Tratamentul parodontitelor apicale cronice

Tratamentul parodontitelor apicale cronice

Nu se deosebeste de tratamentul gangrenei simple, combinand tratamentul mecanic si cel medicamentos, cu agenti fizici, in scopul obtinerii unui canal steril si uscat in vederea obturarii corecte, care in final sa determine vindecarea osteitelor cronice apicale.

Folosirea unor mijloace terapeutice ajutatoare, este indicata in situatia existentei unor cazuri particulare precum:

1.-persistenta secretiei pe canal cu toate ca s-a efectuat un tratament corect al gangrenei.

2.-existenta unei fistule ce realizeaza comunicarea intre parodontiul apical si mediul bucal.

3.-prezenta unor forme grave de osteita cronica apicala (osteita Partsch, granulomul chistic, abcesul apical cronic)

4.-imposibilitatea permeabilizarii apexului ( radacini curbe, corpi straini endocanalari, etc. ).

1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie

persistenta pe canal

Persistenta secretiei se poate datora urmatoarelor aspecte de la nivelul zonei periapicale:

1.-foramenul apical larg deschis natural ( la tineri mai des),

2.-largirea foramenului apical excesiv cu ace Kerr 30-40 in timpul tratamentului mecanic,

3.-o rizaliza patologica care largeste mult foramenul apical,

4.-tratament endocanalicular incorect prin lezarea parodontilui cu ace Kerr sau cu mese impinse dincolo de apex, 838e42i

5.-substante chimice antiseptice incorect folosite in cantitate mare sau sub presiune, ajunse dincolo de apex, 838e42i

6.-inceperea tratamentului la scurt timp dupa reacutizarea unui focar cronic apical,

7.-ne diagnosticarea unor forme grave de parodontita apicala cronica precum:

-granulomul chistic,

-abcesul apical cronic, etc. , care nu beneficiaza de tratament endodontic,

8.-electrofulguratii ale tesutului de granulatie periapical incorect efectuate.

Secretia

Poate fi din punct de vedere cantitativ:

-in cantitate mica si se evidentiaza prin efervescenta produsa in canal, cand se introduce o mesa cu H₂O₂ ,

-sau abundenta, ceea ce se constata cu o mesa uscata introdusa pe canal.

Mai poate fi din punct de vedere calitativ:

-seroasa sau

-purulenta, in functie de cauza care a determinat-o.

Conduita terapeutica

Este diferita in functie de factorii mentionati.

Astfel:

-in cazul persistentei secretiei seroase in cantitate mica se incearca oprirea temporara prin cateterizare chimica sau electrica a tesutului de granulatie de la apex, atata timp cat se va realiza obturatia de canal.

In cauterizarea chimica se folosesc mese sterile umectate in solutie de acid tricloracetic, introduse pana la apex, mentinute 1 minut, indepartate, apoi uscat canalul cu mese sterile uscate si efectuarea imediata a obturatiei de canal.

Electrocauterizarea se realizeaza cu aparatul de diatermie.

Electrodul cu ac Kerr nr.10 sau ac Miller se introduce in canal pana la 1 mm dincolo de apex. Se regleaza intensitatea curentului aparatului de diatermie la 160-l80 mA, dupa care se da drumul aparatului. Se atinge cu electrodul aparatului de diatermie, acul introdus in canal, timp de cateva fractiunii de secunda, de 2-3 ori, pana cand secretia se opreste, permitand obturarea canalului.

-in cazul persistentei secretiei purulente in cantitate mica, dupa 2-3 pansamente medicamentoase, se recomanda schimbarea antisepticului.

Exemplul: Solutia Walkhoff se poate alterna cu solutie de tricrezolformalina sau Rockle's.

-in cazuri de secretie abundenta seroasa sau purulenta ce apare mai ales in reacutizarile unor parodontite apicale cronice, se recomanda spalaturi abundente cu:

-solutie de cloramina 3%_o,

-solutie hipoclorit de Na 2,5-3% sau

-apa calda,

preferabil cu o seringa cu dublu circuit, dupa care se lasa dintele sub protectia numai a unei bulete de vata, introdusa in cavitatea coronara a dintelui, pentru impiedicarea patrunderii resturilor alimentare in canalele radiculare.

Spalaturile se repeta zilnic, 2-3 sedinte, iar dupa 8-l0 zile se reia tratamentul conservativ endodontic, pentru a permite, in acest interval de timp, cronicizarea parodontitei apicale acutizate (prin stingerea fenomenelor acutizarii).

-daca secretia persistenta si abundenta se datoreaza altor cauze, precum prezenta tesutului de granulatie periapical iritat mecanic sau chimic, se procedeaza astfel:

-schimbarea antisepticului

-obturarea provizorie a canalelor cu pasta iodoformata Walkhoff dupa urmatoarea tehnica:

Sedinta I

izolarea dintelui,

-determinarea corecta a lungimii canalului (odontometria) ,

-toaleta canalelor cu mese imbibate in H₂O₂, alcool,

-uscarea cu mese sterile uscate,

-obturarea provizorie a canalelor cu pasta iodoformata Walkhoff, cu usoara depasire, peste care se aplica coronar buleta de vata sterila + eugenat de Zn provizoriu.

Acesta se mentine 14 zile, timp in care iodul din pasta produce sterilizarea tesutului de granulatie si oprirea secretiei.

Sedinta II

-izolarea dintelui,

-indepartarea obturatiei coronare provizorii,

-indepartarea cu ac tirre-nerf a obturatiei endodontice cu pasta iodoformata pana la 2-3 mm distanta de apex, pentru a nu risca patrunderea dincolo de apex si iritarea tesutului de granulatie,

-toaleta canalelor cu mese imbibate in neofalina si mese uscate sterile,

-obturarea canalului cu paste de durata care se intaresc ulterior in canal, avand grija ca sa impingem pasta iodoformata dincolo de apex, intrucat ea se resoarbe in timp relativ scurt si astfel da posibilitatea asigurarii unei inchideri etanse a canalului prin obturatia de canal de durata efectuata,

-controlul Rx al obturatiei de canal de durata,

-obturatia coronara de durata a dintelui.

Terapia moderna recomanda obturarea provizorie a canalelor cu paste pe baza de Ca(OH)₂ care avand un pH de 11-l2, dau rezultate foarte bune.

Aplicarea pastei se poate face si de 2-3 ori, daca este nevoie, la interval de 14 zile, pentru a realiza o buna sterilizare a canalelor radiculare.

Daca nici unul din procedeele de mai sus nu dau rezultate, se trece la tratamentul chirurgical:

-conservator prin: rezectie, radiculotomie, radiculectomie,

-radical prin extractie.

2. Tratamentul parodontitei apicale cronice fistulizate

Existenta fistulei ofera posibilitatea sterilizarii mai bune a osului infectat prin utilizarea unor spalaturi cu substante antiseptice pe traiectul dinte-fistula.

Se folosesc solutii de:

-hipoclorit-2,5-3%,
-solutie Walkhoff diluata cu alcool,

-solutie de cloramina 3%₀ ,

-solutie de antibiotice.

Tehnica impune respectarea urmatoarelor aspecte:

1.-tratamentul mecanic de canal se face intr-o singura sedinta, apropiindu-se treptat de apex.

2.-se fac spalaturi cu presiune utilizand o seringa a carui ac il introducem in canal pana simtim o rezistenta, semn ca acul face corp comun cu canalul, ne permitand refularea lichidului pe langa el.

Se impinge lichidul cu presiune astfel incat sa patrunda pe traiectul dinte-fistula.

3.-se izoleaza dintele, se face toaleta canalelor, apoi se usuca cu mese sterile uscate sau conuri de hartie.

4.se face obturatia de canal in aceeasi sedinta, chiar cu o usoara depasire pentru ca excesul de material se elimina pe traiectul fistulei in cavitatea bucala.

Daca leziunea osteitica apicala are dimensiuni mari, se poate efectua odata cu obturarea de canal si chiuretajul apical, care inlatura atat tesutul de granulatie, cat si excesul de material, grabind astfel vindecarea.

Daca nu se reuseste uscarea canalelor din prima sedinta, se poate aplica pentru 24-48 ore un pansament cu antiseptice (tricrezolformalina, Rockle's) urmand ca in sedinta urmatoare sa se faca obturatia de canal.

3. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale grave

Din aceasta categorie fac parte mai ales:

-granuloamele chistice,

-abcesul apical cronic,

-parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch.

Aceste afectiuni periapicale cronice sunt forme aflate la limita tratamentului conservator, pentru ca:

-este greu de stapanit secretia din canale si

-a controla incapacitatea organismului de a resorbi tesutul de granulatie in cantitate mare,

-sau rezorbtia membranei formatiunii chistice.

Pastele pe baza de Ca(OH)₂ , avand un pH de 11-l2 fac posibil acest lucru.

Tratamentul necesita insa timp indelungat, intrucat pasta se inlocuieste la 2-3 saptamani de 2-3 ori chiar, iar dispensarizarea si controalele Rx. sunt obligatorii din 6 in 6 luni, timp de 1,5 2 ani.

Cand pe radiografie se constata cresterea dimensiunilor leziunii osteitice este semn de nereusita.

Uneori se asociaza tratamentul conservator cu cel chirurgical:

-chiuretaj periapical,

-rezectie apicala,

-radiculotomie,

-radiculectomie.

In cazuri de:

-granuloame chistice,

-abces apical cronic,

-parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch,

se efectueaza fie rezectie apicala, fie extractia de la inceput, cu un chiuretajul alveolar minutios, obligatoriu pentru indepartarea tesutului de granulatie sau a membranei chistice in totalitate.

Exista riscul refacerii acestora din eventualele resturi restante neobservate.

4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice la care

apexul nu poate fi permeabilizat

La dintii cu particularitati anatomice radiculare sau cu prezenta de corpi straini in 1/3 apicala, cand apexul nu poate fi permeabilizat, solutia terapeutica de electie este rezectia apicala.

Cand aceasta nu se poate aplica, in situatii extreme precum:

-dintele trebuie mentinut pe arcada,

-interventia chirurgicala nu poate fi practicata datorita unui sinus maxilar voluminos,

-vecinatatea nervului mentonier este prea apropiata,

-radacinile sunt lingualizate,

se va face tratamentul mecanic al canalelor atat cat este posibil, urmat de sterilizarea lor prin:

-ionoforeza cu antiseptice,

-pansamente cu Rockles,

-iar in final obturatia de canal, atat cat este posibil.

Dispensarizarea si control Rx din 6 in 6 luni sunt obligatorii pentru urmarirea evolutiei procesului inflamator periapical.

Aparitia unei complicatii, tradusa prin cresterea de volum a leziunii apicale sau aparitia unei acutizari, impun extractia dintelui.

5. Tratamentul chirurgical al parodontitelor apicale cronice

In functie de posibilitatea de conservare sau nu, a dintelui pe arcada, metodele chirurgicale se impart in doua mari categorii:

- metode conservatoare chirurgicale precum:

-chiuretajul apical,

-rezectia apicala,

-radiculotomia,

-radiculectomia,

-retarea.

-metode radicale extractia dentara.

5.1. Chiuretajul apical

Urmareste indepartarea tesuturilor patologice din focarul periapical si o parte din treimea apicala a radacinii.

Indicatii - mai ales la:

-monoradicularii cu parodontita apicala cronica fistulizata,

-dintii cu obturatie de canal cu depasire mare.

Timpii operatori sunt:

1.-anestezia,

2.-incizia in linie directa a mucoperiostului din dreptul apexului dintelui respectiv,

3.-trepanarea osului cu o freza sferica de dimensiuni mari cu turatie redusa si racire permanenta, pana se simte senzatia de cadere in gol, . 173,

. 173. Expunerea apexului (NICA I.)

4.-indepartarea tesutului de granulatie si a unei portiuni din apexul radicular cu freza sferica sau cilindrica, . 174,

. 174. Chiuretajul apical (NICA I.)

5.-in final se va face sutura mucoperiostului.

Se foloseste rar pentru ca nu ofera o buna vizibilitate directa a campului operator.

Obturatia de canal se realizeaza intraoperator cand se reuseste uscarea canalului radicular, sau se aplica un pansament antiseptic ocluziv si obturatia se amana pentru sedinta urmatoare.

5.2. Rezectia apicala

Este metoda de electie in parodontitele apicale cronice, care a fost preconizata de DESIRABODE si CLAUDE MARTIN si sistematizata la sfirsitul secolului trecut de PARTSCH.

Indicatii

Rezectia apicala are indicatii multiple, in situatii precum:

dintii la care dupa rezectie raman 2/3 din radacina imtata in alveola,

-la dintii frontali, premolari, radacinile vestibulare si cea palatinala a molarului I superior,

-in imposibilitatea efectuarii tratamentului endodontic datorita unor anomalii radiculare precum:

-curburi accentuate,

-radacini in clopot sau

-radacini in baioneta, etc.

-cand exista corpi straini pe canal ce nu pot fi indepartati:

-ace rupte,

-DCR,

-materiale de obturatie de canal, etc.

-leziuni osteitice apicale ce nu beneficiaza de tratament endodotic:

-granulom chistic,

-abces apical cronic,

-parodontite apicale cronice difuze progresive Partsch, etc.

-persistenta secretiei pe canal cu toata corectitudinea tratamentului endodontic efectuat,

-cai false in treimea apicala,

-la cei cu boala de focar,

-la cei ce nu pot veni des la sedintele de tratament conservativ, din cauza profesiei sau a domiciliului.

Metoda presupune un procedeu de chirurghie endodontica, prin care se realizeaza indepartarea operatorie:

-a portiunii apexului radacinii,

-cu eliminarea deltei apicale,

-concomitent cu chiuretarea tesuturilor patologice periapicale,

-realizarea intraoperator a unei obturatii de canal etanse, care poate fi anterograda sau retrograda, ca in . 175,

. 175. Rezectia apicala cu prepararea lacasului necesar aplicarii obturatiei retrograde (NICA I.)

In principiu rezectia apicala se poate aplica in toate leziunile periapicale inaccesibile unui tratament endodontic corect.

Daca indicatia si tehnica chirurgicala sunt respectate in totalitate, iar obturatia de canal este perfect etansa, succesul terapeutic prin vindecarea in totalitate a procesului patologic periapical, va fi cu certitudine realizat.

5.3. Radiculotomia

Este interventia prin care se indeparteaza radacina unui pluriradicular care nu beneficiaza de tratament endodontic, mentinandu-se celelalte radacini impreuna cu coroana dintelui.

Se realizeaza la molarul I superior in scop protetic, indepartandu-se radacina M.V. sau cea D.V. prin extractie dupa descoperirea ei chirurgicala si separarea de coroana dintelui. . 176,

. 176. Timpi operatori in radiculotomia de la 16 pentru radacina MV:cazul clinic preoperator,

incizia mucoperiostala, indepartarea radacinii sectionate, suturarea plagii, vindecarea postoperatorie,

control radiologic postoperator (STOCK C.J.R.)

5.4. Radiculectomia (premolarizarea)

Consta in indepartarea hemi-coroanei unui molar inferior impreuna cu radacina M sau D, care nu poate fi tratata endodontic, restul molarului fiind folosit in scop protetic.

Se realizeaza prin separarea coroanei dentare in sens V.O. si extractia unei jumatati de coroana, impreuna cu radacina respectiva afectata. . 177,

. 177. Premolarizarea la 46: imagini clinice dinspre lingual si vestibular, pre- si post-operatorii,

cu alveola radacinii meziale ramasa goala post-operator si prezenta hemi-coroanei distale

(STOCK C.J.R.)

5.5. Retarea

Este o metoda chirurgicala cu doua componente de lucru, intra- si extra-orala, intrucat dupa extractia dintelui in cauza, medicul prelucreaza dintele endodontic si periapical extra-oral si apoi face intra-oral chiuretarea alveolei, retarea si imobilizarea dintelui, scotandu-l totodata din ocluzie.

Ordinea timpilor de lucru in retare sunt:

1.-extractia dintelui respectiv,

2.-timpul extra-oral de tratamentul mecanic si obturarea canalelor radiculare,

3.-rezectia apexului, efectuata tot extra-oral,

4.-chiuretarea focarului alveolar periapical, efectuata intra-oral,

5.-retarea dintelui in alveola,

6.-ligaturarea de dintii vecini,

7.-scoaterea lui din ocluzie.

. 178. Retarea unui molar superior, cu imagini radiologice pre- si post-operator, alaturi de necesarul de instrumentar utilizat la nivel international (STOCK C.J.R.)

Se indica pentru:

-dintii pluriradiculari aflati in imediata vecinatate a sinusului maxilar,

-dintii aflati in vecinatatea canalului dentar,

-acolo unde rezectia apicala este contraindicata.

Vindecarea se realizeaza prin refacerea in parte a ligamentelor alveolo-dentare si in parte prin anchiloza.

In timp, datorita transmiterii ne fiziologice a presiunilor masticatorii, in timp, se produce o resorbtie a osului alveolar si in parte a radacinii, cu expulzia dintelui de pe arcada.

5.6. Extractia dintelui

Aceasta se face cu scopul indepartarii tesutului patologic periapical prin chiuretare dupa efectuarea extractiei.

Indicatii

1.La modul general extractia este indicata pentru:

a.)-toate cazurile in care nu se poate face tratament endodontic,

b.)-cand celelalte metode chirurgicale sunt contraindicate.

2.La modul particular, in parodontitele apicale cronice extractia dintelui se indica dupa cum urmeaza:

-la molarii cu canale curbe care nu se pot permeabiliza,

-la molarii situati prea distal cu imposibilitatea de a crea accesul corect al acelor de canal in axul lung al dintelui,

-la molarii care au in spatiul endodontic corpi straini ce nu pot fi indepartati,

-dintii extopici fara valoare protetica,

-cai false ce impiedica permeabilizarea canalelor,

-perforatii ale podelei camerei pulpare,

-in granulom chistic,

-abces apical cronic,

-parodontita cronica difuza progresiva Partsch,

-persistenta secretiilor si dupa tratamentul conservativ endodontic corect efectuat la molari,

-esecurile tratamentelor endodontice anterioare la molari,

-in boala de focar grava,

-la dintii parodontotici,

-la handicapatii psihici.

Metoda aleasa pentru efectuarea extractiei,va fi diferentiata in functie de situatia clinica a cazului dat, cu specificul si paticularitatile sale.

Evolutia postextractionala, uneori necesita ingrijiri speciale, pentru a evita posibilele complicatii ale acesteia in timp.

In acest sens se contraindica extractia la cald, care necesita teporizarea extractiei pana la amendarea in totalitate a fenomenelor acute din cadrul patologiei periapicale.