Tratamentul protetic curativ cu proteze totale acrilice

TRATAMENTUL PROTETIC CURATIV CU PROTEZE TOTALE ACRILICE

O serie de elemente morfofunctionale ale campului protetic fac ca tratamentele protetice sa fie individualizate in functie de concluziile examenului clinic si paraclinic al pacientului si ele sa respecte o serie de obiective sau principii care orienteaza direct modalitatea de tratament. Tratamentul protetic curativ al edentatiei totale cu proteze acrilice trebuie sa urmareasca si sa realizeze:

1. Principiul profilactic.

Tratamentul edentatiei totale respecta principiul profilactic prin: pastrarea structurilor osoase in forma si functiile optime, a epiteliului mucoasei cu rol in apararea mecanica si antimicrobiana, a cantitatii si calitatii salivei cu rol in apararea antimicrobiana (mecanic, enzimatic), a echilibrului florei microbiene saprofite a cavitatii orale (biocenoza cavitatii orale).

2. Principiul biologic.

Principiul biologic guverneaza realizarea unei reactivitati optime a tesuturilor organelor din jurul protezei totale care trebuie sa fie confectionata din materiale biocompatibile.

Rasinile acrilice utilizate pentru cunfectionarea protezelor totale pot initia reactii alergice datorita colorantului sau a monomerului rezidual.

Conformarea protezei totale in raport cu campul protetic trebuie sa stimuleze si sa mentina atat capacitatea de aparare a tesuturilor de la nivelul SDM cat si a intregului organism.

3. Principiul curativ

Principiul curativ presupune refacerea morfologiei si a functiilor SDM perturbate datorita edentatiei totale.

- Refacerea morfologiei elementelor anatomice ale SDM presupune refacerea ei prin arcade dentare artificiale, gingie artificiala si bolta palatina artificiala. Acest subiect este prezentat intr-un alt modul.

- Refacerea functiilor SDM perturbate de edentatie:

a). Refacerea functiei masticatorii

Prin protezarea edentatului total cu proteze mobile refacerea functiei masticatorii este partiala, fiind redusa la jumatate atunci cand elementele de sprijin, mentinere si stabilitate concura in proportie maxima, fiind cele mai favorabile, sau mai scazuta pana la 1/5 din capacitatea masticatorie in celelalte cazuri.

O serie de cauze obiective duc la nerealizarea acestui deziderat foarte important, refacerea completa a functiei masticatorii:

- prin edentatie dispar receptorii dento-parodontali care dirijau reflex dinamica mandibulara. Reflexele parodonto-musculare sunt inlocuite cu reflexe gingivo-musculare care se formeaza progresiv prin instalarea starii de edentatie. Reflexul gingivo-muscular al lui Rubinov dirijeaza actul masticator prin baroreceptorii care regleaza presiunea de masticatie raportata la necesitatile functiei. Astfel o presiune exagerata inhiba neuronul motor trigeminal pontin de catre nucleul mezencefalic si in acest fel se poate inceta sau diminua contractia musculara efectorie.

- necoordonarea musculara, fatigabilitatea miscarilor, hipotonia muschilor masticatori si scaderea controlului reflex al dinamicii mandibulare.

- refacerea stereotipului dinamic de masticatie tocator pentru majoritatea edentatilor totali, pentru ca miscarile predominent verticale ale mandibulei sa contribuie la stabilitatea protezei.

- cresterea sensibilitatii la durere, a pragului dureros, pentru receptorii algogeni din mucoasa de acoperire care pentru o forta musculara de masticatie slaba poate intrerupe reflex actul masticator.

- se micsoreaza aria masticatorie, se reduce relieful ocluzal al arcadelor dentare artificiale in vederea obtinerii unei stabilitati a protezei si reducerea presiunilor de pe campul protetic.

b). Refacerea functiei estetice.

Schema fizionomica a pacientului se obtine prin refacerea formei, culorii, volumului dintilor si a osului alveolar, a imaginii estetice a relatiilor statice si dinamice a buzelor, refacerea etajului inferior, a imaginii narcisiste individuale.

Modificarile produse de fenomenul de senescenta pot fi doar estompate prin tratamentul cu proteze totale, ameliorand santurile paracomisurale, asigurand o plenitudine faciala relativa.

c). Refacerea functiei fonetice.

Adaptarea la functia fonetica se realizeaza in cateva zile, edentatul total protezat reuseste prin exercitii de vorbire o recuperare optima. Limba si buzele pot articula sunetele labio-dentale si linguo-dentale daca montarea dintilor din zona frontala s-a facut corespunzator. Deficientele fonetice sunt legate de modificarea volumului si calitatii rezonatorului oral, pentru ca baza protezelor nu mai transmit fidel vibratiile sonore catre cavitatile naturale ale masivului facial, si de stabilitatea protezelor.

d). Refacerea deglutitiei

Refacerea deglutitiei este conditionata de stabilitatea statica si dinamica a protezelor si de pozitionarea centrica a limbii in actul deglutitiei.

4. Principiul biomecanic

Principiul biomecanic presupune realizarea stabilitatii, mentinerii si sprijinul protezelor la care se adauga problemele legate de rezistenta protezelor totale.

A. Rezistenta protezelor totale.

Parametrii mecanici comuni materialelor din care se confectioneaza protezele mobile sunt legati de: biocompatibilitate, de rezistenta la presiune, rigiditate, sa fie bun conducator de temperatura, cu stabilitate chimica, sa nu prezinte fenomene de distorsiune la temperatura si presiunile din cavitatea orala, cu aspect estetic stabil, sa fie usor de manipulat sau de reparat.

Materialele folosite pentru confectionare sunt:

- aliajele metalice: aur platinat, crom-nichel, crom-cobalt, vipla, aluminiul. Ele au o rezistenta mecanica mare, sunt realizate cu grosimea de 0,5 mm , bune conducatoare de caldura, dar au dezavantajul ca se retuseaza dificil, au aspect disgratios si nu pot fi captusite.

- polimetilmetacrilatul, rasina acrilica obtinuta prin polimerizarea mai multor substante ce deriva din acidul acrilic, acidul metacrilic si din esterii acestor acizi. Datorita avantajelor pe care le prezinta este utilizat pe scara larga. Pentru rezistenta mecanica se confectioneaza cu grosimea uniforma de 2 mm si se respecta tehnologia de preparare termica. Pentru a-i mari rezistenta se poate arma baza protezei cu: folii metalice perforate, plase de sarma din materiale nobile sau nu, fibre sintetice, fibre de sticla. Dezavantajul consta in faptul ca desi maresc rezistenta mecanica a bazei protezei, dupa o perioada apar fisuri si apoi fracturi la jonctiunea metal- acrilat si infiltrarea aici de resturi alimentare ce intretin o flora microbiana patogena.

Exista situatii in care arcada antagonista protezei acrilice prezinta lucrari protetice metalice conjuncte intr-o arcada naturala. In aceasta situatie se recurge la aplicarea de onlay-uri metalice turnate, modelate functional, care vin in contact ocluzal cu puntea metalica.

B. Asigurarea mentinerii, stabilitatii si sprijinului protezei totale.

- Mentinerea reprezinta totalitatea elementelor care participa la contracararea sau franarea fortelor care tind sa desprinda proteza de pe campul protetic. Rezolvarea problemelor de mentinere se realizeaza prin adeziune, succiune, presiune atmosferica, deglutitie si tonicitate musculara.

- Stabilitatea reprezinta totalitatea elementelor care participa la impiedicarea sau franarea tendintelor de deplasare orizontala a protezei in sagital (antero-posterior) si transversal (lateral). Rezolvarea problemelor de stabilitate este data de retentivitatile anatomice ale campului protetic, aplicarea protezelor totale in zona neutrala si realizarea coincidentei dintre RC si IM.

- Sprijinul reprezinta modalitatea de transmitere a presiunilor ocluzale prin intermediul protezei asupra elementelor campului protetic, care impiedeca sau diminua efectele infundarii protezei in mucoasa fixa.

Fortele care actioneaza asupra protezelor totale.

Ele sunt fortele verticale, fortele orizontale, fortele de basculare, fortele combinate.

Fortele verticale

a). Fortele de presiune- au directie spre campul protetic. Ele sunt date de muschii masticatori ce realizeaza contactele interarcadice si de limba, in timpul deglutitiei. Suprafata la nivelul maxilarului care primeste solicitarea de presiune este de 20 cm² iar la mandibula de 5-8 cm². Intensitatea fortei depinde de varsta, sex, obiceiuri alimentare, stereotipul de masticatie, vechimea edentatiei, integritatea neuro-musculara a muschilor masticatori.

Suprafata de receptie este mai mica al nivelul mandibulei, gradul ei de atrofie este mai accentuat.

b). Fortele de tractiune- au directie spre a disloca proteza de pe campul protetic. Locul de aplicare a acestor forte este:

- la marginile campului protetic. Este dat de muschii cu insertie perpendiculara aici, de plici, frenuri, ligamente, apofiza coronoida, de depasirea marginilor protezei dincolo de mucoasa pasiv mobila.

- pe fata externa a bazei protezei actioneaza: alimente lipicioase, apofiza coronoida a mandibulei de la nivelul zonei retrozigomatice.

- la nivelul zonelor retentive ale protezei: fata vestibulara a dintilor.

Fortele orizontale

Fortele orizontale iau nastere in urma descompunerii fortelor verticale care cad pe pantele cuspidiene ale dintilor artificiali si in urma dezechilibrului dintre chinga musculara interna ( musculatura limbii) si externa, a buzelor si obrajilor. Ele deplaseaza proteza in directie:

- sagitala antero-laterala sau postero-laterala: in resorbtii accentuate din zonele frontale si atrofii alveolare in zonele distale, si invers; dezechilibrului muscular dintre limba si chinga musculara externa; descompuneri orizontale ale fortelor verticale ce cad pe pante cuspidiene artificiale mult inclinate.

- deplasare laterala- apare datorita tonicitatii diferite a muschilor oro-faciali, unor ticuri ale limbii sau mandibulei, atrofia accentuata a crestelor edentate in zonele laterale, descompuneri de forte verticale.

Fortele de basculare

Fortele de basculare apar in prezenta unui punct de sprijin sub baza protezei, cand proteza basculeaza in jurul acestui punct ( torus palatin). Ele apar daca montarea dintilor artificiali nu s-a facut corect, s-au montat dintii artificiali inafara crestei edentate in zona laterala si atunci bascularea are loc fata de muchia crestei.

Fortele combinate

Fortele combinate apar cel mai frecvent prin descompunerea tuturor fortelor date de presiunile masticatorii, musculatura oro-faciala, morfologia crestelor edentate, etc (cele prezentate anterior) si supun protezele totale la actiunea unor forte complexe si pluridirectionale.

Posibilitati de realizare mentinerii protezelor

Franarea desprinderii protezelor totale de pe campul protetic se realizeaza prin mijloace fizice (adeziune, succiune, presiune atmosferica) si mijloace fiziologice ( tonicitate musculara, deglutitie).

Adeziunea

Adeziunea reprezinta fenomenul fizic prin care doua suprafete solide aflate in contact intim si uniform sunt mentinute prin intermediul unui strat de lichid la o forta de tractiune ce actioneaza perpendicular. Desprinderea este posibila prin glisarea celor doua suprafete in sens orizontal.

Prin analogie, cele doua suprafete sunt reprezentate de suprafata mucosala a campului protetic si fata mucosala a protezei acrilice, saliva fiind lichidul dintre ele.

Gradul de adeziune depinde de tensiunea in sarcina" class="text">tensiunea superficiala a salivei data de gradul ei de vascozitate, de suprafetele orizontale unde este foarte activa, de intinderea suprafetelor de contact, si invers proportional cu grosimea stratului salivar. Unghiul de contact dintre lichid si suprafata solida trebuie sa fie nul sau extrem de mic. Adeziunea este eficienta daca exista suprafete orizontale cat mai intinse, suprafete ce tind spre orizontalizare, dar este oportuna prezenta crestelor alveolare care se opun alunecarii protezelor.

Tensiunea superficiala este data de fortele de coeziune de la suprafata unui lichid. Tensiunea superficiala a salivei contribuie la cresterea adeziunii si face ca in zona marginala a filmului salivar sa se formeze un menisc concav, cea ce demonstreaza

ca presiunea din interiorul fluidului este mai mica decat cea din mediul inconjurator si astfel presiunea intre gazele continute in filmul salivar este mai mica decat cele din aerul intrabucal.

Gradul de vascozitate al salivei depinde de continutul in mucina si opereaza numai in timpul tendintei de dislocare a protezei. Ea mentine astfel contactul dintre proteza si tesuturile de sprijin. Vascozitatea excesiva a salivei sau fuiditatea prea mare a ei nu poate garanta o buna adeziune. Pentru ca ea sa fie satisfacatoare este necesar un flux cantitativ mediu de saliva cu un continut mediu de mucina. In faza de amprentare pacientul trebuie sa-si clateasca bine gura pentru a elimina depozitele salivare si sa se usuce suprafata de sprijin mucosal.

Dupa aplicarea protezelor in cavitatea orala apare si fenomenul de capilaritate. El se realizeaza intre baza protezei si contactul strans cu campul protetic pe de o parte, si stratul de saliva care umecteaza mucoasa cavitatii orale si versantul extern al protezei, pe de alta parte. Fenomenul de capilaritate actioneaza daca proteza are tendinta de dislocare. La o indepartare a protezei de pe tesuturile subiacente, presiunea din interiorul filmului salivar devine negativa fata de cea externa, incat mucoasa obrazului si a buzei este aplicata strans pe fetele vestibulare ale protezelor, contribuind la mentinerea externa a protezei. Daca proteza are versantele prea subtiri sau mai scurte, rezulta un spatiu vestibular marit care nu va favoriza impactul mucoasei externe cu versantul extern al protezelor.

La nivelul maxilarului suprafata de contact este mai mare, o bolta palatina plata si o saliva vascoasa favorizeaza adeziunea. Daca pentru un camp protetic maxilar optim suprafata de adeziune totalizeaza maxim 20 cm², la un camp protetic deficitar aceasta suprafata se modifica, favorizand adeziunea. Suprafata de adeziune este redusa prin prezenta torusului palatin care poate avea o intindere de 5-6 cm².

La nivelul mandibulei exista o mica suprafata de adeziune de 2-8 cm², o suprafata redusa, si de aceea se impune extinderea protezei totale in zonele retromolare sub- si paralinguale, in punga lui Fish.

Gradul de adeziune este influentat de materialul din care se confectioneaza baza protezei, de modul de prelucrare tehnologica si se modifica prin fenomenul de imbatranire a acrilatului, de deformare a bazei protezei de catre solicitarile functionale sau parafunctionale, de resorbtia campului pretetic ce duce la neconcordanta paralelismului celor doua suprafete de contact, fibromucos si acrilic.

Xerostomia reprezinta tulburarea patologica care joaca un rol negativ in fenomenul de adeziune.

Succiunea

Succiunea reprezinta fenomenul fizic prin care inchiderea marginala transforma proteza fata de fortele de tractiune intr-o ventuza. Mentinerea protezelor se realizeaza prin limita marginala care cuprinde zona de mucoasa pasiv mobila in contact intim pana la limita maxima a campului protetic, ocolind jocul formatiunilor mobile, realizand succiunea interna, iar pe zona externa marginala a protezei mucoasa obrajilor, buzelor si limbii produce inchiderea externa care favorizeaza aparitia succiunii externe.

Ocolirea formatiunilor mobile de la periferia campului protetic reprezentate de ligamente, plici, frenuri, insertii musculare este obligatorie. Astfel la maxilar pe linia mediana se afla frenul buzei superioare; paramedian muschii mirtiformi, incisivi si canini; in regiunea premolarilor ligamentele ginigivo-alveolare laterale cu o directie de la mezial la distal si de la creasta la mucoasa jugala; insertia superioara a muschiului buccinator; apofiza zigomatica; insertiile retrotuberozitare ale ligamentului pterigomandibular. La mandibula frenul buzei superioare; paramedian muschiul patratul buzei inferioare; ligamentele gingivo-alveolare inferioare; insertia mandibulara a muschiului buccinator; insertia ligamentului pterigomandibular; frenul limbii; muschii genioglosi, milohioidieni, constrictorii superiori ai faringelui, palatoglosi.

Zonele functionale cu grad mare de dificultate, asa numitele ,,zone cheie sunt zona Ah, zona tuberculului piriform si zona linguala si vestibulara centrala, unde gradul de succiune se obtine prin mai multe manevre clinice. Zona Ah si zona tuberculului piriform nu prezinta inchidere marginala externa.

Presiunea atmosferica

Presiunea atmosferica este legata de aparitia adeziunii si succiunii pe care le favorizeaza si actioneaza asupra ambelor proteze. Ea intervine optim daca marginile protezei se intind pe mucoasa pasiv mobila fara a jena jocul formatiunilor mobile, versantele protezelor sunt modelate corespunzator pentru ca tesuturile moi periprotetice ale obrajilor, buzelor si limbii sa se poata aplica intim pe ele.

Tonicitatea musculara

Tonicitatea musculara reprezinta factorul fiziologic care contribuie la mentinerea protezelor totale cand ele sunt plasate in zona de echilibru, zona neutrala, a chingii oro-faciale si musculatura limbii. Ea contribuie la:

- realizarea succiunii externe.

- mentinerea protezei daca fibrele musculare sunt paralele cu periferia campului protetic. Pentru aceasta pe fata vestibulara a marginilor protezei se realizeaza o concavitate care sa permita fibrelor musculare sa se fixeze, producand astfel o compresiune a protezei pe campul protetic.

- masa si greutatea musculaturii limbii contribuie la mentinerea protezei inferioare.

Tonicitatea musculara intervine ca factor de mentinere daca spatiul ocupat de proteza este situat in zona de echilibru dintre musculatura limbii si muschii obrazului, in zona neutrala.

Deglutitia

Deglutitia reprezinta factorul fiziologic care contribuie la mentinerea protezei daca pozitiile fundamentale mandibulo-craniene au fost restabilite corect. Astfel un edentat total repeta deglutitia de 150 ori in 24 de ore.

Lipsa contactului dentar ocluzal pentru realizarea deglutitiei este preluata de limba, muschii orbiculari si buccinatori. Mandibula trebuie sa realizeze o pozitie fixa pe maxilar pentru actul deglutitiei. Limba se sprijina pe crestele artificiale, face eforturi pentru a realiza un punct fix cu varful ei pe bolta palatina. Orbicularii buzelor si muschii buccinatori se contracta suplimentar realizand presiuni suplimentare in zona frontala si vestibulara laterala. Actul deglutitiei pentru edentatul total protezat se realizeaza in RC care coincide cu IM. Se restabileste astfel succiunea si adeziunea si protezele se aplica pe campul protetic cu o presiune asemanatoare cu cea dezvoltata in timpul masticatiei.

Posibilitati de realizare a stabilitarii protezelor

Franarea actiunii fortelor orizontale se face prin:

Retentivitatea campului protetic

Pentru franarea actiunii fortelor orizontale un rol important il au existenta unor suprafete verticale ale campului protetic.

Elementele anatomice retentive ale campului protetic sunt reprezentate de creste edentate inalte, profil regulat, muchie rotunjita, tuberozitati inalte, bolta palatina medie sau adanca, tuberculi piriformi proeminenti si ele trebuie cuprinse in intregime de proteza pentru ca impiedica deplasarea sagitala si transversala a protezei. Retentivitatea elementelor anatomice contribuie si la mentinerea protezelor pe campul protetic.

In urma resorbtiei si atrofiei osoase creasta edentata este redusa foarte mult, osul alveolar fiind inlocuit cu un tesut fibros, cu o cresta balanta care favorizeaza deplasarile orizontale ale protezelor. Astfel la maxilar pierderea dintilor de etiologie post-parodontopatie sau de vechimea mare reduce gradul de retentivitate anatomica. Insertia ligamentelor, bridelor si frenurilor precum si a musculaturii periorale se apropie de varful crestelor edentate si contribuie la instabilitatea orizontala a protezei.

La mandibula retentivitatile anatomice sunt reduse ca numar datorita specificului morfologic a acestui camp protetic. De aceea trebuie sa se foloseasca orice regiune retentiva, indiferent de suprafata ei.

Plasarea protezelor in zona neutrala.

Plasarea protezelor totale in culoarul de echilibru situat intre cele doua chingi musculare linguala si vestibulara evita deplasarea protezelor. In acest scop inca de la faza amprentarii se urmareste determinarea acestui spatiu neutral, ca in final, protezele totale sa permita prin volumul lor si modelajul corespunzator versantilor artificiali ai crestelor, plasarea nefortata a muschilor orofaciali si ai limbii in pozitiile lor de repaus. Tonicitatea musculara va realiza o mentinere si stabilitate activa daca pe suprafetele lustruite ale protezelor cu versantii convergenti spre ocluzal, fascicolele musculare in timpul efectuarii actelor functionale se plaseaza in depresiuni special modelate pe acesti versanti. Mentinerea pasiva a protezelor apare cand musculatura este in repaus si se sprijina pe fetele externe ale protezelor, actionand prin masa si greutatea lor.

Realizarea corespondentei dintre RC si IM.

Realizarea coincidentei dintre RC si IM la arcadele dentare artificiale ale edentatului total formeaza un contact de tip cuspid-foseta pe dintii artificiali si astfel nu apar componente de forte orizontale. Realizarea acestui deziderat duce la fixarea in aceeasi pozitie a protezelor pe baza lor de sprijin in actul deglutitiei, refacand astfel adeziunea, succiunea si transmiterea fiziologica a presiunilor ocluzale.

Exista o corelatie dintre realizarea unei ocluzii protetice corecte si echilibrate si receptorii orali care in acest caz sufera o excitatie minima. Stimularile mucoase sunt favorabile, iar raspunsurile reflexe musculare sunt favorabile mentinerii protezei. Ocluzia incorecta, generatoare de leziuni traumatice mucosale, creiaza disconfort si durere. Apar stimuli patologici ce duc la aparitia reflexelor musculare nefavorabile care inchid cercul vicios al instabilitatii protezelor. Protezele, la inceput retentive, isi pierd curand aceasta calitate, atata timp cat persista leziunea dureroasa si ocluzia incorecta.

Posibilitati de realizare a sprijinului

Sprijinul protezelor totale se realizeaza prin transmiterea presiunilor de la nivelul suprafetelor ocluzale prin intermediul suprafetei mucosale a protezei, la suprafata fibro-mucoasei, periostului si osului subiacent.

Valoarea sprijinului protezelor totale este data de valoarea clinica a indicatorilor biologici pozitivi ce apartin campului protetic: fibromocoasa de coloratie normala, ferma si aderenta, nedureroasa la palpare, rezilienta mica, fara grad de cheratinizare; zona pasiv-mobila suficient de lata; substratul osos cu o valoare redusa de resorbtie, trabeculatie bogata, corticala alveolara bine reprezentata, volum osos apreciabil, creasta edentata bine reprezentata, tuberozitati inalte, tuberculi piriformi proeminenti, absenta torusului; calitatea salivei care amortizeaza hidraulic socurile masticatorii.

Elemente suplimentare care contribuie la mentinerea si stabilitatea protezelor se realizeaza la nivelul protezelor totale si sunt reprezentate de: camera de vid, liniile americane, marirea greutatii protezei inferioare, resorturile elastice, magnetii, arcul lui Milner, prelungirile sublinguale, bula lui Carol, radacinile artificiale, claveta, adezivii chimici.

5. Principiul homeostazic

Elementele componente ale SDM care participa la realizarea functiilor de masticatie, fonatie, deglutitie, estetica se afla intr-o stransa interdependenta morfologica si functionala. Afectarea patologica a unui component conduce la dezechilibrul dinamic in functiile celorlalte componente si necesita interventia unui tratament medical. Exista situatii cand limitele fiziologice ale capacitatii de compensare prin efort suplimentar si adaptarea structurilor SDM sa faca fata noii situatii aparute din mediul extern, sa mentina unitatea organica si echilibrul morfofunctional dinamic. Aceasta capacitate a organismului poarta denumirea de homeostazie, functia de automentinere (Costa), sau de pastrare a echilibrului intrasistemic.

Edentatia totala reprezinta o situatie depasita in cadru functiilor si morfologiei SDM, cu modificari patologice generale, loco-regionala si locale. Tratamentul medical a acestei situatii impune refacerea suportului morfologic disparut in concordanta cu exercitarea functiilor. Astfel se repozitioneaza corect relatiile mandibulo-craniene, se reechilibreaza dinamica musculaturii oro-faciale si a musculaturii masticatorii, se reface etajul inferior, arcadele alveolo-dentare, ocluzia. Tratamentul are ca obiectiv final refacerea morfologica si functionala a elementelor componente ale SDM care sa stimuleze capacitatea intrasistemica si de autoreglare a organismului.