TRATAMENTUL NECROZEI

SI GANGRENEI PULPARE SIMPLE

1. Etapele tratamentului

Acestea sunt identice in necroza si gangrena pulpara pentru ca doar examenul bacteriologic le poate diferentia, ceea ce in practica curenta, este greu de realizat.

Tratamentul endodontic comporta trei etape distincte:

1)-tratamentul mecanico-antiseptic care consta in indepartarea magmei pulpare gangrenoase si a dentinei infiltrate, pana in tesutul sanatos, in lipsa vizibilitatii directe, cu ajutorul permanent al spalaturilor cu solutii antiseptice, pe langa instrumentele endocanalare adecvate, tehnicii alese.

2)-tratamentul medicamentos al canalelor radiculare care urmareste sterilizarea lor si a canaliculelor dentinare folosind antiseptice, antibiotice, asociate sau nu cu enzime, corticoizi, agenti fizici, etc.

-obturatia de canal care trebuie sa asigure o inchidere etansa a spatiului endodontic de la nivelul constrictiei apicale (jonctiunea cemento-dentinara) pe toate lungimea si latimea sa, in scop profilactic fata de parodontiul apical. 454e45e

2. Indicatii si contraindicatii

Pentru a decide daca un dinte cu gangrena pulpara poate beneficia sau nu, de tratament endodontic, trebuie sa tinem cont de o serie de factori generali si locali.

Factorii generali pun in discutie urmatoarele aspecte:

a)-starea generala a organismului

Pacientii clinic sanatosi beneficiaza de tratament conservativ absolut.

In bolile generale incriminate in boala de focar: glomerulonefrite, miocardite, poliartrita cronica evolutiva, se recomanda extractia dintilor in cauza sub protectie de antibiotice administrate pe cale generala.

Cand boala de focar nu intereseaza organele vitale manifestandu-se prin artralgii, astenie, stari subfebrile, se recomanda tratamentul conservativ endodontic.

b)-la persoanele varstnice si la handicapati se recomanda tratamentul, doar daca dintele are valoare protetica si prezinta conditii locale adecvate.

c)-disponibilitatea pacientului de a se prezenta la sedintele repetate ale tratamentului, exceptand: marinarii, forestierii, agricultorii, etc.

Factori locali trebuie sa tina cont de:

a)-valoarea masticatorie si protetica a dintelui in cauza exemple:

-la cei cu dentitie integra se evita edentatiile uni-dentare,

-la cei cu edentatie subtotala de obicei se recomanda extractia, pentru a nu compromite stabilitatea protezei mobile,

-accesul precar la nivelul dintelui in cauza necesita extractia,

-molarii de minte se extrag obligatoriu,

-dintii ectopici fara posibilitatea redresarii ortodontice se vor extrage,

-salvarea unor dinti in scop protetic. . 7,

. 7. Tratament endodontic la 42 ca necesitate protetica (STOCK C.J.R.)

b)-gradul distructiei coronare - se ia in discutie cand se pot aplica DCR, coroane de invelis, obturatii armate, sau cand resturile radiculare se pot recupera in scop protetic pentru evitarea edentatiilor terminale.

In fracturile fara posibilitati de recuperare se indica extractia. . 8,

. 8. Fractura oblica corono-radiculara la 46 cu dislocare mezio-vestibulo-distala (STOCK C.J.R.)

c)-starea parodontiului marginal - se impune extractia dintelui cu mobilitate de gradul III, sau la cei cu pungi parodontale profunde.

d)-datele obtinute prin examenul radiologic sunt obligatorii inaintea inceperii tratamentului conservativ de gangrena pulpara, pentru respectarea indicatiei corecte, de tratament endodontic conservativ sau extractie.

Contraindicatii

Situatiile clinice care nu beneficiaza de tratament endodontic sunt:

-dintii cu malformatii radiculare: in baioneta, clopot, curburi exagerate, forme atipice (.9),

-dinti cu prezenta de corpi straini ce nu pot fi indepartati: ace rupte, pivoti, etc.,

-existenta de cai false radiculare sau inter-radiculare, fracturi (. 10),

-imtare vicioasa a dintilor,

-osteite apicale cronice difuze intinse.

. 9. Forma atipica de premolar II inferior (STOCK C.J.R.)

. 10. Fractura verticala la molarul II inferior (STOCK C.J.R.)

Tratamentul mecanico-antiseptic de canal ( preparatia canalelor radiculare)

Comporta urmatorii timpi operatorii :

a)-crearea accesului care cuprinde trepanarea dintelui la locul de electie, deschiderea camerei pulpare, enucleerea continutului ei si evidentierea orificiilor canalelor radiculare,

b)-permeabilizarea si evidarea canalelor radiculare de continutul gangrenos,

c)-stabilirea lungimii canalelor radiculare,

d)-indepartarea prin razuire a dentinei alterate de pe peretii canalelor.

1. Creerea accesului

Acesta necesita efectuarea a 2 faze de lucru:

-coronara si

-intra-radiculara,

care sa asigure calea de patrundere a instrumentelor de canal in axul radacinilor, ceea ce uneori impune sacrificarea masiva, la nivel coronar, de tesuturi dure dentare sanatoase (mai ales la pluriradiculari unde radacinile sunt divergente si curbe). . 11,

Incorect Corect

Incorect Corect

. 11. Forma cavitatii coronare pentru patrunderea instrumentarului endodontic

in axul radacinilor (STOCK C.J.R.)

Trepanarea la locul de electie si deschiderea camerei pulpare

Aceasta este diferita in functie de situatia clinica intalnita. Astfel:

-dinte cu coroana integra (necroza de cauza traumatica)

-dinte cu proces carios (ocluzal, aproximal, cervical)

-dinte cu obturatie coronara

-dinte cu lucrari protetice (coroane, stalpi de punte, dispozitive corono-radiculare).

Trepanarea si deschidrea camerei pulpare face parte din prepararea endodontica coronara care vizeaza accesul corect la nivelul camerei pulpare, orificiilor canalare si a constrictiei apicale, cu indepartarea in totalitate a continutului spatiului endodontic.

Spatiul endodontic sau cavitatea pulpara corono-radiculara este diferita si diferentiata de la dinte la dinte, intrucat morfologia externa a dintilor determina conuratia anatomica interna.

Aceasta interdependenta este schematic prezentata ca aspect al fiecarui tip de dinte, in imaginile din .12 . 25, dupa cum urmeaza:

. 12. Aspect incisiv central superior (CHERLEA)

. 1 Aspect incisiv lateral superior (CHERLEA)

. 14. Aspect canin superior (CHERLEA)

. 15. Aspect primul premolar superior (CHERLEA)

. 16. Aspect premolar II superior (CHERLEA)

.17. Aspect molar I superior (CHERLEA)

. 18. Aspect molar II superior (CHERLEA)

. 19. Aspect incisiv central inferior (CHERLEA)

. 20. Aspect incisiv lateral inferior (CHERLEA)

. 21. Aspect canin inferior (CHERLEA)

. 22. Aspect primul premolar inferior (CHERLEA)

. 2 Aspect premolar II inferior (CHERLEA)

. 24. Aspect molar I inferior (CHERLEA)

. 25. Aspect molar II inferior (CHERLEA)

Cavitatea pulpara corono-radiculara poate fi:

-simpla, fara delimitare neta corono-radiculara la monoradiculari si

-complexa, cu delimitarea neta a celor doua portiuni coronara si radiculara, prin existenta seului pulpar la pluriradiculari.

Creerea accesului la nivelul cavitatii corono-radiculare necesita trepanarea dintelui la locul de electie, cu ajutorul unor freze globulare, cilindrice, de piesa contraunghi sau diamantate de turbina.

La modul general, se abordeaza zona corespunzatoare cornului pulpar cel mai voluminos in vederea deschiderii camerei pulpare.

La modul individual, in functie de tipul dintelui afectat, aceste zone de acces sunt prezentate conform imaginilor din . 26 35:

. 26. Accesul la incisivul central superior: A.-aspectul dintelui dinspre palatinal;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 27. Accesul la incisivul lateral superior: A.-aspectul dintelui dinspre palatinal;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 28. Accesul la caninul superior: A.-aspectul dintelui dinspre palatinal;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 29. Accesul la incisivii inferiori: A.-aspectul incisivului central inferior dinspre lingual;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 30. Accesul la caninul inferior: A.-aspectul dintelui dinspre lingual;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 31. Erori in prepararea cavitatii de acces: A.-perforatia vestibulo-cervicala;

B.-creerea de praguri prin suprainstrumentarea peretilor laterali;

C.-insuficienta exereza a plafonului (NICA I.)

. 32. Accesul la premolarii superiori (NICA I.)

. 3 Accesul la premolarii inferiori (NICA I.)

. 34. Accesul la molarii superiori (NICA I.)

. 35. Accesul la molarii inferiori (NICA I.)

Tehnica de lucru in toate aceste situatii este identica celei din extirparile vitale.

Dupa deschiderea camerei pulpare si indepartarea tavanului acesteia cu freze globulare sau cilindrice, se indeparteaza intregul continut al camerei pulpare cu lingurite Black sau escavatoare pentru a nu modifica morfologia podelei.

Apoi se fac spalaturi abundente cu solutii de hipoclorit Na 2,5%, cloramina 3%_o, sau apa oxigenata.

Evidentierea orificiilor canalelor radiculare

In majoritatea cazurilor prin palpare cu sonda rigida la nivelul podelei camerei pulpare, se evidentiaza orificiile de deschidere a canalelor radiculare. . 36,

. 36. Orificiile de deschidere a canalelor radiculare (STOCK C.J.R.)

Exceptii, decelate mai ales cand portiunea initiala a canalelor este obstruata, sunt:

-la persoanele in varsta datorita apozitiei de dentina de reactie la nivelul portiunii initiale a canalelor

-in necrozele si gangrenele uscate datorita consistentei ferme a continutului pulpar radicular.

In aceste situatii se folosesc substante chimice de permeabilizare a canalelor de tipul acizilor si bazelor precum: acidul sulfuric 20-30%, acid clorhidric concentrat, sarea sodica a acidului etilendiaminotetracetic 10% (EDTA), hidrat de Na si K.

Acizii vor demineraliza dentina de reactie in 3-5 minute, iar bazele vor solubiliza proteinele degradate ce obstrueaza orificiile canalelor radiculare in 10 minute, daca sunt aplicate sub pansament ocluziv.

Tehnica de lucru in utilizarea acestora cuprinde ca timpi:

-izolarea dintelui

-uscarea cavitatii

-aplicarea in camera pulpara a 2-3 picaturi de solutie acid sau baza care se pistoneaza cu varful sondei rigide la intrarea in orificiile canalelor radiculare

-aplicarea si mentinerea timp de 2-5 minute sub pansament provizoriu ocluziv, pana se obtine degajarea intrarii in canal

-identificarea clinica a acesteia este ca punct inchis la culoare pe fundalul albicios demineralizat al podelei camerei pulpare

-pentru EDTA timpul de actiune este de 10-l2 minute

-la nevoie se fac aplicari repetate de baze sau acid

-in final se spala abundent intreaga suprafata pentru indepartarea acidului sau bazei folosite. Se trece la timpul urmator.

2. Permeabilizarea canalelor si evidarea continutului gangrenos

Permeabilizarea canalelor ne permite sa apreciem:

- forma, diametrul canalelor si continutul lor ( uscat sau semilichid)

- existenta unor obstacole ( denticuli , ace rupte, etc.)

- prezenta unor curburi ale canalelor.

Canalele radiculare rectilinii sau angulate, pe sectiune transversala pot fi: ovalare, rotunde, triunghiulare, de forma semilunara, in 8 etc. conform imaginii din . 37,

. 37. Forme de canale radiculare (CHERLEA)

Implicatii de interes clinico-terapeutic major au cele 2 elemente morfo-topografice specifice spatiului endodontic radicular:

-canalele laterale, colaterale, secundare si accesorii, multiple si diverse, existente pe langa cele principale: . 38, 39, 40,

-constrictia apicala, cu particularitatile conuratiei individuale fiecarui dinte, . 41,

. 38. Canal principal si canale laterale la un monoradicular (CHERLEA)

. 39. Canale principale, laterale, colaterale, la un molar superior (STOCK C.J.R)

. 40. Canale principale, laterale, colaterale la un molar de minte superior (STOCK C.J.R.)

. 41. Anatomia topografica a constrictiei apicale (CHERLEA)

Atipiile portiunii radiculare a spatiului endodontic pe cat de frecvente, pe atat de multiple, fiind legate in principal de conformatia anatomica radiculara, ingreuneaza abordarea si acuratetea desfasurarii tratamentului endodontic.

Exemplificari,

. 42. Extra radacina la un molar superior (STOCK C.J.R.)

. 4 Molar I inferior cu 5 canale (STOCK C.J.R.)

. 44. Molar II inferior cu radacinile fuzionate (STOCK C.J.R.)

. 45. Molar II inferior cu un singur canal (STOCK C.J.R.)

. 46. Molar I inferior cu 3 radacini (STOCK C.J.R.)

. 47. Aspect clinic la un molar I inferior cu 3 radacini si trei canale preparate (STOCK C.J.R.)

. 48. Imagine radiologica a unui premolar I superior cu 3 canale obturate (STOCK C.J.R.)

. 49. Canin inferior cu 2 canale radiculare (STOCK C.J.R.)

. 50. Primul premolar inferior cu mai multe canale (STOCK C.J.R.)

. 51. Imagine radiologica a unui premolar II inferior cu multiple canale obturate (STOCK C.J.R.)

. 52. Imagine radiologica a unui molar I inferior cu 4 canale obturate (STOCK C.J.R.)

. 5 Molar de minte inferior cu 3 radacini si 3 canale (STOCK C.J.R.)

. 54. Molar de minte cu radacinile fuzionate (STOCK C.J.R.)

. 55. Al patrulea canal localizat mezial la un molar I superior (CHERLEA)

. 56. Doua canale distale la un molar inferior (CHERLEA)

Tehnica permeabilizarii

Se introduc ace subtiri Kerr 8-l0-l5 in canal, progresiv, fara presiune exagerata, cu multa atentie, pentru a evita:

-impingerea continutului gangrenos dincolo de apex (caz in care gangrena simpla se poate transforma in una complicata cu parodontita apicala acuta)

-ruperea acului in cazul existentei unui obstacol

-creerea de cale falsa la nivelul unei curburi. . 57,

. 57. Permeabilizarea canalelor la incisivii inferiori (STOCK C.J.R.)

Evidarea canalului de continutul gangrenos

Tehnica

Se executa cu ace extractoare de nerv, potrivite ca marime, care se introduc in canal pana simtim la varful lui o rezistenta (constrictia apicala), cand se retrage 1 mm (pentru a-l degaja din zona stramtorata), dupa care se fac 2-3 rotatii de 360⁰ si se retrage usor acul din canal in axul canalului.

. 58. Evidentierea zonei constrictiei apicale dupa evidarea canalelor (STOCK C.J.R.)

Etapele prepararii canalului radicular in vederea permeabilizarii si evidarii continutului gangrenos sunt cele stipulate de CHERLEA in . 59,

. 59. Etapele prepararii canalului radicular cu scopul permeabilizarii si

evidarii continutului sau gangrenos (CHERLEA)

Ordinea timpilor operatori, conform . 59, este urmatoarea:

-l-cavitatea de acces

-2-patrunderea initiala si masurarea lungimii de lucru pana la limita apicala

-3-prepararea treimii apicale

-4-prepararea celor doua treimi coronare.

Concomitent si intercalat derularii acestor timpi operatori se fac spalaturi sau irigatii endocanalare fara presiune, cu solutii precum: hipoclorit de Na 2,5%, cloramina 3%o , H₂O₂ , astfel incat lichidul sa nu refuleze dincolo de apex, ci spre exterior.

Operatia se repeta de cate ori este necesar. . 60,

. 60. Tehnica irigatiilor endocanalare (STOCK C.J.R.)