Desi reprezinta numai 17% din
bolile alergice profesionale (Alba-hary),
astmul bronsic constituie afectiunea cea mai importanta dintre acestea, datorita atit implicatiilor sale pentru bolnav (schimbarea locului de munca, afectarea uneori permanenta a capacitatii de munca prin alterarea functiei respiratorii si/sau complicatii infectioase etc), cit si pentru problemele complexe de diagnostic si patogenie pe care le ridica.
Frecnta cu care se intilneste in industrie este asemanatoare cu cea din populatia generala (intre 1,5 si 5%) reprezentind, dupa dirsi autori, de la 5 pina la 30A/o din totalul cazurilor de
astm (2, 5, 8, 10).
Mecanismul patogenie imunologic care ii sta la baza, il individualizeaza de astmul profesional iritativ sau chimic toxic (Rebohle, Turner Warwick, Worth), entitate nosologica frecnt intilnita in industrie si datorata hiperreactivitatii nespecifice a arborelui bronsic, provocata de inhalarea de iritanti sau a unor substante chimice bronhoconstrictoare (histamina, chinone, histaminoeliberatoare), continute in
fibrele getale textile, lemn exotic s.a. Verner, Gronemeyer, Woitowitz s.a. considera ca alergenii profesionali pot provoca
astm bronsic in doua moduri:
primar prin sensibilizare "pura", actiune caracteristica in special pentru alergenii completi (faina, pene, matreata, sericina s.a.);
secundar, cind alergenul are si un efect puternic iritant, provocind o bronhopatie traumatica nespecifica, urmata de sensibilizare la aceeasi substanta.
Majoritatea alergenilor profesionali actioneaza in acest mod, atit unii alergeni completi (furaje concentrate, lemn exotic), cit mai ales substantele chimice organice si anorganice micromoleculare, alergeni incompleti (formaldehida, aldehida ftalica, izocianati, saruri metalice).
O clasificare a astmului
alergic profesional se poate face dupa momentul aparitiei crizei bronhospastice, in raport cu expunerea la alergen;
manifestari imediate (la 1530' de la expunere)) atit la atopici (mediate de reagine), cit si la nonatopici (mediate de STS-IgG asociate sau nu cu Igl);
manifestari de tip semiintirziat (la 26 ore de la expunere) sub forma de crize prelungite, insotite de fenomene generale, mediate de
anticorpi precipitanti IgG, IgM si/sau IgE, aparind indeosebi la nonatopici;
manifestari de astm tardiv (la 1418 ore de la expunere), care se pot repeta mai multe nopti la rind, fara sa mai fie necesar contactul cu antigenul (Gandevia-7). Acest tip de reactie apare mai ales dupa expunerea la enzimele proteolitice ale B. subtilis (folosite la prepararea detergentilor biodegradanti), la esente de lemn exotic s.a.
Adeseori manifestarile descrise se asociaza sub forma reactiilor duble (imediata+ semiintirziata) sau triple (Hargrea-Pepys-9).
Subiectii atopici dezvolta cu usurinta un astm de tip imediat (reagi-nic), caracteristica fiind coexistenta unei sensibilizari si la alergeni ubi-cuitari, alergenul profesional fiind numai unul dintre factorii care produc astmul sau il agraaza. Subiectii nonatopici se sensibilizeaza de obicei dupa un timp mai lung de expunere, manifestarile imbracind mai des forma semiintirziata, mai rar pe cea imediata sau tardiva.
Simptomatologia clinica a astmului bronsic profesional. Se caracterizeaza prin relatia criza de astm-expunere profesionala. Debutul cel mai frecnt este cu
rinita aperiodica (rinoree apoasa si stranuturi in sal), uneori si conjunctivita, urmata de faza astmatica. Manifestarile enumerate se pot succeda sau pot coexista. Durata de la debutul clinic pina la instalarea crizelor de astm poate fi de citeva saptamini, pina la luni sau chiar ani. Fenomenele bronhospastice pot debuta in plina sanatate sau se instaleaza dupa un episod infectios (viral) respirator. Caracteristica este, in prima perioada, dependenta simptomatologiei de expunerea profesionala. Ulterior se asociaza frecnt infectii cronice ale cailor aeriene (ri-nite, sinuzite, bronsite). Instalarea unei polisensibilizari (sensibilizare de grup sau incrucisata) survine adesea. Atunci cind la actiunea alergizanta se adauga si o actiune iritativa puternica a alergenului, simptomatologia este modificata prin prezenta de la inceput a manifestarilor bronsitice si aparitia intirziata a crizelor de astm (de obicei la citeva ore de intrerupere a expunerii).
Diagnosticul etiologic (precizarea antigenului). Se recomanda sa fie facut cit mai precoce, inaintea instalarii extinderii spectrului de sensibilitate, a infectiilor secundare si a disfunctiei ntilatorii permanente, care modifica loul clinic si ingreuneaza atit silirea profesionalitatii, cit si obtinerea unui succes terapeutic.
Identificarea alergenului trebuie sa se bazeze pe toate criteriile utilizabile, in scopul fundamentarii stiintifice a diagnosticului de profe-sionalitate, avind in dere consecintele pe care acesta le implica:
anamneza orienteaza instigatiile catre anumiti alergeni. Datele obtinute trebuie interpretate cu prudenta, datorita caracterului lor subiectiv, sau, uneori, loului atipic al manifestarilor;
testele cutanate la alergenii suspectati constituie o metoda simpla pentru confirmarea existentei sensibilizarii, fara insa a putea preciza daca aceasta este patenta sau latenta (subclinica). Astfel 50% dintr-un grup expus la enzime proteolitice (Turner Warwick) si 23% dintre muncitorii expusi la faina (Herxheimer) aau teste cutanate poziti, dar numai un numar foarte restrins prezenta simptome de astm. Este unanim admis ca diagnosticul etiologic profesional al astmului nu poate fi sustinut numai pe baza pozitivitatii unui test cutanat, raspunsul la testul de provocare bronsica fiind hotaritor. El constituie metoda de electie la care nu se poate renunta, pentru confirmarea diagnosticului (9, 10, 11, 12). Scopul sau este de a sili doza minima din alergenul incriminat, capabila sa provoace un raspuns bine definit si reproductibil. Se va utiliza pentru inceput 1/10 din dilutia de antigen care a dat raspuns pozitiv la intradermoreactie. Singurele contraindicatii sint constituite de alterarea starii functionale respiratorii (VEMS sub 50% din standard) sau utilizarea unor alergeni deosebit de agresivi ca ricinul, izocianatii sau penicilina. Interpretarea testului va fi facuta cu discerna-mint atunci cind este vorba de o haptena, testul putind fi fals pozitiv datorita actiunii iritante. In scopul excluderii actiunii nespecifice, iritante, se va practica proba de toleranta, la martori cu hiperreactivitate bronsica. Este preferabil ca efectuarea testelor, atit cutanate, cit si bron-sice sa se faca cu produsele de la locul de munca, folosite fie ca atare (faina), fie in dilutii neiritante, fie ca extrase. Alergenii comerciali, lipsiti de actiune iritanta, au dezavantajul de a contine uneori prea putine fractiuni alergizante comune cu cele la care este expus subiectul testat, putindu-se obtine deci rezultate fals negati.
Pentru aprecierea tipului de reactie (imediat, semiintirziat, tardiv), Pepys si Hutchcroft (9) recomanda repetarea probelor functionale ntilatorii, din ora in ora, timp de 10 ore, dupa inhalarea alergenului.
Concomitent cu testarea cutanata la alergenii de la locul de munca, se vor practica si testari la un numar cit mai mare de alergeni ubicuitari (praf de casa, fungi, peri de animale, pene etc.) pentru silirea existentei unei entuale polisensibilizari, fie secundare, fie primare (teren atopic). Proba locului de munca nu poate fi considerata ca patognomo-nica, fiind posibila o influenta nespecifica a unor factori profesionali (iritanti, efort fizic, conditionare psihica) asupra unui astm de etiologie neprofesionala. Practicarea ei se impune totusi, atunci cind alergenul profesional nu poate fi izolat, sau cind folosirea sa pentru proba inhalatorie este contraindicata (ricin, izocianati s.a.). Rahaud. Woitowitz, Pepys propun organizarea unor "ateliere" pe linga serviciile de alergologie, in care sa se poata efectua ..simularea" expunerii profesionale (vopsitorie, arderea poliuretanului pentru eliberarea de izocianati, prafuire cu faina etc), urmata de masurarea functiei respiratorii, considerindu-se ca optima pletismografia corporeala.
Diagnosticul de astm bronsic profesional se face relativ usor la muncitorii monosensibilizati, expusi la alergeni specifici unei anumite profesiuni (faina,
hormoni extractivi, sarurile unor metale etc). El este mai dificil atunci cind se asociaza o
bronsita cronica cu hiperreactivitate nespecifica. Nu poate fi considerat ca fiind de etiologie profesionala astmul preexistent angajarii in profesia incriminata si agravat de aceasta, sau astmul instalat anterior, ca urmare unei sensibilizari la pneumalergeni ubicuitari si care prezinta exacerbari la locul de munca. Diagnosticul diferential trebuie facut si cu bronhopneumopatiile cronice obstructi (bronsite cronice) care de asemenea pot fi agravate de noxe profesionale.
Profilaxia astmului bronsic profesional. Consta in: a) reducerea expunerii la alergeni prin masuri de
igiena muncii, excluderea de la angajare in locuri de munca cu risc a persoanelor avind contraindicatii (astmatici, atopici, subiecti cu hiperreactivitate bronsica nespecifica); b) control medical periodic, cu o metodologie adecvata: fisa chestionar, probe functionale respiratorii inainte si dupa expunere, teste alergolo-gice, testarea reactivitatii bronsice.
Forme etiologice ale astmului profesional alergic. Pulberile organice de origine getala sau animala (alergeni completi complecsi) pot aa o actiune alergizanta primara (faina, cereale, tutun, matreata) sau datorita contaminantilor biologici (bacterii, acarieni, fungi etc). In ultimul timp se insista asupra astmului bronsic produs de enzimele proteo-litice extrase din culturi de Bacillus subtilis (endopeptidaze) folosite in industria la prepararea unor detergenti.
Astmul la ricin si la
tutun se intilneste in mediul agricol, la cultivatori, unde prezinta o distributie geografica, si in industrie, la prelucrare. Alergenul de ricin, deosebit de agresiv, este continut in ta si seminte si produce manifestari sere, cu recidi si tendinta la cronici-zare. Testarea cutanata trebuie facuta cu prudenta, iar cea inhalatorie este contraindicata, existind riscul unor reactii violente.
Astmul la faina sau la pulberi de cereale se intilneste dupa Lupu si colab., mai frecnt la brutari (7%), decit la morari (2%)- Procentul celor sensibilizati latent poate atinge 1% dupa 3 ani. Alaturi de pulberile respecti, intervin adesea contaminanti (insecte, mucegaiuri), cu mare potential alergizant. Crizele de astm sint cel mai adesea precedate si/sau insotite de rinita alergica.
Astmul produs de pulberi getale textile intereseaza aproximativ 2% din muncitorii expusi si este mai frecnt in sectiile de finisaj ale filaturilor (Preda
11). Alergenul continut in firele de bumbac, in, ci-nepa, este un alergen slab, dar manifestarile astmatice sint frecnt insotite sau precedate de bronsita iritativa chimica, proprie acestor pulberi. Diagnosticul diferential se face in primul rind cu bisinoza, caracterizata prin "fenomenul de luni", produsa de substante histaminoeliberatoare, desi interntia unui factor alergic este din nou pusa in discutie (Mas-soud).
Astmul la epiderme de animale intereseaza pina la 14"/o din personalul zootehnic sau din laboratoare, in timp ce alte pulberi organice mixte, ca praful de biblioteca, pot provoca pina la 34"/o sensibilizari (Paun-7, 8; Popescu-l0). Destul de frecnt intilnite sint: astmul crescatorilor de viermi de matase (prin expunere la sericina), cel al muncitorilor din fabricile de furaje concentrate, sau cel al personalului sanitar, provocat de antibiotice (penicilina), hormoni extractivi sau alte droguri. Dintre extrem de numeroasele substante chimice care pot provoca astm alergic, prezinta interes deosebit izocianatii, sarurile unor metale ca platina, cromul, nichelul s.a., toate actionind ca haptene si avind concomitent o puternica actiune iritanta asupra mucoasei cailor aeriene, actiune care modifica si agraaza loul clinic.
