In cele ce urmeaza vor fi prezentate numai tehnicile care utilizeaza antigenii (alergenii) in "starea lor obisnuita", adica testele cutanate si testele de provocare bronsica.
Teste cutanate
Desi au fost introduse in urma cu un secol, discutiile asupra valorii lor continua si astazi, cauza cea mai probabila a controrsei tinea, credem, de impuritatea alergenilor utilizati. Insa si astazi, cind exista alergeni de buna calitate, interpretarea rezultatelor poate varia de la un cercetator al altul, de la un medic practician la altul.
Testele cutanate constituie, in primul rind o tehnica folosita pentru a confirma (sau infirma) datele obtinute prin anamneza; de aceea credem ca orice alergolog trebuie sa dispuna de o buna si completa fisa alergo-logica. Testarea cutanata utilizeaza o gama larga de alergeni; dintre acestia vor trebui identificati cei mai obisnuiti si apoi sa se faca un ghid, care sa conduca la silirea importantei lor relati. Principiul testarii cutanate consta in introducerea in piele (prin intepatura, scarificare sau intradermic) a unui extract de alergen, care la subiectii sensibilizati va produce, in putine minute (obisnuit 1020'), un eritem local, o papula, sau ambele.
Rezultatul va arata, pe de-o parte, sensibilizarea (sau nu) a subiectului respectiv, iar pe de alta, gradul sensibilizarii.
In decursul anilor au fost utilizate mai multe tehnici de testare cutanata: astazi este preferata tehnica prick-testului (test prin intepatura) modificata si tehnica testului intradermic.
In cadrul primei tehnici se pune cite o picatura de alergen si din solutia martor pe antebrat (flexori) si se introduce acul pentru pricfc-test, tinut paralel cu pielea, cu virful in picatura de alergen (sau control) in stratul superficial al pielii, ridicind-o putin pe aceasta si apoi retragindu-l (se repeta pentru fiecare alergen); se sterge apoi excesul de alergen.
Tehnica testului intradermic se efectueaza cu o seringa de tuber-culina, introducindu-se strict intradermic 0,010,02 ml/alergen (numai cei specificati a se putea efectua intradermic).
Citirea testelor se face dupa 1020 minute; eritemul si papula formate se apreciaza dupa un sistem standard.
In afara acestora, trebuie sa existe posibilitatea prepararii fie a unor alergeni indigeni (ricin, alimente, pulberi etc), fie a unor alergeni speciali (
polen de liliac, de crizanteme, cafea, ceai, bauturi alcoolice etc).
Dupa experienta noastra, testele cutanate prin tehnica prick se pot corela bine cu datele clinice. Astfel testul cutanat de 2 + , 3 + , 4-f- pentru polen, Dermatophagoides pteronissimus, peri si epiderme etc, nu ne va oferi erori decit in +810% din cazuri, adica 10% rezultate poziti la subiecti normali (probabil atopici, cu sensibilizare subclinica) si 10% rezultate negati la bolnavi. Testul cutanat, cu raspuns imediat, va fi influentat nefavorabil de administrarea antihistaminicelor de sinteza, cu minimum 3 zile anterior. Testul cutanat ar putea fi negativ in perioadele cind bolnavul nu e in "plina sensibilizare" (de exemplu, polen in cursul iernii).
Testul cutanat pozitiv, cu reactie imediata, este datorit interactiunii dintre antigen si anticorpii cutan sensibilizanti IgE, legati de mastocitele tisulare. Moleculele de IgE au o afinitate speciala pentru mastocite si bazofile, intrucit portiunea Fc are structuri speciale pentru atasare la aceste celule, iar locurile receptoare (30100 000 pe fiecare mastocit) ale celulei au structuri de suprafata capabile sa lege portiunea Fc (Ishizaka si colab.). O molecula de antigen se va lega (sau combina) cu cel putin 2 molecule de
anticorpi (IgE) de pe celula; va aparea un fenomen aloste-ric, ducind la modificari structurale in molecula anticorp IgE si, apoi, liberarea de mediatori chimici (in principal histamina), in final papula si eritemui local (Slavin, 104).
De ce pot aparea teste cutanate fals poziti? in primul rind din cauza preparatelor impure de alergeni, ceea ce va duce la actionarea iritantilor nespecifici, cum ar fi: iritanti cu molecula mica (in praful de casa, pene, alimente), care schimba pH-ul si osmolaritatea; apoi, introducerea unei cantitati prea mari de alergen, sau introducerea intradermic a solutiei de glicerina peste 6% (in locul testului prin intepatura). Apoi, unele substante ca morfina, codeina, sau unele alimente (brinza in special) sint prin ele insile liberatoare de histamina. In plus, o proportie de 58% din populatie (pentru altii mai mare) prezinta un demografism pozitiv (depinzind doar de gradul de presiune).
Unii autori (Hagy si Settipane, 47, intre altii) intilnesc (ca si noi) teste cutanate poziti la subiecti sanatosi, dar acestia vor prezenta in viitor (de peste 10 ori mai frecnt decit martorii) simptome si semne clinice. Fenomenul a fost denumit "alergie subclinica". Testele cutanate pot fi uneori poziti fara nici o simptomatologie clinica si fara posibilitatea de a le incadra in vreuna din grupele de mai sus; se poate admite ca anticorpii IgE pot fi fixati numai pe mastocitele din piele, nu si pe cele din organul de soc. Testele cutanate poziti la alergeni alimentari coreleaza numai in 20 % din cazuri cu simptomatologia, mai ales cea de tip imediat (dupa ingerarea alimentului-alergen) si rar dupa cea de tip tardiv, cind e de presupus ca intervin alimente-alergeni predigerate.
De ce pot aparea teste cutanate fals negati? in primul rind deoarece extractele alergenice pot fi prea slabe, ele nemaiavind valabilitate sau pentru ca scarificarea ori intepatura au fost prea superficiale; apoi, trebuie tinut seama de varsta pacientilor, stiut fiind ca subiectii prea tineri si prea batrini pot aa teste negati, chiar cu simptomatologia clinica prezenta.
Testele cutanate sint de obicei negati in perioada refractara de dupa o reactie anafilactica, timp de 2 saptamini, asa cum se intimpla in anafilaxie la
intepaturi de insecte (asa-numita anafilaxie prelungita pro-tracted).
Testele cutanate negati la alimente la bolnavi adevarati se explica, credem, prin lipsa unor alergeni riili, aparuti in timpul digestiei; experienta lui Spies si colab. referitoare la cele 6 digestii succesi (a 8') ale (3-lactoglobulinei si aparitia a 8 noi antigene ni se par relatoare.
Testele cutanate negati la medicamente (anestezice locale, aspirina, substante redioopace) nu trebuie sa-l faca pe alergolog sa excluda sensibilizarea la acesti alergeni-haptene. Influenta premedicatiei asupra raspunsului la alergeni va fi discutata la submodulul ,,teste inhalatorii de provocare"; aici atragem atentia numai asupra corticoizilor suprarenali, care influenteaza sigur reactia tardiva si poate 23 zile si pe cea imediata (Feinberg si colab.), asupra efedrinei si aminofilinei' si isoprotere-nolului, administrat in aerosoli, care pot influenta testele cutanate.
In concluzie, putem afirma ca testele cutanate sint o metoda valabila de diagnostic in hipersensibilitatea de tip imediat mediata IgE, daca se tine seama de toate observatiile de mai sus si daca se coreleaza cu datele clinice.
Testele cutanate pot fi poziti si in cazul hipersensibilitatii imediate, mediata IgG (anticorpi de scurta durata), pentru unele alimente; cazurile sint insa relativ rare.
Testele cutanate poziti tardiv, cu alergeni microbieni, sint discuile. Trebuie luate in consideratie doar testele intens poziti (+ + + +) sau cele cu reactie ganglionara. Pentru celelalte, experienta lui Swine-ford jr., cu antigeni microbieni polizaharidici, este edificatoare, adica pot aparea teste cutanate poziti, fara nici o legatura cu boala, reactia cutanata fiind o reactie imuna, dar nu specifica pentru sindromul clinic respectiv. Testul cutanat pozitiv la tuberculina (ppd) interpreil si el (pentru cantitati de 1 U, 2 U si 5 U), e util a fi luat in consideratie totdeauna, mai ales cind s-a pozitivat in timpul evolutiei unei
boli alergice, tratate cu cortizon. Testul cutanat negativ la tuberculina (ppd) in "boli aner-gizante" ca boala Hodgkin, leucoza si boala Besnier-Boeck-Sehaumann, trebuie luat, dupa opinia noastra, totdeauna in consideratie in diagnosticul diferential cu alte sindroame.
Nu vom discuta aici testele cutanate cu alti alergeni microbieni sau parazitari, fiindca nu fac obiectul monografiei de fata.
Parcft-tesr-ul va fi descris la modulul dermitei de contact.
Nu ne oprim asupra reactiei Praussnitz-Kiistner, desi este extrem de interesanta din punct de dere alergologic, intrucit, din cauza epidemiilor de hepatita, se efectueaza rar.
