DEFECT SEPTAL ATRIAL (DSA)
ANAMNEZA De obicei asimptomatic pina in a treia sau a patra decada de viata, cind pot aparea dispnee de efort, fatigabilitate si palpitatii. Simptomele sint adeseori asociate cu hipertensiune pulmonara ( mai jos).
EXAMEN FIZIC Asccnsionare parasternala a VD, disociere larga, fixa, a Z2, suflu sistolic de curgere de-a lungul marginii sternale. uruitura diastolica datorata curgerii prin valva tricuspida, unda v proeminenta a pulsului jugular.
ECG BRD incomplet. DSA este frecvent in defect ostium primum (scptal inferior).
RADIOGRAFIA TORACICA Desen vascular pulmonar accentuat, VD si artera pulmonara principala proeminente (dilalatia AS nu este prezenta de obicei).
ECOCARDIOGRAMA Dilalatie a AD si VD: Dopplcr evidentiaza flux transalrial turbulent, anormal.
ANGIOGRAMA CU RADIONUCLIZI Metoda neinvaziva de estimare a raportului flux pulmonar: flux sistemic (FP:FS).
ABORDARE TERAPEUTICA Dispneea si palpitatiile pot raspunde la digitalice si diuretic blind (de ex. hidroclorthia/.ida 50 mg/zi). Un DSA cu FP:FS > 1.5:1,0 trebuie corectat chirurgical. Tratamentul chirurgical este contraindicat in prezenta unei hipertensiuni pulmonare semnificative si FP:FS < 1,2:1,0.

DEFECT SEPTAL VENTRICULAR (DSV)

DSV congenitale se pot inchide spontan in copilarie. Simptomele sint in relatie cu dimensiunea defectului si cu rezistenta vasculara pulmonara.
ANAMNEZA ICC in copilarie Adultii pot fi asimptomafici sau pot prezenta fatigabilitate si toleranta redusa la efort.
EXAMEN FIZIC Freamat sistolic si suflu holosistolic la marginea sternala stinga, Pt puternic. 7., suflu de trecere prin valva mitrala.
ECG in defectele mici esle normala. Simturile largi duc la dilatarea AS si aVS.
RADIOGRAFIA TORACICA Dilatarea arterei pulmonare principale. AS si VS, cu desen vascular pulmonar accentuat.
ECOCARDIOGRAMA Dilatare a AS si VS: defectul poate li vizualizat: Dopplcr arata flux cu v iteza mare in conductul de iesire VD. in apropierea defectului.
ABORDARE 1 atigabilitatea si dispneea usoara se trateaza cu digitaiice. diuretice blinde si reducerea poslsarcinii (cap. 75). inchiderea chirurgicala este indicata daca FP:FS > 1,5:1. Profilaxia endocarditei cu antibiotice esle importanta.

DUCTUS ARTERIOSUS PATENT (DAP)
Comunicarea anormala intre aorta descendenta si artera pulmonara; asociata cu nasteri la altitudini mari si cu rubeola materna.
ANAMNEZA Asimptomatic sau dispnee de efort si fatigabilitate.
EXAMEN FIZIC Soc VS hiperacliv: suflu puternic "de masinarie" sistolo-diastolic. la extremitatea superioara a marginii sternale stingi. Daca se dezvolta hipertensiune pulmonara, componenta diastolica a suflului poate sa dispara.
ECG Hipertrofia VS este frecv enta; hipertrofie VD in hipertensiunea pulmonara.
RADIOGRAFIA TORACICA Desen vascular pulmonar accentuai: dilatatia arterei pulmonare principale, aortei ascendente, VS; uneori, calcificari ale duetului.
ECOCARDIOGRAFIE VS hiperdinamic. dilatat; DAP poale adeseori fi vizualizat pe eco bidimensionala; Doppler evidentiaza fluxul anormal la nivelul duetului.
ABORDARE TERAPEUTICA in absenta hipertensiunii pulmonare, DAP trebuie ligatural, pentru a preveni endocardita infectioasa. disfunctia VS si hipertensiunea pulmonara.


EVOLUTIA PROGRESIVA CATRE HIPERTENSIUNE PULMONARA (HTP) a
Pacientii cu DSA. DSV sau DAP senini ficati vc. necorectate, pot dezvolta HTP progresiva, ireversibila, cu sunlarea singelui desaturat in circulatia arteriala (sunt dreapta-stinga). Fatigabilitatea. ametelile si durerile toracice datorate ischemiei VD sint frecvente. insotite de cianoza, deformarea in maciuca a degetelor, P2 puternic, suflu de regurgitatie la nivelul valvei pulmonare si semne de insuficienta a VD. ECG si eeocardiograma arata hipertrofie VD. Corectarea chirurgicala a defectelor congenitale este contraindicata in prezenta HTP severe si a simtului dreapta-slinga.

STENOZA PULMONARA (SP)

Un gradient vallar Iranspulmonar < 50 mmHg rareori este Simptomatic, iar evolutia progresiva imperceptibila. Gradienti mai mari conduc la aparitia dispneei. faligabilitatii. ametelii si durerilor toracice (ischemie VD).
EXAMEN FIZIC Distensie venoasa jugulara cu unda a proeminenta, soc VD parastcrnal, disociere larga a Z2 cu P2 moale, clic de ejectie urmat de suflu sistolic "romboidal" la extremitatea superioara a marginii sternale stingi, Z4.
ECG In SP avansata, dilatatic AD si VD.
RADIOGRAFIE TORACICA Evidentiaza frecvent dilatarea post-stenotiea a arterei pulmonare si marirea de volum a VD.
ECOCARDIOGRAFIE Hipertrolla VD si "cupolizarea" valvei pulmonare. Doppler masoara cu exactitate gradientul transvallar.
TRATAMENT Profilaxia endocarditei inlectioase este obligatorie. Stenozele moderate sau severe (gradient > 50 mmHg) necesita valloplastie chirurgicala sau cu balon.

COARCTATIA DE AORTA

Constrictia aortei imediat distal de originea arterei subclavii stingi este o forma de hipertensiune care poate fi corectata chirurgical (cap. 76). Este de obicei asimplomatica. dar poate produce cefalee. fatigabilitate sau claudicatia la nivelul extremitatilor inferioare.
EXAMEN FIZIC Hipertensiune la nivelul extremitatilor superioare; puls femural intirzial, cu tensiune scazuta la nivelul cxtemitatilor inferioare. in spatiile intercostale pot fi palpate artere intercostale pulsatile. Suflul sistolic (si uneori diastolic) se aude cel mai bine in regiunea medio-superioara a spatelui.
ECG Hipertrofie VS.
RADIOGRAFIE TORACICA Santuri costale, datorate arterelor intercostale; arcul aortie distal are aspect de "cifra 3".
TRATAMENT Corectare chirurgicala, desi hipertensiunea poate persista. Profilaxia cu antibiotice impotriva endocarditei este necesara si dupa corectare.In infectiile endocardului predomina diferite tipuri de microorganisme, functie de natura valvelor afectate (nativ c sau protetice), de caracteristici ale pacientului (daca este sau nu utilizator de droguri injecile) si de tipul infectiei (acuta sau subacuta) ( elul 80-l).
EPIDEMIOLOGIE Endocardita pe valve native Cei mai multi dintre pacientii infectati au virsta > 50 ani; barbajii fac mai frecvent infectia decit femeile. Majoritatea pacientilor (60 80%) au o leziune cardiaca predispozanla: afectiuni vallarc reumalicc in 30% din cazuri (deobicei ale valvei miiralc. urinate de cele ale valvei aortice), boli cardiace congenitale in 10-20% din cazuri (valva aorlica bicuspida. ductus arlcriosus patent, defect septal ventricular, tetralogie Kallot. coarctatie de aorta si stenoza pulmonara) sau prolaps de valva mitrala, in 10 33% din cazuri. De asemeni, bolile cardiace degenerative predispun la endoeardita. in special stenoza aorlica prin calcilicare la batrini si. mai rar. hipertrofie septala asimetrica, sindrom Marian sau valva aorlica luetica. La 20 40% dintre pacienti nu se poate identifica nici o boala cardiaca subiacenta.
Endoeardita la utilizatorii de droguri injecile Pacientii sint de obicei barbati tineri, lara boli cardiace predispozante. Sursa de microorganisme cea mai frecvent implicata este pielea, iar valva cea mai frecvent afectata este cea tricuspida.
Endoeardita pe proteze vallare in prezent, acest tip de infectie este responsabil de 10 20% din cazurile de endoeardita. Majoritatea pacientilor sint barbati in virsta de peste 60 de ani. Protezele de valva aorlica sint mai frecvent afectate, iar infectia este de obicei localizata de-a lungul liniei de sutura. Infectia survine in primul an post-operator la I -2% din cazuri, apoi la 1% din cazuri, anual. Contaminarea vallara in cursul interventiei chirurgicale este responsabila de cele mai multe cazuri de endoeardita cu debut precoce (simptomele apar in cursul primelor 60 de zile post-operator). in timp ce infectia cu debut tardiv (simptomele debuteaza la mai mult de 60 de zile dupa operatie) poate fi rezultatul unor microorganisme latente introduse in cursul interventiei, dar si al unei bacteriemii tranzitorii fara legatura cu interventia chirurgicala.
PATOGENIE Cel mai adesea, infectia apare atunci cind bacteriile prezente in torentul sanguin se localizeaza pe vegetatiile sterile alcatuite din trombocite si fibrinasi in regiuni cu presiune mare. Manifestarile infectiei sint rezultatul direct al vegetatiilor localizate pe valve si al complexelor imune circulante; pot fi glomerulonefrita. artrita sau semne mucocutanatc de vasculita. Compli-catiile sint rezultatul decompensarii vallarc. embohzarii vegetatiilor sau extinderii infectiei in tesutul cardiac invecinat. in special in sistemele de conducere.
MANIFESTARI CLINICE Endoeardita acuta Febra apare de obicei brusc si are valori mari. Poate interveni un suflu cardiac nou sau o schimbare in caracterul unui suflu deja prezent. Dintre semnele periferice ale endocarditei, numai leziunile Janeway (mici hemoragii cu un usor caracter nodular) sint mai frecvente decit in boala subacuta.
Endoeardita subacuta Aproape toti pacientii au febra moderata (< 39,4 ( l. adeseori insolita de stare generala modificata si artralgii. Artrita apare uneori, suflurile cardiace sint frecvente, iar splenomcgalia si petesiile (intilnite frecvent pe conjunctive, mucoasa palatina si bucala si la extremitatile superioare) apar in aproximativ 30% dintre cazuri. Semnele periferice ale endocarditei. cum sint hemoragiile subunghiale (linii hemoragice subun-ghiale). petele Roth (hemoragii retiniene ovalare. cu centru palid. clar. care apar la < 5% dintre pacienti), nodulii Osler (mici noduli sensibili, mai ales la nivelul degetelor de la miini sau de la picioare, care apar la 10-25% dintre pacienti) sau leziunile Janeway, pol fi intilnite si in alte boli. Episoadele cmbolicc intervin la aproximativ 33% dintre pacienti, inainte, in timpul sau dupa tratament. In endoeardita dreapta, embolii migreaza spre plamini. Manifestarile neurologice - embolismul cerebral (cam 20% dintre pacienti), encefalopatia (10%). anevrism micotic eroziv (< 5%). meningita sau abcese cerebrale macroscopicc ( 95% dintre pacienti. De obicei, trei probe de singe. recoltate in decurs de 3 6 ore. sint suficiente, daca pacientul nu este sub tratament antibiotic. Modificarile suplimentare decelabile prin examene de laborator sint: anemie normocroma normocitara, VSH crescut, proleinurie sau hemalurie microscopica, factor rcumatoid pozitiv (in special la pacientii care au fost simptomatici timp de > 6 saptamini). Eco-cardiogramele transloracicc evidentiaza vegetatii la 50 - 80% dintre pacienti. Ecocradiogramele transesofagiene evidentiaza vegetatii la > 90% dintre pacienti si sint deosebit de utile pentru evidentierea abceselor inlracardiacc.
TRATAMENT Pentru schemele de antibioterapie, elul 80-2. Se recomanda tratamentul chirurgical la pacientii cu hemoculturi pozitive persistente sau recurente in pofida antibioterapiei adecvate, cu febra care persista > 1 saptamina. cu insuficienta cardiaca congestiva severa, cu embolii recidi-vante in pofida tratamentului sau semne de abcese miocardice sau ale inelului vallar, cum ar fi defectele de conducere si aritmiile. Indicatiile mai putin ferme ale tratamentului chirurgical sint vegetatiile aparute tardiv si etiologie fungica.
Profilaxia cu antibiotice a endocarditei este recomandata pentru pacientii cu risc, care sint supusi unor interventii care pot conduce la aparitia baclerie-miei. Afectiunile care predispun la endoeardita sint boli cardiace vallare sau congenitale (cu exceptia defectului septal atrial necomplical), hipertrofia septala asimetrica sau un episod anterior de endocardita. In general, pacientii cu prolaps de valva mitrala vor primi tratament profilactic numai daca prezinta sufluri holosistolice. Pacientii cu riscul cel mai mare sint cei cu proteze vallare. Pentru schemele profilactice, elul 80-3.