Tratamentul medicamentos in gangrena pulpara: sterilizare canalelor, antiseptice

Tratamentul medicamentos in gangrena pulpara

Dupa tratamentul mecanic si hidroterapia endodontica care a indepartat magma pulpara si dentina alterata endocanaliculara se impune tratamentul medicamentos pentru indepartarea germenilor microbieni din canaliculele dentinare si a produsilor rezultati din degradarea metabolismelor glucidic, lipidic si proteic care pot constitui mediu favorabil dezvoltarii microbiene.

Intrucat pana in etapa actuala nu s-a gasit nici o metoda de sterilizare ideala scopului propus, in alegerea substantelor medicamentoase trebuie sa tinem cont de urmatoarele criterii :

a.)-forma anatomo clinica a gangrenei ( umeda sau uscata)

b.)-prezenta sau nu a complicatilor parodontale

c.)-varsta pacientului si reactivitatea sa.

Orice medicament trebuie sa aiba actiune bactericida si sa nu lezeze pe cat posibil tesuturile vii din regiunea apicala.

In acest scop se pot folosi urmatoarele grupe de medicamente :

- antisepticele

- antibioticele si chimioterapicele

- antiinflamatoarele nespecifice

- enzimele

- hidroxidul de calciu

- mijloacele fizice asociate cu antisepticele.

Sterilizarea canalelor radiculare se poate face prin doua procedee:

-chimice, prin medicamentatie endodontica aplicata topic

-fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeza, insuflatii de medicamente in stare gazoasa.

1. Sterilizare canalelor prin metode chimice

Sterilizarea canalelor vizeaza nu atat canalul principal radicular accesibil tratamentului mecanico-antiseptic, cat zonele canalelor laterale, secundare, a celor cu malformatii anatomice, a canaliculelor dentinare, care ne fiind debridate de materialul organic, constituie sursa remanenta de infectie.

La aceasta, in contextul clinic dat, se adauga si o serie de factori care predispun la infectie, sau impiedica sterilizarea canalelor si procesul de vindecare periapicala, precum:

-resturi tisulare necrozate restante tratamentului mecanico-antiseptic

-microtraumatismele ocluzale, care impun slefuiri selective pe perioada tratamentului endodontic

-spatiile vide din canale, care impiedica contactul direct al sterilizantului cu tesuturile pentru a-si exercita actiunea

-secretia din canale

-corpii straini din canale.

Medicatia ideala folosita in sterilizarea canalelor radiculare infectate, dupa Grossman, ar trebui sa aiba urmatoarele calitati:

-efect rapid bactericid si fungicid

-actiune antibacteriana indelungata

-stabilitate chimica la pastrarea in solutii

-usurinta in aplicarea endodontica

-sa nu coloreze dintele sau mucoasa gingivala

-difuzibilitatea sa fie accentuata

-pastrarea proprietatilor in contact cu sange, secretii, detritusuri organice, etc.

-histo-bio-compatibilitate fata de tesuturile periapicale

-stimularea proceselor de vindecare

-sa nu influenteze calitatile materialelor de obturatie aplicate ulterior.

Substantele medicamentoase pentru sterilizarea chimica a canalelor radiculare se 555j95f pot utiliza in endodontie, astfel:

-simultan cu tratamentul biomecanic

-ca pansament cu actiune antimicrobiana intre sedintele de lucru

-incorporate in materialele de obturatie de canal.

1.1. Antisepticele sau dezinfectantele

Antisepticele ca substante cu actiune antimicrobiana nespecifica, prin efect toxic manifest atat asupra microorganismelor cat si asupra tesuturilor vii ale organismului gazda, produc denaturarea proteinelor prin reactii diverse de oxidare, precipitare si coagulare.

Fiind foarte numeroase se pot sistematiza astfel :

1.Dupa starea fizica in momentul introducerii in canal pot fi :

a.)-solutii: Walkhoff, Chlumsky, Cresophene, Rockle's, Gangrenotrat, Neoabiotin

b.)-paste: pasta iodofomata Walkhoft, Gysy, cu mercasept, Asphalin

c.)-gazoase: ozon

d.)-solide: conuri de Ag , pulbere de aluminiu.

2.Dupa modul de actiune pot fi :

a.)-coagulante: formol, fenol, crezol

b.)-oxidante : ozonul, clorul din cloramine, oxigenul din H₂O₂, iodul

c.)-precipitante : nitratul de Ag

d.)-astringente : acidul tricloracetic

Cele mai folosite astazi sunt :

1.Antiseptice pe baza de fenol

Fenolul este un antiseptic puternic cu proprietati coagulante, caustice, atat asupra proteinelor din germenii microbieni cat si a acelora din tesuturile vii.

Se foloseste sub forma derivatilor fenolici sau in asociere cu alte substante care sa mentina capacitatea bactericida si sa reduca causticitatea.

Exemple:

a).-Solutia Walkhoff - contine monoclorfenol + camfor + mentol, are un spectru bacteriostatic larg si antimicotic, nu este inactivat de sange, ser, substante proteice, usor iritant prin toxicitatea sa.

Indicatii:

-in pulpopatii, ca pansament oclusiv dupa extirparea vitala in pulpitele purulente partiale si totale, in pulpitele cronice si dupa inundarea accidentala a campului operator cu saliva,

-in gangrena pulpara se foloseste ca: pansament oclusiv sau semiocluziv (pentru sterilizarea canalului),

-in spalaturi pentru protectia paradontiului apical inainte de trepanarea apexului,

-dupa aplicarea unor paste cu antibiotice ce nu contin in compozitia lor un antifungic,

-spalaturi dinte-fistula in paradontitele cronice fistulizate.

b).-Solutia Chlumsky : contine fenol + camfor + alcool.

Fenolul camforat are proprietati antibacteriene si este mai putin toxic, datorita mecanismului de eliberare lenta a fenolului din solutie.

Toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat la paramonoclorfenol, tricrezolformalina, cresalina, sau solutia iodo-iodurata 2%.

Indicatii

-in paradontitele apicale cronice cu secretie persistenta,

-in pericoronaritele congestive pe filamente de vata sub capisonul mucos inflamat,

-in abcesul parodontal marginal pe filamente de vata introduse in punga parodontala pentru drenajul continutului acestora.

c).-Alte produse pe baza de fenol sunt:

-solutia Cresophene, care contine pramonoclorfenol, dexametazona, timol, avand actiune bactericida polivalenta, cu difuzibilitate mare in canaliculele dentinare, neiritanta, compatibila cu antibioticele in tratamentele mixte

-pasta Cresopat, folosita in parodontita apicala cronica cu secretie persistenta.

2.Antiseptice pe baza de formol

Au proprietati de coagulare a proteinelor, ceea ce determina folosirea ca si conservant al pieselor anatomice, in medicina legala si in stomatologie pentru ca formolul intruneste si alte

calitati precum:

-are grad mare de difuziune in canalul radicular si canaliculele dentare

-in combinatie cu amoniacul din magma pulpara rezulta urotropina care este un antiseptic puternic

-disociaza grasimile

-inactiveaza proteinele si acidul sulfhidric rezultat din descompunerea proteinelor.

Exemple:

a). - Formolul in asociatie cu tricrezolul ca solutie de tricrezolformalina 1/1, 1/2, 1/4, se foloseste in :

-gangrena pulpara ca tratament endocanalicular dupa pastele cu antibiotice care nu contin antifungice,

-parodontitele apicale cronice cu secretii persistente,

-extirparea devitala pentru premumefierea bontului pulpar apical,

-pulpotomia devitala.

Cu aceleasi indicatii se folosesc si :

b). - Solutiile: Rockle's 4, 8, essentiale, care contin ca elemente principale: formaldehida, fenol, gaiacol, dexametozona.

c). - Pastele

-N ₂ Medical (care contine paraformaldehida, oxid de zinc si de titan, sulfat de bariu, hidroxid de calciu),

-Trio-pasta Gysy (pentru amputatiile devitale inalte, care contine: formaldehida, fenol, oxizi metalici, sulfat de bariu, caolin) si

-Asphalim I si II (care contin: trioximetilen, timol, camfor, oxid de zinc, cocaina).

d). - Tratamentul Spad care rezolva gangrena pulpara prin obturatia de canal in aceeasi sedinta cu tratamentul biomecanic utilizand o pasta de canal de compozitie complexa : pulbere + un amestec extemporaneu a 2 lichide de baza.

Mecanismul de priza al pastei are la baza reactia chimica dintre rezorcina si formol cu formare de bachelita.

3.Antiseptice pe baza de iod

Acestea sunt:

a). - Iodoformul - puternic oxidant sub forma de pulbere galbena cu miros caracteristic, atunci cand este introdus pe canale si incalzit (cu spatula sau prin diatermie) pune in libertate iodul care produce sterilizarea.

b). Paste, - precum pasta iodoformata Walkhoff, care pote fi ca produs:

-preparata extemporaneu (sol. Walkhoff + ZnO + iodoform), sau

-produs tipizat (iodoform, clorfenol, timol, oxid de zinc, stearat de zinc, glicerina).

Ea se poate folosi pentru :

- combaterea secretiei endocanalare ( prin aplicare pentru 20 de zile)

- obturarea canalelor radiculare la dintii temporari.

c). - Solutia iodo-iodurata 2% - care, asociata ionofrezei se disociaza electrolitic si elibereaza ionii de iod sterilizand canalul radicular si canaliculele dentinare.

Aceasta, dintre toate antisepticele endodontice, are cel mai redus efect toxic si iritant, dar coloreaza dintele.

4.Antiseptice pe baza de compusi clorati

Acestea sunt:

a). - Clorul - ca oxidant puternic, nu poate fi folosit ca atare deoarece este iritant al cailor respiratorii.

Compusii de clor sunt insa cei mai puternici dezinfectanti din cadrul halogenilor, dar au si o actiune destul de iritanta asupra tesuturilor moi.

b). - Cloraminele B sunt amine clorurate, cu proprietati antibacteriene, mai putin toxice si iritante pentru tesuturile periapicale, cu efect redus de dizolvare a resturilor tisulare.

Sub forma de tablete, pulbere, sau solutii: 3%_o pentru spalaturi, sau saturate pentru diatermie, trebuie preparate zilnic caci isi pierd eficacitatea.

Se descompun in hipoclorit de Na care elibereaza O si Cl producand sterilizarea canalelor si indepartarea doar mecanica a resturilor putride.

c). - Hipocloritul de Na - in solutii de 2,5 3% se foloseste frecvent in spalaturi endodontice din cadrul tratamentului mecanic modern de canal, fiind cel mai putin iritant antiseptic endodontic.

d). - Clorhexidina datorita efectului ei antibacterian si antimicotic, s-a utilizat si in tratamentele endodontice.

5.Substante oxidante

Acetea sunt:

a). - Ozonul - folosit datorita degajarii oxigenului nativ care este:

-puternic bactericid,

-stimulant al cicatrizarii,

-inhibant al florei anaerobe,

-accelerator al arderilor metabolice si circulatiei.

Starea gazoasa ii permite sa difuzeze perfect in canaliculele dentinare.

Necesita aparatura speciala, iar insuflarea lui cu presiune mare prin canula endocanalara dincolo de apex, poate da emfizem cutanat.

b). - Apa oxigenata - H₂O₂ solutie 6 % , se foloseste ca spalaturi, mai ales alternative cu cloramina.

Ca tratament medicamentos in gangrena pulpara se mai pot folosi urmatoarele:

-solutia mercasept 1%_o

-solutia de cloretan + un peroxid, care pune in libertate oxigenul si derivatii de clor

-neoabiotinul care contine derivatii fenolici, hexacloretan, clorofom, cu un puternic efect activ oxidant.

Indicatiile antisepticelor in gangrena pulpara sunt:

-spalaturi endocanaliculare

-protectie inainte de trepanarea apexului ( in gangrena complicata)

-pansamente ocluzive pentru sterilizarea canalelor

-spalaturi dinte fistula ( in gangrena complicata)

-completarea tratamentului cu antibiotice sub forma de paste care nu contin si antifungice

-asocierea la agentii fizici ( diatermie, ionoforeza)

-pansament oclusiv dupa diatermie si ionoforeza

-permeabilizarea canalelor curbe sau cu obstacole ( mai ales antisepticele cu formol).

Schema de tratament cu antiseptice vizeaza respectarea riguroasa a urmatoarelor etape:

Sedinta 1

a.)- masurarea accesului si deschiderea camerei pulpare

b.)- spalaturi in camera pulpara

c.)- reperarea orificiilor canalelor radiculare

d.)- controlul permeabilitatii canalului si evidarea lui

e.)- spalaturi endocanaliculare

f.)- tratamentul mecanic in prima jumatate a radacinii, insotit de spalaturi

g.)- se lasa dintele deschis

Sedinta 2

a.)- spalaturi

b.)- tratament mecanic + spalaturi pana in 1/3 apicala

c.)- masurarea lungimii canalului dintelui

d.)- izolare, uscare, tratament medicamentos sub pansament semi-ocluziv sau ocluziv.

Sedinta 3

a.)- izolare, indepartare a obturatiei provizorii, inspectarea meselor ( filamentelor) care trebuie sa fie uscate, ne colorate, ne mirositoare, integre.

b.)- toaleta canalelor + obturatie de canal.

Daca mesele nu corespund se repeta tratamentul antiseptic (de obicei se schimba antisepticul) pana la obtinerea unei stari perfecte a canalului in vederea aplicarii obturatiei de canal.

Antisepticele si solutiile de irigat

S-a demonstrat ca rolul solutiilor de irigare a canalelor radiculare este:

-de eliminare mecanica prin antrenarea detritusurilor din canal,

-de dezinfectie, care diminua numarul de germeni ai spatiului endodontic.

Principalele solutii de spalaturi endodontice cu indicatii terapeutice sunt cele stipulate in Tabelul 7,

Tabel 7. Principalele solutii de spalaturi endodontice (CHERLEA)

Substantele chimice ajutatoare in detectarea, permeabilizarea si

lubrifierea canalelor radiculare

Pentru realizarea acestui deziderat, exista in practica uzuala mai multe posibilitati, precum:

1.Detectarea canalelor si a dentinei alterate se poate realiza prin utilizarea unei substante asa numita Canal Blue, care contine un colorant albastru in solutie apoasa de propylen glycol.

Tehnica. Se aplica cu o pipeta de unica folosinta pe podeaua camerei pulpare unde se lasa 10 secunde sa actioneze, dupa care se spala cu apa si se usuca.

Intrarea in canale va ramane marcata ca puncte albastre, ce se datoresc aderarii Canal Blue de dentina alterata, fata de care manifesta o deosebita afinitate, fapt ce explica utilizarea acestei substante ca si detector.

Literatura de specialitate moderna, actuala nu mai citeaza acizii si bazele pentru permeabilizarea si cateterismul canalelor radiculare, probabil din cauza riscului toxic si de producere a unor accidente prin folosirea lor necorespunzatoare.

2.In canalele cu pulpoliti sau calcificari se recomanda EDTA-ul (acidul etilen-diamino-tetraacetic), care la un pH de 7,3 produce prin chelare indepartarea sarurilor minerale din zona obstructiva, dupa care ramane numai matricea organica ce poate fi razuita usor cu ace pila sau burghiu de tip Kerr sau Hedstroem.

Capacitatea sa de spalare si curatare lasa insa de dorit.

Preparate pe baza de EDTA cu rol si de lubrifiant sunt:

-Septizol

-Gly-Oxid

-Largal

-Glyde File Prep sub forma de gel.

Fiindca nici hipocloritul de sodiu, nici EDTA singure nu au eficienta maxima asupra detritusurilor organice si anorganice, unii autori propun utilizarea secventiala a ambelor solutii, pentru ca astfel:

-creste actiunea antibacteriana prin hipoclorit,

-creste permeabilitatea dentinara prin EDTA,

-se reduce tensiunea de suprafata,

-se favorizeaza contactul medicamentelor cu peretii canalelor.

Antisepticele si pansamentele temporare

Obiectivul lor fiind dezinfectia canalelor radiculare, ele trebuie sa fie antibacteriene si antienzimatice pentru a actiona asupra:

-metabolismului bacteriilor,

-produselor rezultate din acest metabolism,

-mediului nutritional local care poate fi modificat.

Concluzii asupra antisepticelor:

1.Criteriile unui antiseptic bun sunt:

-eficacitate,

-sa nu contravina actiunii farmacologice a altor medicamente necesare fazelor tratamentului

-sa fie usor neutralizabil in caz de nevoie,

-sa fie capabil sa se inscrie intr-un protocol operator precis, in functie de patologia intalnita.

2.Alaturi de solutiile de spalaturi, antisepticele se pot folosi si ca pansamente temporare intre sedintele de tratament medicamentos.

3.Tratamentul cu antiseptice este considerat ca un tratament adjuvant important al tratamentului endodontic in gangrena, intrucat rolul de baza ramane tot tratamentului mecanic.

1.2. Chimioterapicele si antibioticele in tratamentul gangrenei pulpare

Acestea se folosesc in stomatologie din 1930 datorita actiunii lor biologice prin distrugerea germenilor microbieni in vivo' fara sa provoace fenomene iritative la nivelul tesuturilor parodontale, precum antisepticele.

A. Sulfamidele (sulfonamidele)

Sunt substante bacteriostatice (inhiba cresterea si inmultirea microorganismelor), iar in concentratii mari pot fi bactericide.

Spectrul antimicrobian larg cuprinde:

-majoritatea bacteriilor gram-pozitive,

-multe gram-negative,

-actinomicete,

-fungii.

Induc disfunctii metabolice, care fac ca bacteriile sa fie mai usor distruse de mecanismele defensive naturale ale organismului gazda.

Pot determina fenomenul de rezistenta de tip incrucisat.

Fiind inactivate de prezenta materiei organice degradate si de secretiile purulente, sunt iritante locale prin alcalinitatea lor crescuta si pot da o coloratie galbuie dintelui, ca in cazul sulfatiazolului.

Dezavantajele utilizarii lor topice sunt:

-mare risc de sensibilizare

-eficacitate slaba, nefiind mai active ca dezinfectantele uzuale

-iritante locale.

Cele mai folosite in gangrenele pulpare sunt:

-Marfanilul,

-Badionalul,

-Marbadalul.

In tratamentul abceselor paradontale, a alveolitelor prostextractionale, acestea se asociaza de obicei antibioticelor (s-a demonstrat experimental pe cobai).

Alte sulfonamide cu actiune locala sunt:

-sulfacetamida 10-30%,

-sulfadiazina argentica 1%,

-mafenidul 5-l0%, cel din urma fiind activ pe anaerobi si pe unele bacterii rezistente la sulfamide.

Metronidazolul este un chimioterapic folosit mai ales impotriva florei microbiene anaerobe endocanalare si in prevenirea infectiilor parodontiului apical, prin actiunea dubla dezinfectanta si biochimica manifestata mai ales in colectiile purulente.

Denumire comerciala GRINAZOLE.

Nu da reactii secundare alergice sau fenomene de obisnuinta.

B.Antibioticele

Sunt substante cu actiune antimicrobiana specifica:

-bacteriostatica precum: eritromicina, tetraciclina, cloramfenicolul

-bactericida precum: penicilina, bacitracina, cefalosporinele.

Bacteriostaticele, blocand procesul de multiplicare al bacteriilor, sunt eficiente in infectiile de debut: pulpite, deschideri accidentale de camera pulpara, de data recenta si sunt contraindicate la cei varstnici, in boli cronice, tratamente cu citostatice, corticoterapie si radioterapie.

Bactericidele, producand distrugerea directa a bacteriilor sunt indicate in parodontitele apicale acute exudative, ca tratament general iar in gangrena simpla si parodontitele apicale, ca pansament endodontic local.

In tratamentul endodontic de gangrena sunt preferate antibioticele bactericide care insa sunt toxice in administrarea pe cale generala, dar sunt bine tolerate tisular in administrare locala.

Avand o capacitate alergizanta redusa, se recomanda antibioticele, cum ar fi bacitracina asociata cu neomicina sau polimixina B.

Asocierile de antibiotice sunt recomandate in gangrena datorita caracterului mixt al infectiei si a rezistentei microbiene care poate apare.

Avantajele folosirii lor in gangrena sunt:

-bine tolerate de tesuturilr cavitatii orale

-reduc pericolul suprainfectiilor sau acutizarii

-vindecarea tesuturilor periapicale se face mai repede ( in gangrena complicata)

-prin combinarea lor se obtin efecte sinergice

-economisesc timp prin scurtarea numarului sedintelor

-au difuziune mare in zona periapicala dar nu si in canaliculele dentinare.

Riscuri - pot apare reactii de sensibilizare sau chiar de rezistenta.

In tratamentele endocanaliculare se folosesc sub forma de solutii ( pentru spalaturi ) sau sub forma de paste, tinand cont de urmatoarele principii:

1.-momentul interventiei pentru eficacitate maxima antibioticele se folosesc in perioadele de multiplicare a germenilor microbieni sau in perioada imediat urmatoare unei acutizari.

2.-conditiile locale de difuzibilitate - antibioticul trebuie sa vina in contact direct cu agentul microbian, ceea ce nu se poate realiza in canalele impermeabile sau cu obstacole pe canal.

3.-calitatea sistemului imunologic - la persoanele cu hipersensibilitate la antibiotice sunt total contraindicate.

Alegerea antibioticului se face in functie de sensibilitatea germenului microbian la antibiotice.

In practica curenta stomatologica fiind greu de realizat, se folosesc asocieri de antibiotice care sa cuprinda un spectru antimicrobian cat mai larg.

1.Penicilinele

Sunt bactericide suprimand formarea peretelui bacterian prin mecanism enzimatic.

Pot avea spectrul ingust ( penicilina G) sau larg ( ampicilina, amoxicilina).

Cele mai folosite sunt:

Penicilina G - este bacteriostatica, activa pe:

-coci gram pozitivi si negativi,

-bacili gram pozitivi,

-spirochete,

-leptospire,

-streptococi aerobi si anaerobi.

Este inactivata de pH-ul acid.

Poate da reactii alergice si intoleranta locala.

2.Ampicilina si amoxicilina

Sunt recomandate in practica terapeutica endodontica pentru ca:

-sunt active fata de unii bacili gram negativi precum: Escherichia Coli, Proteus.

-difuzeaza bine in tesuturi, nefiind inactivate de pH-ul acid.

-pot da reactii alergice mai usoare ca Penicilina G.

3.Augmentinul

Este o asociatie de amoxicilina si acid clavulanic care are o activitate cu spectru larg.

4.Cefalosporinele

Calitatile lor principale sunt:

-bactericide bune,

-mai active decat penicilinele,

-au generatii multiple.

In tratamentul gangrenei se folosesc cu discernamant doar ca pansamente endodontice datorita fenomenului de rezistenta bacteriana pe care il produc.

5.Macrolidele

Eritromicina este:

-bacteriostatica,

-activa pe microorganismele gram + inclusiv pe stafilococii penicilino-rezistenti,

-cu difuzibilitate buna in tesuturi, chiar si la pH acid.

Rareori da reactii secundare adverse.

6.Aminoglicozidele

Streptomicina, neomicina, kanamicina si gentamicina - sunt antibiotice cu structura chimica asemanatoare, fiind bactericide active, atat in faza de multiplicare, cat si in cea de repaus a microorganismelor.

Au spectru larg, actionand asupra:

-cocilor gram-pozitivi si gram negativi,

-bacililor gram-negativi,

-Escherichia coli,

-Enterobacter,

-Proteus,

-Pseudomonas,

-sunt inactive la Bacteroide si Fusobacterium din gangrena pulpara.

Se indica asocierea cu bactericidele precum: penicilinele, cefalosporinele, sau cu bacteriostaticile precum: streptomicina cu tetraciclina.

Streptomicina - ca pansament endodontic, asociata cu penicilina si bacitracina (Grossman), astazi se foloseste doar in infectii grave cu rezistenta la alte antibiotice.

Neomicina - indicata numai local, datorita toxicitatii ei mari.

Kanamicina - utilizata mai ales in infectiile grave cu bacterii gram-negative.

Gentamicina - este cel mai utilizat antibiotic din aceasta grupa datorita eficientei crescute si toxicitatii reduse.

Actiunea sa este potentata de mediile alcaline.

Se poate asocia cu penicilinele sau cefalosporinele.

7.Antibioticele polipeptidice

Polimixina B - antibiotic bactericid pe majoritatea bacililor gram-negativi, la care dupa fixarea pe membranele celulare le maresc permeabilitatea, fapt ce le permite asocierea cu corticoizii, dar numai in doze mici.

Asocierea cu aminoglicozidele nu se recomanda caci potenteaza efectele toxice.

Local, nu da reactii alergice, decat foarte rar.

Bacitracina este bactericid care blocheaza activitatea de membrana la majoritatea bacteriilor gram-negative, actinomicete, fusospirili. Se indica in aplicatii locale singura sau cu neomicina (Nebacetin). Rezistenta insa, se instaleaza repede.

Tetraciclinele - tetraciclina, doxiciclina - sunt antibiotice cu spectru larg, bacteriostatice, asupra:

-cocilor,

-bacililor gram pozitivi si gram negativi,

-actinomicetelor,

-leptospirelor,

-prin inhibarea sintezei de proteine bacteriene.

Rezistenta se instaleaza lent.

Prin chelare se depun in oase si dinti, fiind inactivate de ionii de Ca, Mg, Fe si Al.

Nu se asociaza cu penicilinele.

Cloramfenicolul

Este un bacteriostatic cu spectru larg, stabil la un pH cuprins intre 2 9.

Difuzeaza bine in tesuturi, actionand asupra microorganismelor gram pozitive si gram negative si a majoritatii anaerobilor, prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene.

Rezistenta se instaleaza relativ greu.

Pastele complexe cu antibiotice folosite in gangrenele simple si complicate

Acestea trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

1.-sa contina o asociatie de antibiotice care sa acopere un spectru optim antibacterian cat mai larg

2.-sa fie in concentratie mare pentru asigurarea efectului antibacterian

3.-sa se asocieze cu un fungicid si cu un antiinflamator nespecific pentru prevenirea unor reactii dureroase in caz de depasire a apexului

4.-sa se asocieze si cu enzimele, care vor asigura contactul intern al antibioticului cu germenii microbieni

5.-sa fie folosite in termenul de garantie.

Conceperea pastelor trebuie sa tina cont de:

a.)-necesitatea de a contine o asociere de antibiotice bactericide sau bacteriostatice cu actiune sinergica sau aditiva.

Exemple: penicilina, cloramfenicolul, aureomicina, neomicina, bacitracina, framicetina, vibramicina, zinaceful.

b.)-necesitatea de a avea cantitati mai mari de antibiotic pentru a actiona eficient pe unitatea de pasta introdusa in canal, astfel incat sa determine:

1.)-prevenirea neutralizarii in contact cu eventualele substante organice din canal

2.)-cresterea difuzibilitatii in canalul radicular si in canaliculele dentinare

3.)-prevenirea producerii fenomenului de rezistenta microbiana.

c.)-lipsa proprietatilor antifungice la antibiotice necesita asocierea la pasta si a unor substante antimicotice precum:

-caprilatul de Na, glicoli,

-acid propilenic, 8oxichinoleina,

sau a unor antibiotice care au si actiune antifungica, precum:

-Nistatin,

-Micostatin,

-Niin.

Lipsa antifungicului dintr-o pasta necesita aplicarea unui pansament oclusiv temporar cu solutie de: Walkhoff, Rockles, tricrezolformalina, pentru 48 de ore, in vederea asigurarii unei sterilizari complete a canalului.

d.)-necesitatea de asociere a pastelor cu un antiinflamator nespecific din grupul corticoizilor.

Aceasta se bazeaza pe inhibarea hialuronidazei (care are rolul de a depolimeriza mansonul mucopolizaharidic al capilarelor), fapt ce impiedica plasmexodia si diapedeza leucocitara.

Se stopeaza astfel reactia inflamatorie acuta in cazul depasirii apexului.

Se impiedica si formarea tesutului de granulatie.

Exemple de corticoizi:

-acetatul de hidrocortizon,

-acetatul de prednison,

-prednison,

-triamcinolon,

-dexametazona (care este de 20 de ori mai puternica decat hidrocortizonul).

e.)-enzimele asociate pastelor cu antibiotice usureaza contactul dintre germenii microbieni si antibiotic, prin indepartarea suportului de proteine degradate in care acestia se afla.

Exemple de enzime:

-tripsina,

a-chemotripsina,

-cisteinat de papaina,

care solubilizeaza proteinele degradate din magma pulpara asigurand difuzibilitatea antibioticului si indirect potentarea actiunii lui.

f.)-excipientii folositi asigura difuzibilitatea antibioticului in canalul radicular si in canaliculele dentinare, precum si posibilitatea indepartarii pastei de canal.

Exemple de excipienti hidrosolubili sunt:

-metilsilicona,

-carboximetilceluloza,

-pentaetilen glicol, etc.

g.)-utilizarea in limitele termenului de garantie: 10-l4 zile pentru preparatele magistrale.

h.)-pastrarea in conditii corespunzatoare de +4^oC.

Cele mai cunoscute paste complexe pe baza de antibiotice, corticoizi, enzime sunt:

1.Pasta Grossman (PBCS-ul) - care contine: penicilina, bacitracina, streptomicina, caprilat de sodiu, metil-silicona.

2.Pasta Ledermix care contine: demeclociclina, triamcinolon, ZnO, Ca(OH)_2, dioxid de siliciu.

3.Pasta Valerian Popescu care contine: streptomicina, marfanil, benzoat de Na , ulei vegetal.

4.Pasta Clinicii de Odontologie Bucuresti care contine: eritromicina, cloramfenicol, hidrocortizon.

5.Pulpomixina care contine: polimixina B, framicetina, dexametazona si evita fenomenul de rezistenta, alergiile, sindromul dureros al parodontitelor apicale acute hiperemice.

6.Dontisolonul - care contine: antibiotice + corticoizi + enzime proteolitice, este bine tolerat de tesuturile periapicale, cu difuzibilitate mare, prevenind reactiile inflamatorii si sindromul dureros.

Scurteaza durata globala a tratamentului endodontic.

Se aplica endocanalicular pentru 24-48 h in gangrena simpla si complicata si in caz de insuccese dupa 3 aplicatii consecutive se recurge la alt procedeu terapeutic.

Nu se foloseste in micoze bucale, leziuni TBC ale mucoasei, varicela, reactii post-vaccinale si mai ales in parodontitele apicale cronice fistulizate.

Toate pastele cu antibiotice au ca avantaje :

1.-reduc timpul global de tratament prin reducerea numarului de sedinte

2.-asigura o buna sterilizare

3.-sunt bine tolerate de tesuturile parodontale apicale.

Tehnica de aplicare a pastelor consta in:

Sedinta 1

Respecta urmatorii timpi:

a.)-izolarea dintelui, uscarea cavitatii coronare si a camerei pulpare cu aer

b.)-toaleta canalelor cu mese sterile imbibate cu H₂O₂ si alcool, dupa care uscare cu mese sterile

c.)-introducerea pastei pe canal cu acul Lentulo pana in apropierea apexului si umplerea canalului in intregime

d.)-in camera pulpara se aplica 1-2 bulete sterile, buleta de situatie in cavitatea coronara si materialul de obturatie provizorie cu etanseitate perfecta

e.)-mentinerea timp de 48 de ore a pastei, timp in care antibioticul are actiunea maxima.

Sedinta 2

Respecta urmatorii timpi:

a.)-izolarea dintelui si indepartarea obturatiei provizorii, apoi a pastei din canal cu ajutorul unui ac tir nerv, iar urmele acesteia se sterg cu mese sterile imbibate in apa oxigenata.

b.)-uscarea canalului cu mese sterile

c.)-in functie de situatia clinica se poate face :

-obturatie de canal in extirparea vitala, necroza si gangrena pulpara simpla

-completarea sterilizarii canalului prin aplicarea unui pansament oclusiv cu antiseptic solutie:Walkhoff, Rockles sau tricrezolformalina, cand pasta nu contine antifungic

-repetarea pastei cu antibiotic pentru inca 48 ore, atunci cand durerile nu cedeaza, mai ales in cazul gangrenei complicate.

1.3. Corticoizii (antiinflamatoare nespecifice)

Glucocorticoizii - au actiune antiinflamatoare nespecifica prin inhibarea proceselor inflamatorii exudative, necrotice sau proliferative.

Se folosesc in tratamentele de canal din gangrena (simpla sau complicata) in asocieri cu antibioticele, antisepticele sau enzimele.

Fixandu-se pe nucleul celular al polimorfonuclearelor neutrofile si macrofage induc in acestea sinteza unor proteine antiflogistice specifice ( macrocortina, lipomodulina ) care blocheaza elaborarea unor mediatori chimici importanti ai inflamatiei.

In fazele de debut ale inflamatiei pot produce:

-inhibarea permeabilizarii capilarelor declansata de histamina si kinine

-reducerea edemului

-inhibarea diapedezei si fagocitozei.

In fazele tardive ale inflamatiei pot produce:

-intarzierea regenerarii tisulare si cicatrizarea prin reducerea numarului de fibroblasti

-incetinirea sintezei colagenului

-inhibarea procesului de sulfatare de la nivelul substantei fundamentale.

Glucocorticoizii intervin si in mecanismele imune, prin:

-efect imunodepresiv, de inhibare a elaborarii de catre limfocitele T a celulelor L2 si a limfokinelor (factorul de permeabilizare a capilarelor, factorul de activare a macrofagelor, factorul chemotactic )

-producere de distructie chiar, a limfocitelor prin perturbari metabolice ireversibile.

Drept consecinta se diminua proliferarea limfocitelor T si intensitatea procesului inflamator generat de reactia antigen-anticorp.

Asocierea corticoizilor cu antibioticele si antisepticele mentonate, este obligatorie in tratamentele endocanaliculare pentru a preveni diseminarea bacteriana in parodontiul apical.

Cei mai cunoscuti sunt:

a)-Hidrocortizonul si hidrocortizonul acetat - au eficacitate mica si de durata scurta, timpul de injumatatire biologic fiind de 8-l2 ore.

b)-Prednisonul - este de 5 ori mai activ decat hidrocortizonul, timp de injumatatire de 12 36 ore, fiind inactiv in preparatele locale, se administreaza numai pe cale generala.

c)-Prednisolonul si metilprednisolonul - sunt foarte active biologic, se pot administra local sau pe cale generala.

d)-Triamcinolonul - nu are retentie hidrosalina ca celelalte, se foloseste local sau in infiltratii.

e)-Dexametazona si β-metazona - au durata lunga de actiune, timpul lor de injumatatire este de 36-54 ore, de 25 de ori mai active decat hidrocortizonul si fara retentie hidrosalina. Se foloseste endodontic foarte bine.

1.4. Enzimele

Se folosesc mai ales in asociatie cu antibioticele si corticoizii.

In stomatologie s-au folosit mai ales:

-cele vegetale precum: papaina, chimopapaina

-cele animale precum: tripsina, chimotripsina, hialuronidaza, lizozimul

-cele bacteriene precum: streptochinaza, streptodornaza.

Avantajele terapiei endocanaliculare cu enzime constau in:

1.-degradarea si lichefierea detritusurilor necrotice din zonele inaccesibile ale canalelor radiculare, deltei apicale si canaliculelor dentinare

2.-fluidificarea secretiilor

3.-facilitarea difuziunii antisepticelor, antibioticelor, chimioterapicelor si cortizonicelor in canalele secundare, delta apicala si canaliculele dentinare

4.-inhibarea microflorei endodontice, a toxinelor acesteia

5.-asigurarea hemostazei tisulare la nivelul parodontiului apical prin combaterea acidozei

6.-combaterea edemului inflamator la nivelul parodontiului apical

7.-diminuarea durerii in parodontitele apicale acute

8.-favorizarea regenerarii tisulare si a cicatrizarii

9.-scurtarea tratamentului medicamentos

10.-lipsa fenomenelor de rezistenta microbiana, a reactiilor alergice secundare.

1.5. Hidroxidul de calciu

Modul de actiune - se explica prin:

-pH-ul alcalin de11-l2, datorita ionilor de OH

-solubilitatea in apa este foarte redusa, fapt pentru care eliberarea ionilor de OH se face treptat, lent, pe masura ce Ca (OH)₂ ia contact cu umorile tisulare.

Proprietati :

1.-este puternic bactericid

S-a demonstrat stiintific ca, in 1-6 minute poate distruge 99,9% din bacteriile cu care vine in contact in vitro.

Este neutralizat de dioxidul de carbon din aer sau din catabolismul tisular cu care formeaza carbonatul de calciu, care este inert.

Prin difuziunea ionilor de OH in canaliculele dentinare si in spatiul periodontal, produce sterilizarea acestora.

2.-are actiune antitoxica asupra toxinelor bacteriene si tisulare din canale

3.-dizolva detritusurile organice necrozate care ar putea fi folosite de catre microbi ca medii de cultura

4.-opreste secretiile persistente prin efectele sale, precum:

-bactericid,

-de reparare,

-calcifiere,

-prin contractia capilalelor pe care o produce,

-prin formarea unei bariere fibroase sau a unui dop apical si blocarea mecanica consecutiva.

5.-patroneaza procesul de vindecare periapicala prin alcalinitatea crescuta a pH-ului

6.-se resoarbe usor in caz de depasire a apexului

7.-are efect hemostatic prin Ca⁺⁺ care sunt factori ai coagularii

8.-induce formarea de tesut calcifiat, prin mineralizarea chiar si a tesuturilor in care acest proces nu are loc in mod normal.

Formarea barierei calcificate a fost identificata dupa utilizarea hidroxidului de Ca in:

-coafajul pulpar direct,

-extirparea vitala la nivelul bontului pulpar,

-gangrena pulpara la nivelul zonei de contact cu parodontiul apical.

S-a demonstrat stiintific ca aceasta bariera calcificata, s-a format cu aportul Ca⁺⁺ proveniti din circulatia sanguina si nu din componenta hidroxidului de Ca aplicat.

Se considera ca rolul principal il au ionii de OH care prin alcalinitatea lor deosebita pot sa :

-neutralizeze acidul lactic provenit din activitatea osteoclastelor,

-activeze fosfatazele alcaline, care la randul lor elibereaza din sange grupari fosfat anorganice ce precipita sub forma de fosfati de calciu.

Studii in vivo intreprinse de Sjgren au demonstrat ca un pansament endodontic cu Ca(OH)₂ aplicat timp de 7 zile asigura completa sterilizare a canalelor radiculare.

In endodontia moderna Ca(OH)₂ este considerat ca un antiseptic de depozit.

Indicatiile lui de utilizare sunt in :

-coafajul pulpar direct si indirect

-amputatia vitala

-tratamentul medicamentos al canalelor radiculare de scurta sau lunga durata

-apexifiere mai ales la dintii permanenti ai copiilor pentru continuarea formarii radacinilor

-rezorbtia radiculara interna si externa

-fracturi orizontale radiculare

-perforatii radiculare

-obturatia definitiva de canal.

Prin plasarea unui medicament cu Ca(OH)₂ in canalul radicular se obtine:

a.)-obturarea fizica a canalului

b.)-inhibarea sau distrugerea microorganismelor din toate zonele inaccesibile tratamentului mecanic, prin difuzia la nivelul canaliculelor dentinare.

Tehnicile de utilizare sunt diferite in functie de durata tratamentului:

1.In tratamentul de scurta durata - folosit in extirparea vitala, sau in gangrena simpla - Ca(OH)₂ se aplica in canal pentru 48-72 de ore.

Tehnica - este urmatoarea :

-izolarea dintelui

-toaleta canalelor cu apa oxigenata si alcool

-uscarea cu mese sterile uscate sau conuri de hartie

-aplicarea pastei cu Ca(OH)₂ cu ace lentullo + buleta de vata sterila in camera pulpara + cavidur etans aplicat

-in sedinta urmatoare se face obturatia de canal.

2.In tratamentul de lunga durata utilizat in parodontite apicale cronice cu leziuni mari apicale precum:

-granulom chististic,

-granulom conjunctiv,

-sau cu secretii persistente pe canal,

pasta cu Ca(OH)₂ se mentine 2-3 saptamani, repetandu-se de 2-3 ori la nevoie, dupa care se face obturatia de canal.

Se impune

-dispensarizarea,

-controalele clinico-radiologice repetate din 6 in 6 luni.

Mod de prezentare al hidroxidului de calciu in reprezentare schematica

-ciment; -pasta; -pulbere + lichid (pH = 12 , consistenta smantanoasa)

Dycal Pulpodent Ca(OH)₂ xilina

Reogan Sulfat de Ba apa distilata

Hypocal

Nu fac priza pe canal

Tehnica de aplicare in canale

Este diferita in functie de metoda aleasa. Astfel:

a.)-folosirea acelor Lentullo.

b.)-pistonarea pastei cu ace Kerr tip pila.

c.)-introducerea cu o seringa micrometrica cu ac fara bizon ( Hypocal, Pulpodent, Calcipulp)

d.)-seringa pentru carpule cu ac fara bizon (Reogan).

e.)-obturatie prin tehnica Messing Gum (portamalgam tip seringa prevazut cu un ac foarte fin, care se introduce pana in treimea apicala a canalului si prin pistonare se umple canalul de la apex catre portiunea coronara).

f.)-depunerea pastei in camera pulpara si pistonarea pastei in canale cu fuloare de tip plugger.

Precautii :

a.)-obturatia coronara provizorie trebuie aplicata folosind materiale tip Cavit pentru 7-l0 zile sau cimenturi cu ionomeri de sticla, sau amalgam pentru mai multe luni.

b.)-evitarea eugenatului de Zn ca obturatie provizorie sau de canal, pentru ca Ca(OH)₂ se intareste brusc in contact cu el, devenind greu de indepartat, mai ales de pe canal, periclitand ulterior obtinerea unei obturatii de canal corecte, omogene.

2. Sterilizarea canalelor radiculare prin procedee fizico-chimice

Diatermia cu unde medii

Este o metoda fizioterapica introdusa de Novel in 1922, folosind efectul caloric dezvoltat de curentii de inalta frecventa 1.10⁶ 3.10⁶ cicli/sec. si o lungime de unda de 150-300 m, efect care este direct proportional cu intensitatea curentului pana la 200 mA si timpul sau de aplicare.

Consecintele clinice ale diatermiei cu unde medii variaza de la o usoara incalzire locala a dintelui, pana la necroza prin combustie.

Indicatiile diatermiei

Sunt mai ales in tratamentul gangrenei simple si complicate pentru ca pot produce:

A.Dezinfectia canalelor care se datoreaza efectului ei antiseptic si de termocoagulare asupra microorganismelor.

Ridicarea temperaturii locale, determina un efectul hiperemiant pasager care amelioreaza troficitatea parodontiului apical si influenteaza vindecarea.

Se foloseste intensitatea de 40-60 mA, care nu supraincalzeste dintele si nu are nici efect bactericid puternic, dar care daca se combina cu instilarea endocanalara a antisepticelor precum:

-cloramina,

-hipocloritul de Na

-iodoformul,

determina o crestere a efectului antibacterian de 20 de ori.

Se foloseste in urmatoarele momente ale tratamentul endodontic, dupa cum urmeaza:

-inaintea tratamentului biomecanic in treimea apicala a canalului

-inaintea cateterizarii istmului

-ca procedeu dezinfectant inaintea primului pansament endodontic oclusiv cu antiseptice

-ca procedeu suplimentar de dezinfectie intre sedintele de pansament endodontic oclusiv cu antiseptice, de maxim 2-3 ori, la interval de 3-4 zile.

B.Fulguratia transapicala care se utilizeaza ca alternativa terapeutica sugerata de Ebbers in paradontitele apicale cronice cu secretii moderate, rebele la tratamentul conventional.

Ea foloseste curentii diatermici de intensitati mari 160-l80 mA, pentru sistarea temporara a secretiilor acestor afectiuni, prin termocoagulare, dand posibilitatea obturarii imediate a canalului endodontic.

Tehnica diatermiei

1.-pentru dezinfectia canalelor se face :

-izolarea dintelui,

-toaleta canalului,

-uscarea,

-instilarea antisepticului pe canale ( cloramina sau un amestec de cloroform si glicerina ),

-introducerea pe canal cat mai aproape de apex a unui ac Kerr sau Miller pentru ca, in diatermie curentii se proa numai transversal fata de electrod,

-reglarea intensitatii curentului la 40-60 mA,

-contactarea acului de pe canal cu electrodul activ al aparatului astfel: contact 20 sec.+ pauza 10 secunde, dupa care 3-4 aplicatii de 10 secunde contact + 10 secunde pauza, pentru evitarea supraincalzirii tisulare locale,

-cand apar dureri se intrerupe procedura,

-apoi urmeaza indepartarea acului din canal,

-uscarea canalului si pansament endodontic oclusiv cu antiseptice.

In sedinta urmatoare, in functie de evolutia clinica se repeta procedura, sau se efectueaza obturatia de canal.

2.-pentru fulguratia transapicala se face:

-izolarea dintelui,

-indepartarea pansamentului oclusiv,

-introducerea pe canal a acului Kerr sau Miller, care sa depaseasca apexul radiologic,

dar fara sa patrunda in tesutul osos sanatos din jur,

-reglarea intensitatii curentului la 160 180 mA,

-contactarea acului de pe canal cu electrodul activ al aparatului timp de o fractiune de secunda,

-indepartarea acului de pe canal,

-toaleta canalului si uscarea lui,

-obturatia de canal.

Valoarea metodei rezulta din posibilitatea de utilizare si in alte situatii clinice precum:

-mai ales in endodontie pentru necesitatile de insensibilizare a pulpei dentare prin electrocoagularea pulpei dentare,

-albirea dintilor devitali,

-combaterea hiperesteziei dentinare,

-termocauterizarea polipilor gingivali.

In tratamentul gangrenei s-a redus folosirea ei dupa aparitia Ca(OH)₂ si a pastelor endocanaliculare cu compozitie complexa.

2.2. Insuflatiile de medicamente in stare gazoasa

Gazele sunt superioare solutiilor si pastelor datorita puterii mari de difuziune in profunzimea canalelor radiculare, deltei apicale si canaliculelor dentinare, care insa trebuie sa fie foarte bine uscate si curate.

2.2.1. Ozonoterapia

Aceasta se bazeaza pe efectele bactericide, antitoxice si cicatrizante ale ozonului, avand ca indicatii, posibilitatile de utilizare in :

-gangrena simpla, inaintea primului pansament ocluziv sau a repetarii pansamentului numarul 1 cu antiseptic

-parodontitele apicale acute exudative, dupa drenajul endodontic, ca adjuvant

-parodontitele apicale cronice, inaintea aplicarii primului pansament oclusiv sau a repetarii pansamentului cu antiseptic

-parodontitele apicale cronice fistulizate, prin insuflarea si pe traiectul fistulos.

Tehnica in ozonoterapie cuprinde urmatorii timpi:

-izolarea dintelui

-toaleta canalului

-uscarea canalului

-insuflare cu ozon timp de 1 minut, la un debit de 50 cm³/minut si o concentratie de ozon de 1-3%, daca se foloseste o canula cu dublu circuit identica cu cea pentru spalarea cu aspiratie, dintele fiind inchis ermetic cu un dop de cauciuc moale, nevulcanizat

-cand nu se poate impiedica refularea ozonului se fac insuflatii scurte, intermitente de 10 secunde cu ac obisnuit de seringa si in apnee inspiratorie de catre pacient, pentru ca ozonul este foarte iritant pentru caile respiratorii

-aplicarea unui pansament oclusiv cu antiseptice

-se poate repeta la 24-48 ore.

2.2.2. Cloroterapia

Aceasta se bazeaza pe efectul antiseptic al ionului de clor, indicata mai ales in tratamentul parodontitelor apicale cronice chistice.

Tehnica - consta in:

-insuflarea clorului 1-2 cm³ in portiunea cervicala a canalelor

-inchiderea rapida a camerei pulpare pentru a-l mentine pe canale intre 2 sedinte de tratament

-obturatia de canal dupa 2-3 sedinte repetate de cloroterapie.

2.2.3. Insuflarea de aldehida formica

Tehnica

Aceasta se efectueaza dupa cum urmeaza:

-folosind un amestec de aer cu 7,2 volume % aldehida formica insuflat pe canal printr-o canula cu dublu circuit

-timp de 20-30 secunde, secondat imediat de,

-aplicarea unui pansament antiseptic cu formol, provizoriu, oclusiv.

In functie de evolutia clinica, se repeta insuflatia dupa 48 de ore, urmata de pansamentul oclusiv imediat cu antiseptic pe baza de formol, sau se obtureaza canalul definitiv.

2.2.4. Insuflarea cu vapori de iod

Aceasta este folosita in parodontitele apicale cronice si mai ales in granulomul actinomicotic.

Necesita insa, o aparatura sofisticata.

2.3. Ionoforeza

Definitie

Este procedeul fizioterapic bazat pe electroliza, care dirijeaza ionii cu efect bactericid din solutiile de antiseptice plasate in camera pulpara si in canalele radiculare, spre zonele mai greu accesibile in spatiul endodontic si apical.

Polaritatea electrodului activ introdus pe canal si ionilor antiseptici alesi trebuie sa fie identici pentru ca prin fenomenul de respingere a sarcinii electrice de acelasi fel sa-si poata exercita actiunea lor bactericida cat mai in profunzimea tesuturilor.

Cantitatea de ioni dirijata in campul electric este direct proportionala cu cantitatea de electricitate folosita = 20-30 mA/minute pe sedinta ( dupa Gafar, Sitea, Andreescu).

Ea este expresia inmultirii intensitatii curentului cu timpul de expunere, intrucat pragul de tolerabilitate dureroasa la om este in jur de 3-4 mA.

Pentru atingerea cantitatii de electricitate necesare efectului terapeutic dorit, trebuie marit timpul de actiune.

Severineanu recomanda o doza totala de 100-l50 mA / minute pentru fiecare canal.

Solutiile ce se pot folosi sunt:

-clorura de Na(serul fiziologic pentru ionii de Cl),

-hidroxidul de Na sau K pentru ionii de OH,

-solutie iodo-iodurata de Na (Lugol),

-clorura de Zn sau de Na,

-sulfatul de Zn sau de Cu.

Clasificare:

1.-dupa polaritatea ionilor cu actiune terapeutica, ionoforeza poate fi:

a.)-catodica in care electrodul activ este catodul

b.)-anodica in care electrodul activ este anodul

2.-dupa antisepticul folosit ionoforeza catodica poate fi:

a.)-varianta clasica (cea mai intrebuintata) care foloseste solutiile iodo-iodurate

b.)-varianta ulterioara, moderna care folosind hidroxidul de Na sau K reduce de 5 ori timpul de lucru, datorita ionilor OH cu efectul lor:

-bacteriostatic,

-de sterilizare a canalelor ne cateterizabile,

-de saponificare a grasimilor,

-de deshidratare si solubilizare a proteinelor.

Ionoforeza anodica, preconizata de Sturridge si Grossman si folosita mai ales in America, utilizeaza solutia iodo-iodurata de Zn care actioneaza atat prin efectul oligodinamic al ionilor de Zn, cat si prin eliberarea de iod. (ILIESCU)

Indicatiile ionoforezei sunt:

-in gangrena simpla si parodontitele apicale cronice

-in tratamentul medicamentos esuat prin alte metode

-situatii de existenta a unor canale partial cateterizabile

-dinti cu valoare protetica, rebeli la alte metode terapeutice.

Contraindicatiile ionoforezei vizeaza:

-existenta unor corpi straini imposibil de indepartat

-cai false radiculare

-perforatii ale podelei camerei pulpare care deturneaza dirijarea ionilor antiseptici

-canale cu secretii abundente, in care tratamentul cu hidroxid de Ca este superior

-dupa pansamente arsenicale inainte de a se declansa o parodontita apicala acuta

-in toate parodontitele apicale acute, pentru a nu extinde procesul inflamator.

Tehnica are ca timpi operatori:

-indepartarea obturatiilor de amalgam, incrustatiilor metalice care vin in contact cu gingia

-deschiderea larga a camerei pulpare

-tratamentul biomecanic pana la nivelul la care este permis accesul

-izolarea dintelui

-toaleta canalului si uscarea lui

-aplicarea solutiei electrolitice in camera pulpara cu o pipeta capilara si instilarea sa in canale cu ace Kerr sau Miller

-aplicarea in mana pacientului a electrodului pasiv infasurat intr-o compresa bine umezita cu solutie de clorura de sodiu

-aplicarea electrodului activ (acul Kerr, sau Miller) in canal pana la limita de inaintare sau pana in treimea apicala a canalelor permeabile pana la apex

-fixarea potentiometrului aparatului la 0

-inchiderea circuitului electric din comutator

-cresterea progresiva a intensitatii curentului pana la aparitia senzatiei dureroase, moment in care se va reduce putin pentru disparitia durerii, citindu-se valoarea intensitatii in mA. Aceasta este in gangrena partiala de 0,1-0,5 mA, iar in parodontitele apicale cronice de 2 - 4mA

-stabilirea duratei tratamentului prin impartirea cifrei de 20-30 mA/minute la valoarea intensitatii citite

-cronometrarea tratamentului

-reducerea treptata a intensitatii la 0 odata cu expirarea timpului de tratament

-decuplarea aparatului

-indepartarea electrozilor ( cel activ din canal si cel pasiv din mana pacientului)

-uscarea canalului

-aplicarea unui pansament endodontic oclusiv cu solutia antiseptica folosita.

Dupa 48-72 de ore, in functie de evolutia clinica, se repeta ionoforeza sau se efectueaza direct obturatia de canal.

Precautii:

1.-indepartarea spumei electrolitice cu bulete de vata sterile pentru evitarea scurtcircuitarii prin atingerea gingie de catre ea.

2.-reimprospatarea periodica a solutiei electrolitice.

3.-executarea separata pentru fiecare canal la pluriradiculari.

4.-intreruperea ionoforezei cand se reimprospateaza solutia electrolitica.

Este un procedeu complementar care necesita timp indelungat ca numar si durata a sedintelor de lucru, precum si o buna cunoastere a tehnicii.

2.4. Laserul

Introdus in 1988 in stomatologie, poate fi folosit in endodontie pentru finisarea tratamentului mecanic prin indepartarea detritusului dentinar remanent si pentru potentarea actiunii antiseptice a solutiei de hipoclorit de Na.

Datorita posibilitatii de reducere a diametrului sau la 0,2 mm, laserul in chirurgia endodontica ajutatoare poate fi folosit:

-la sterilizarea canalelor si a suprafetelor radiculare prin efect termic fara a leza dentina subiacenta

-pentru distrugerea cu precizie a tesuturilor tinta

-la indepartarea fara sangerare a leziunilor granulomatoase

-la coagularea vaselor sanguine prin sigilarea lor.

Exista mai multe tipuri de lasere:

-laser cu CO₂,

-laser Nd:YAG,

-Diode laserul,

-laserul cu Argon.

2.5. Rentgenterapia

Se indica mai ales in tratamentul gangrenei complicate in :

a.)-parodontitele apicale acute seroase, rebele la alte tratamente, dupa drenaj, pentru ca razele X pot determina rezorbtia rapida a exudatului si calmarea durerii.

In formele purulente delimiteaza si grabeste colectarea purulenta.

b.)-parodontitele apicale acute consecutive obturatiei de canal cu depasire, formele rebele la mijloacele terapeutice uzuale.