioada de mineralizare si de maturatie preeruptiva a smaltului.

Administratia tabletelor sau a solutiilor cu fluor in scoala, incepand de la varsta de 6-7 ani, pe o perioada de 5 ani, a redus procentul de carie in medie cu 30% (DRISCOL-l978).

Administrarea de fluor prenatal este benefica in profilaxia cariei la copii, in special pentru dentitia temporara (SCHUTZMANSKY - 1972). In lunile cinci si sase de sarcina, fluorul difuzeaza cu usurinta prin placenta.

Se poate recomanda viitoarelor mame un comprimat de 1 mgF/zi, incepand din a patra luna de sarcina, atunci cand concentratia fluorului in apa potabila nu este optima.

Orice metoda de suplimentare pe cale generala a fluorului este contraindicata in localitatile unde concentratia fluorului in apa potabila este mai mare de 0,5 mgF/litru (WEI -l982).

Metode de fluorizare locala

Aplicatiile topice de compusi ai fluorului au inceput sa se experimenteze in colectivitatile de copii, dupa cel de-al ll-lea razboi mondial, desi au fost sugerate de MILLER inca din anul 1938.

Pentru aplicatiile topice de compusi ai fluorului se folosesc: solutii apoase, lacurile, gelurile, paste de dinti, apele de gura, guma de mestecat.

Aplicarea topica a fluorului se face individual:

- de catre personalul medical - fluorizare profesionala;

- de catre pacient, acasa - fluorizare personala.

Fluorizarea locala profesionala

Aplicatii topice cu fluor sunt recomandate la pacientii cu carioactivitate crescuta si la nivelul dintilor imaturi. Se cunoaste faptul ca dintii recent erupti nu sunt complet mineralizati, considerandu-se ca riscul maxim de afectare carioasa se intinde pe o perioada de 2 ani de la eruptie.

Fluorizarea locala profesionala utilizeaza solutii de fluorura de staniu 8 -l0%, fluorura de natriu 2 % sau fosfat acid de fluor 1,23%. Ultimele doua gasindu-se si sub forma de gel, paste si lacuri cu fluor.

Fluorura de sodiu (NaF)

Este substanta cea mai utilizata pentru aplicatiile topice de fluor. Ea se prezinta sub forma de solutie apoasa concentrata continand 2% NaF sau sub forma de gel.

Solutia apoasa 2% de NaF este stabila, relativ insipida si nu coloreaza dintii sau tesuturile moi.

Solutiile cu NaF 2% se aplica pe toate suprafetele accesibile ale dintilor, dupa o curatire prealabila. Se considera ca pentru rezultate eficiente se vor face patru aplicatii, la interval de o saptamana. Cercetari recente recomanda doua aplicatii pe an. Desi, aproximativ 50% din depozitul de fluor din smalt se constituie in primul minut de la aplicare, sunt necesare insa 4 minute de aplicare pentru a avea rezultate clinice valide.

Timpul lung de aplicare - 4 minute pentru copilul mic - determina o salivatie abundenta, iar inghitirea, chiar a unor cantitati reduse de solutie, determina senzatia de voma.

Varstele recomandate sunt de trei, sapte, zece si treisprezece ani.

Florura de staniu

Solutia apoasa de fluorura de staniu 8-l0% este de trei ori mai eficienta in cresterea rezistentei smaltului la atacul acid ativ cu solutia de NaF.

Are dezavantajele:

- necesita preparare extemporanee, fiind instabila;

- produce o coloratie extrinseca bruna a smaltului tratat si mai ales a
obturatiilor fizionomice;

- are gust neplacut;

Se aplica la interval de sase luni (de doua ori pe an), incepand cu varsta de trei ani.

Tehnica de aplicare:

• curatareasuprafetelor dentareprinperiajcupasteprofilactice neabrazive;
• suprafetele aproximate se vor curata cu ajutorul firului dentar neceruit;
• spalare cu spray-ul;
• izolarea dintilor cu aspirator de saliva si rulouri de vata;
• uscare cu aer;
• aplicarea solutiei prin badijonare pe fiecare dinte in parte cu ajutorul unei bulete de vata pe toate fetele accesibile si cu ajutorul firului de ata neceruit pe suprafetele aproximate la intervale de 30 secunde, timp de 3-4 minute;
• dupa aplicarea solutiei, pacientul nu va clati gura si i se recomanda ca,
  timp de 30 de minute, sa nu clateasca, sa nu spele dintii si sa nu
  manance.

Gelurile cu fluor

Dezavantajele de aplicare a solutiilor fluorurate au condus la aparitia gelurilor, prin adaugarea unor agenti de gelificare, cum ar fi: metil sau hidroximetil celuloza, geluri preferate deopotriva de clinicieni si de copii. Gelurile de fluor contin APF (fosfatul acid de fluor -l,23% F, pH 3,2) NaF sau aminofluoruri (Elmex).

Aplicatiile cu gel se fac cu ajutorul unor conformatoare individuale (gutiere) prefabricate din polistiren, confectionate astfel ca inchiderea marginala sa fie cat mai buna pentru a nu refula gelul in cavitatea bucala.

Gelurile fluorurate formeaza pe suprafata dintelui o pelicula de fluorura de calciu care participa la schimburi ionice cu apatita, pe o perioada de timp.

Tehnica de aplicare

• uscarea dintilor de pe ambele arcade;
• izolare cu aspirator de saliva;
• pregatirea suprafetelor dentare prin indepartarea placii bacteriene prin periaj profesional fara paste abrazive;
• dispersarea a 2,5 ml de gel in fiecare gutiera;
• insertia gutierelor in cavitatea bucala si mentinerea lor timp de 4 minute;
• dupa 4 minute se indeparteaza gutierele, dar se mentine aspiratia salivara aproximativ 10 minute. Timp de o jumatate de ora pacientul nu va clati gura, nu se va spala pe dinti si nu va manca.

Pentru profilaxia cariei dentare sunt necesare doua aplicatii pe an.

Gelurile aplicate cu ajutorul conformatoarelor individuale sunt:

• in general, bine acceptate de pacient;
• au o actiune controlata a agentului de furnizare;
• nu se raspandesc in cavitatea bucala;
• au o actiune indelungata a agentului;
• patrund pe suprafetele aproximale, in santuri si fosete, urmare a proprietatilor lor tixotropice (sub actiunea presiunii se transforma in solutie);
• se pot aplica pe ambele arcade concomitent, scurtand timpul de lucru.

Este obligatorie utilizarea aspiratorului de saliva in timpul aplicatiei topice cu fluor in conformator, pentru a preveni inghitirea unei mari cantitati de gel, ca si mentinerea lui dupa indepartarea conformatoarelor, timp de cateva minute, pentru a se aspira eventualele excese de fluor ramas in cavitatea bucala.

Datorita posibilitatii inghitirii gelului, metoda este contraindicata la copii prescolari.

Lacurile cu fluor

Lacurile cu fluor au fost realizate in scopul aderarii la suprafata smaltului timp mai indelungat (12 ore sau chiar mai mult), crescand astfel timpul de contact al fluorului cu suprafata dintilor.

Tehnica de aplicare este simplificata, deoarece rezultatele cercetarilor au aratat ca fluorul este captat si pe smaltul umed. Nefiind higrofug, adera usor la suprafetele umede ale dintilor, fara sa necesite obligatoriu uscarea prealabila a dintilor.

Dupa aplicarea lacului pe dinti, pelicula va fi lasata pe loc pana la desprinderea ei spontana. Este indicat la copii prescolari sau necooperanti in tratamentul cariilor incipiente si pentru desensibilizare.

KOCH si PETERSSON (1975) si MURRAY - (1977) au obtinut, dupa aplicari bianuale sau chiar mai frecvente de lacuri fluorurate, o reducere a cariei dentare intre 30 si 38%.

Aplicarea lacurilor cu fluor este indicata in cazul copiilor cu risc crescut la carie, la nivelul dintilor aflati in eruptie, inaintea plasarii unui sigilant (lacurile nu perturba aderenta ulterioara a sigilantului), aceasta fiind o buna solutie de asteptare pana la eruptia totala a dintelui si efectuarea sigilarii (BRATTHALL, D, PETERSON, G-l996)

Fluorizarea locala este contraindicata in urmatoarele situatii:

copii cu paralizii cerebrale ce pot prezenta dificultati in toleranta conformatoarelor, la acestia fluorizarea se va face cu ajutorul unei pensule sau bulete de vata;

copii aflati sub tratament cu radiatii sau chimioterapice care prezinta leziuni ulcerative ale mucoaselor ce pot deveni foarte dureroase. Se vor folosi in aceste cazuri dilutii neutralizante neiritative;

copiilor cu afectiuni renale cronice, care prezinta putine carii sau carii stabilizate, nu li se recomanda fluorizarea locala sau generala.

Produsele cele mai cunoscute sunt:

Duraphat - contine 2,26% fluor sub forma de NaF intr-o solutie alcoolica de rasini naturale;

Elmex Protector - contine aminofluoruri incorporate intr-un lac de poliuretan autopolimerizabil; ;

Epozylate 9070 - ca lac protector de lunga durata. Are incorporat monofluor fosfat disodic intr-un lac de poliuretan autopolimerizabil.

Fluorizarea locala personala

Pastele de dinti

Rezultatele unor studii ample considera ca diminuarea importanta a prevalentei cariei dentare in ultimile decenii, in tarile industrializate, se datoreaza fluorului continut in pastele de dinti (HAIKEL -l999).

Fluorura de sodiu, fluorura fosfatica acida, monofluorfosfatul de sodiu, fluorura de staniu, aminele fluorurate sunt compusii de fluor continuti in pastele de dinti care au fost testati ca inhibitori ai dezvoltarii cariilor dentare.

Pastele de dinti cu NaF au aparut primele si aveau in compozitie substante abrazive, carbonati si fosfati de calciu. Acestea inactivau fluorura de natriu si o transformau in fluorura de calciu, foarte putin solubila.

Pastele cu fluorura de staniu (SnF2) s-au dovedit eficace, dar au fost abandonate datorita aparitiei coloratiei extrinseci, care nu putea fi usor indepartata de pe suprafata obturatiilor cu materiale fizionomice.

ERICSSON (1961) a recomandat utilizarea in pastele de dinti a monofluorfosfatului de sodiu (MFP), care ramane relativ stabil din punct de vedere chimic la un pH fiziologic si este compatibil cu majoritatea sistemelor abrazive bazate pe carbonat de calciu.

Firma COLGATE, in urma cercetarilor lui HODGE (1980), a incercat imbunatatirea acestor paste prin adaugarea de giicerofosfat de calciu si fluorura de sodiu crescand concentratia de fluor la 1450 ppm (Colgate dental cream) sau chiar la 2050 ppm F (Colgate dual flours).

Pentru zonele fara deficit de fluor in apa potabila exista rezerve in recomandarea folosirii pastelor de dinti cu continut ridicat de fluor la copii in cursul mineralizarii si maturarii smaltului dintilor permanenti datorita posibilitatii aparitiei fluorozei dentare.

Pastele de dinti cu aminofluoruri au eficienta crescuta datorita afinitatii aminofluorurilor fata de smalt chiar in cazul concentratiilor mici. Ele combina efectul detergent al aminelor alifatice cu efectul succesiv al ionului de fluor.

Aplicarea locala a fluorului, prin intermediul pastelor dinti, la persoanele care fac periaj zilnic, are urmatoarele avantaje:

- permite contactul fluorului pe suprafetele de smalt libere de placa bacteriana;

- fluorul contribuie la inhibarea formarii si dezvoltarii placii bacteriene.

Pastele de dinti se aleg in functie de varsta si de riscul de aparitie a cariilor.

La copilul mai mic de sase ani, cu risc scazut la carie, pasta nu trebuie sa contina mai mult de 600 ppm de fluor.

La copilul cu risc crescut se recomanda pasta standard (1000 ppm F), dar in cantitate mica si controlata.

La copilul mai mare de sase se recomanda pasta standard sau o pasta cu o concentratie mai ridicata de fluor (1450 ppm F).

Clatirile bucale - Apele de gura cu fluor

Metoda de fluorizare locala, prin clatirile orale, a fost aplicata in SUA si Scandinavia, ca apoi sa fie preluata pe scara larga. S-au utilizat solutii de NaF, SnF2, APF, fluorura de amoniu.

Concentratiile folosite pentru clatirile bucale sunt:

0,05% NaF pentru ciatire zilnica;

0,2% NaF pentru clatirea saptamanala;

0,1 % SnF2 pentru clatirea zilnica.

Cercetarile au demonstrat ca se obtin rezultate pozitive cu oricare din combinatii, eficacitatea lor depinzand de concentratia ionului de fluor, de frecventa clatirilor, de timpul cat se asigura contactul cu suprafetele dentare.

Clatirile bucale efectuate zilnic, timp de mai multi ani, au dus la o scadere a incidentei cariei cu 35%. Metoda nu este indicata la copii sub 5 ani deoarece pot inghiti o cantitate din solutie.

Cresterea rezistentei la carie prin sigilarea

santurilor si fosetelor

In timp ce suprafetele ocluzale reprezinta numai 12,5 % din aria suprafetelor dentare, ele cumuleaza 60% din totalul leziunilor carioase, santurile si fosetele prezentand o vulnerabilitate crescuta la atacul cariogen.

Utilizarea sistemica si topica de fluor a redus semnificativ aparitia cariilor, dar, la nivelul santurilor si fosetelor, asigura doar o foarte slaba protectie. Din studiile lui BAKER si DIRKS reiese ca, dupa 15 ani de folosire a apei potabile fluorizate, diminuarea cariei la nivelul santurilor si fosetelor a fost de numai 30%, in atie cu reducerea de 75% a cariei la nivelul suprafetelor aproximale. Din rezultatele multor cercetari s-a tras concluzia ca administrarea sistemica s-au topica de fluor face ca la nivelul santurilor si fosetelor cariile sa fie intarziate, dar nu prevenite.

Aceste observatii atesta ideea ca producerea cariilor la acest nivel este in legatura directa cu forma suprafetei ocluzale, forma santurilor si adancimea lor.

Particularitatile de structura ale smaltului de la nivelul santurilor si fosetelor, cumulate cu posibilitatile de retentionare a alimentelor si a microorganismelor si imposibilitatea realizarii unei curatiri foarte bune, fac ca aceste zone sa prezinte o vulnerabilitate deosebita la carie. Zonele anfractuoase de la acest nivel fac ca difuziunea salivei sa fie diminuata, astfel ca aceasta nu-si poate exercita functia de spalare si pe aceea de aport de ioni necesari pentru maturatia posteruptiva a smaltului sau pentru remineralizare.

Din acelasi motiv, este impiedicat accesul celor mai fine fire ale periutei de dinti, acestea avand diametrul aproximativ de 150-200 u, in timp ce largimea santurilor si fisurilor determinate cu microscopul electronic cu baleiaj este de aproximativ 4 - 5 u. Astfel, aceste zone devin nise ecologice ideale pentru bacteriile cariogene, cu precadere Streptococul mutans si Lactobacilul.

La 1895, Wilson sugereaza sigilarea, realizand o bariera mecanica prin aplicarea in santuri si fosete a cimentului oxifosfat de zinc si inca de la 1976, A.D.A., Consiliul Materialelor Dentare desemneaza rasinile de sigilare ca un mijloc sigur si eficace de prevenire a cariei in santuri si fosete cu urmatoarele efecte profilactice:

• realizeaza umplerea mecanica a santurilor si fosetelor cu o rasina acido -

rezistenta

• prin obturarea santurilor si fosetelor se desfiinteaza nisele ecologice ideale pentru bacteriile cariogene, in special pentru Streptococcul mutans si Lactobacilul acidofil;
• prin umplerea santurilor si fosetelor, suprafetele nu mai sunt retentive, oferind posibilitatea realizarii unei bune autocuratiri si curatiri artificiale. Indicatiile sigilarilor

Indicatiile sigilarii santurilor si fosetelor sunt in functie de: varsta pacientului, statusul odontal, morfologia suprafetelor ocluzale, obiceiurile alimentare, fluoroprofilaxia in antecedente sau in prezent si capacitatea pacientului de a coopera cu medicul stomatolog.

Astfel, sigilarile sunt indicate:

• in santurile si fosetele adanci in forma literelor 'U', 'I', 'IK', 'Y' invers, amfora, picatura;
• sonda 'agata', dar nu sunt semne de carie dentara;
• santurile si fosetele molarilor primi permanenti, recent erupti, molarii doi si premolarii permanenti;
• santurile palatinale ale molarilor maxilari si cele vestibulare ale molarilor mandibulari;
• fosetele cingulare ale incisivilor maxilari (in special incisivii laterali);
• existenta santurilor si fosetelor aberante adanci;
• suprafetele ocluzale ale molarilor temporari;
• pacienti carioactivi, cu nivel crescut de Streptococ mutans;
• pacienti ce consuma zilnic cantitati mari de dulciuri;
• pacienti handicapati fizic si psihic;
• pacienti cu xerostomie.

Sigilarea santurilor si gropitelor ocluzale este important sa se realizeze la copin cu varste cuprinse intre 6 - 9 ani si 11 -l4 ani, perioada in care erup molarii de 6 ani, premolarii si molarii de 12 ani, avand in vedere ca receptivitatea la carie a dintilor permanenti este maxima in primele 24 luni de la eruptie

SIMONSEN recomanda ca perioade potrivite pentru sigilare varsta de:

• 3 - 4 ani pentru molarii temporari;
• 6 - 7 ani pentru primii molari permanenti;
• 11 -l3 ani pentru molarii doi permanenti si premolari.

Pentru molarul de sase ani, avand in vedere vulnerabilitatea crescuta la carie, este preferabil ca sigilarea sa se faca cat mai aproape de momentul degajarii suprafetei ocluzale de capusonul mucos.

Contraindicatii

• santuri si fisuri supuse autocuratirii;
• existenta leziunilor carioase cavitare care necesita obturatii;
• existenta de obturatii pe suprafata ocluzala;
• pacienti necooperanti.

Materiale de sigilare

In anul 1986, Dental Advisor (citat de WEI - 1988) stabileste ca proprietati ideale pentru un sigilant urmatoarele:

penetranta inalta;

timp de lucru mediu;

timp de priza scurt;

absorbtia scazuta a apei;

expansiunea termica redusa;

rezistenta inalta la uzura.

Dupa BRATU si colab.(1994), calitatile unui material de sigilare sunt urmatoarele:

fluiditate;

aderenta buna la suprafetele gravate;

priza rapida in conditiile cavitatii bucale;

proprietatimecanicesitermiceasemanatoarecuceleale structurilor dure dentare;

biocompatibilitatea;

sa nu perturbe ocluzia;

sa aiba calitati fizionomice satisfacatoare.

S-au folosit materiale pe baza de -poliuretani, cianoacrilati. Actual se utilizeaza o mare varietate de materiale de sigilare autopolimerizabile si fotopolimerizabile, printre care:

rasini metacrilice pe baza de bisferiol A - glicidilmetacrilat (Bis GMA) sau uretandimetacrilat (UDMA), nesarjate sau sarjate compozite - cu sau fara fluor;

compomeri;

cimenturi ionomere de sticla.

Cele mai folosite materiale de sigilare sunt pe baza de rasini diacrilice. Compozitia lor chimica este asemanatoare cu a celorlalte compozite, cu deosebirea ca materialele pentru sigilare trebuie sa fie mult mai fluide pentru a penetra in santuri si fosete.

Materialele de sigilare autopolimerizabile se prezinta in sistem bicomponent (unul contine monomerul de diiutie si altul acceleratorul 5% amina organica). Cele doua componente se mixeaza inaintea aplicarii.

Materialele de sigilare fotopolimerizabile se prezinta in sistem unicomponent, livrate in seringi de plastic opace sau sub forma de mjci carpule. Fotopolimerizarea se poate face cu radiatii luminoase UV si cu radiatii luminoase din spectrul vizibil, (radiatii luminoase incoerente, furnizate de surse de halogen si radiatii coerente, furnizate de laser). Datorita penetrabilitatii reduse si nocivitatii radiatiilor UV asupra organismului, polimerizarea cu raze UV nu se mai foloseste.

Radiatiile de lumina vizibila nu sunt nocive si penetreaza de trei ori mai mult decat cele UV. Actual laserul reprezinta sursa cea mai buna de polimerizare a rasinilor diacrilice.

Rezultatele cercetarilor ative demonstreaza ca rasinile sarjate, fata de cele nesarjate, penetreaza mai bine in fisuri si au o rezistenta mai mare la abraziune, de aceea ele necesita o adaptare ocluzala foarte precisa.

Continutul in fluor al rasinilor de sigilare nu modifica aderenta, penetrarea sau retentia sigilantului, dar prin eliberarea de fluor creste rezistenta smaltului la atacul acid.

Folosirea cimenturilor ionomere de sticla prezinta urmatoarele avantaje:

adeziune la smalt fara o pregatire prealabila (exclude gravarea acida a smaltului);

eliberare de ioni de fluor;

culoare acceptabila;

timp de priza convenabil.

Retentia in timp a cimenturilor ionomere este, insa, inferioara rasinilor de sigilare, dar efectul preventiv este evident, ele fiind utilizate la dintii la care nu se poate face o izolare perfecta, in aceasta categorie inscriindu-se dintii in eruptie, cu risc crescut la carie.

Tehnica de sigilare

Timpii operatori

1. izolarea dintelui;

2. pregatirea suprafetelor de smalt inainte de sigilare:

indepartarea placii bacteriene;

gravajul acid al smaltului;

aplicarea sistemului adeziv.

3. aplicarea materialului de sigilat;

4. verificarea sigilarii;

5. controlul si armonizarea relatiilor ocluzale

6. stabilirea controalelor periodice;

Timpul 1 - Izolarea dintelui de contaminarea cu saliva. Ideal se face cu diga; in lipsa acesteia se face cu aspirator de saliva si rulouri de vata.

Timpul 2 - Pregatirea suprafetelor de smalt inainte de sigilare, indepartarea placii bacteriene de pe suprafetele ce vor fi sigilate se realizeaza uzual prin periaj profesional cu ajutorul periilor rotative profilactice si al pastelor profilactice. Studiile actuale au demonstrat ca folosirea pastelor cu fluor sau fara fluor nu influenteaza cu nimic retentia sigilarii. Se mai pot folosi, in acest sens, aeropolisajul suprafetelor ocluzale cu ajutorul aparatului Prophy Jet sau Cavi - Jet, curatarea suprafetelor cu peroxidul de hidrogen 3%.

Dupa periere, se spala suprafetele cu jet de apa pentru a antrena resturile de placa bacteriana si ale pastelor. Cercetarile au aratat ca indepartarea acestora este imperfecta datorita particularitatilor morfologice de la acest nivel.

Demineralizarea suprafetelor de smalt prin aplicarea agentului demineralizant. Acesta poate sa se prezinte sub forma de gel sau lichid. Se aplica cu ajutorul pensulelor fine, miniburetilor sau al canulelor aplicate la seringa cu gel, toate cu utilizare unica.

S-a demonstrat ca nu exista nici o diferenta intre forma de prezentare a acidului demineralizant dar este unanim acceptat ca forma de gel este mai usor de folosit.

Dintre agentii demineralizanti ideal ramane acidul ortofosforic 37% pentru un timp de 30 secunde. in general, se prevede un timp de 30 secunde pentru gel si 60 secunde pentru lichid.

Studii de laborator indica necesitatea cresterii timpului de gravaj la dintii temporari, dar studiile clinice nu au confirmat acest lucru (Simonsen - citat de Oltean si colab. 1996). Exista, de asemenea, si' agenti demineralizanti care se aplica fara clatire - 'Non rinse conditioner'.

Agentul demineralizant va fi aplicat pe suprafetele de smalt adiacente pana la mai putin de 1/3 din inaltimea cuspizilor.

Spalarea acidului cu jet de apa se face intr-un timp egal cu cel al gravarii pentru a se indeparta atat agentul demineralizant cat si produsii rezultati prin demineralizarea smaltului.

Se usuca dintele timp de 5 secunde. Smaltul demineralizat are aspect mat, opac, 'de gheata'. Zonele care nu prezinta acest aspect vor fi supuse unei noi demineralizari.

Reducerea timpului de spalare si/sau contaminarea suprafetei gravate cu lichidul bucal duce la compromiterea sigilarii.

Smaltul demineralizat, expus mai putin de o secunda contactului cu saliva, va absorbi pelicula glicoproteica care nu se elimina prin spalare cu apa, fapt ce obliga la reaplicarea agentului demineralizant.

Aplicarea sistemului adeziv (Prime si Bond) creste penetrarea verticala a sigilantului, in special in fisurile perpendiculare de pe suprafata ocluzala.

Sistemul adeziv permite etanseitate maxima pentru toate rasinile. El este recomandat si/sau livrat de firma producatoare. Se aplica strict pe zonele demineralizate.

Timpul 3 - Aplicarea materialului de sigilat la nivelul smaltului demineralizat S-a dovedit ca acesta se poate aplica cu si fara utilizarea inainte a unui sistem adeziv (Prime si Bond).

Se recomanda utilizarea unei cantitati suficiente de material pentru a acoperi in totalitate, intr-un strat subtire, zonele propuse sigilarii. Urmeaza polimerizarea materialului. Pentru initierea polimerizarii prin expunerea la lumina vizibila sau laser, de regula, se respecta indicatiile date de producator.

Este recomandat ca, inainte de inceperea sigilarii, sa se verifice validitatea lampii.

Timpul 4 - Verificarea sigilarii se face controland integritatea suprafetei sigilantului si a retentiei acestuia, mentinand dintele izolat. Daca se constata ca exista lipsa de material sau, la controlul cu sonda dentara, acesta nu prezinta retentie, se adauga un strat suplimentar de material.

Timpul 5 - Controlul si armonizarea relatiilor ocluzale se realizeaza dupa indepartarea campului operator. Folosind hartia de articulatie, se evidentiaza si apoi se indeparteaza cu ajutorul frezelor 'a fissure', freze speciale pentru finisarea compozitelor, punctele de contact prematur sau interferentele.

Timpul 6 - Stabilirea controalelor periodice. Sigilarile trebuie controlate cu regularitate la intervale de 6 luni.

In caz ca se constata pierderea totala sau partiala a sigilantului si in absenta oricarei leziuni, la nivelul zonei decelate, este suficient de a se repeta operatia.

Materialele de sigilare pot fi transparente, colorate sau opace. Este de preferat utilizarea materialelor opace sau colorate pentru a fi depistate mai usor la control.

Succesul sigilarii depinde de acuratetea executiei fazelor si de respectarea instructiunilor de folosire a materialului utilizat, recomandat de firma producatoare.

O sigilare este considerata eficienta atunci cand inchide etans, pe o durata cat mai lunga, sistemul de santuri si fosete.

Folosirea cimenturilor ionomere de sticla pentru sigilare exclude timpii prin care se realizeaza gravajul acid si prezinta avantajul adeziunii la o suprafata nu excesiv de uscata. Prin continutul de fluor, ele au actiune carioprotectiva si pentru smaltul din proximitatea sigilarii. Cimenturile ionomere de sticla prezinta insa rezistenta mai mica la uzura si retentie inferioara in timp. Dar si asa, ei vor fi folositi pe un dinte in eruptie cand izolarea este precara, oferind 6 protectie esentiala in intervalul in care riscul la carie este crescut, urmand ca dupa eruptia completa a dintelui, cand conditiile de izolare devin propice, sigilarea sa se reia cu materiale compozite.

Sigilantii fotopolimerizabili cu eliberare de fluor sunt cei mai eficienti si prin eliberarea ionilor de fluor, chiar in conditiile desprinderii materialului de sigilat, suprafata dintelui ramane cu rezistenta crescuta la carie.

In conditiile pacientilor cu risc crescut la carie, in cadrul tratamentului individual, metoda sigilarii va fi combinata cu aplicatiile periodice de lacuri sau geluri fluorurate si cu instructiunile in ce priveste igiena buco-dentara si dieta necariogena.