1. Aportul de calorii

La toate populatiile studiate, frecventa hipertensiunii arteriale creste in mod linear, o data cu greutatea, cu indicele de masa corporala (BMI). Data fiind inmultirea rapida a cazurilor de obezitate in societatile industrializate, ajungandu-se la proportii epidemice, s-a observat ca, de cele mai multe ori, hipertensiunea arteriala se asociaza cu asa-numitul sindrom meolic. Este vorba de asocierea hipertensiunii cu adipozitatea de tip abdominal, cu rezistenta la insulina si cu o dislipidemie, constand din cresterea trigliceridelor plasmatice si scaderea lipoproteinei cu densitate mare (HDL).

In studiul Framingham, s-a observat ca obezitatea era raspunzatoare de 50 pana la 60% dintre cazurile noi de hipertensiune arteriala. Chiar daca mecanismele prin care castigul ponderal duce la hipertensiune nu sunt total elucidate, exista do pentru o crestere a volumului plasmatic, alaturi de o hiperactitate a sistemului simpatic. Aceasta hiperactitate reprezinta incercarea de a arde grasimile, insa pe socoteala vasoconstrictiei periferice, a retentiei de sare si apa si a hipertensiunii. (Cecil, Textbook of Mediane, 22nd ed. 2004, Saunders)

Cantitatile de alimente consumate in zilele noastre sunt mult mai mari decat erau pe vremuri, au un continut mai mare de grasimi si de zahar si prea putine fibre, fructe si vegetale. La oamenii sanatosi, o singura masa bogata in grasimi altereaza functia endoteliului vascular. (Circulation 2005; 111:1448-l454)

2. Aportul de sare

Un alt factor determinant al hipertensiunii arteriale este sarea din alimentatie.
Cu toate ca in literatura medicala chineza, scrisa acum aproape 5000 de ani, se raporteaza ca un consum crescut de sare poate duce la un puls puternic, prima dovada stiintifica prind relatia dintre consumul de sare si nivelul tensiunii arteriale a fost publicata in anul 1960.
Cimpanzeii, care au o omologie genetica cu oamenii de 98,8% si care ajung la o greutate de 50 kg, sunt foarte potriti pentru a observa la ei rolul alimentatiei asupra tensiunii arteriale. in conditii obisnuite, consumul lor de sare este sub 0,5 g/zi, deci aproximativ 200 mg sodiu/zi.

Dupa ce 26 de cimpanzei au fost tinuti sub observatie timp de un an, la 13 dintre ei s-a crescut aportul de sodiu la 5 g/zi timp de 19 saptamani, apoi la 10 g/zi timp de 3 saptamani, si apoi la 15 g/zi timp de 67 saptamani. Dupa 84 de saptamani de suplimentare cu sare, tensiunea sistolica a crescut cu 33 mmHg, iar cea diastolica cu 10 mmHg. Revenirea la regimul initial, hiposodat, a dus la normalizarea tensiunii arteriale.
Au fost efectuate studii epidemiologice la peste 30 de populatii, care traiesc in zone izolate, consuma alimente pregatite in casa (nu produse industriale), nu prezinta obezitate, sunt active fizic, iar hrana lor contine cantitati foarte mici de sodiu. Studiile au aratat ca la aceste populatii nu exista hipertensiune arteriala si ca cifrele tensionale nu cresc cu varsta. insa, daca se muta in oras si adopta modul de alimentatie de tip apusean, tensiunea arteriala creste.

Studiul INTERSALT, efectuat asupra a 10.074 de persoane, facand parte din 52 de populatii diferite, care traiau in 32 de tari, a constatat o asociere pozitiva intre consumul de sare - documentat prin excretia urinara de sodiu - si valorile tensiunii arteriale. Eliminarea pe cale renala a sodiului constituie o metoda de apreciere a consumului de sare si, la diversele populatii, ea a fost intre 0,2 si 242 mmol/zi. Observati cu cat de putina sare traiesc unele populatii! Studiul a aratat ca, in zonele unde se consuma foarte putina sare, tensiunea arteriala nu creste decat foarte putin cu varsta, iar hipertensiunea arteriala este aproape inexistenta. (International Journal of Epidemiology 2002;327-331)
In ultimii 30 de ani, s-au efectuat peste 80 de studii pentru a investiga eficacitatea modificarilor consumului de sare asupra tensiunii arteriale. Toate au constatat ca reducerea aportului de sare s-a asociat cu o scadere semnificativa a presiunii sangne. Cum era de asteptat, efectul era mai mic la persoanele cu tensiune normala, decat la cele hipertensive.

Indienii Yanomamo din America de Sud, care traiesc in conditii foarte primitive, ca si stramosii lor acum cateva mii de ani, consuma foarte putina sare si grasimi animale, hrana lor bazandu-se pe fructe, vegetale si radacinoase. Nu fumeaza, nu prezinta obezitate, au o conditie fizica foarte buna, iar tensiunea lor arteriala nu creste cu varsta, cu toate ca traiesc in conditii stresante. insa, cand migreaza in orasele din Venezuela sau Brazilia si adopta stilul de ata apusean, den obezi, se imbolnavesc de diabet si de ateroscleroza. Desi au o predispozitie pentru boli vasculare, sunt feriti de ele, datorita stilului lor de ata. Din nou se adevereste ca genele incarca arma, insa stilul de ata apasa pe tragaci.

Aproximativ jumatate din populatia Angliei moare de boli cardiovasculare. Numai o singura masura extrem de ieftina, si anume reducerea consumului de sare la cel mult 3 g/zi, ar salva in fiecare an pana la 100.000 de eti.
Irlanda uieste sa reintroduca traditionalul impozit pe sare, nu pentru a mai avea o sursa de venit, ci pentru a scadea frecventa hipertensiunii arteriale. in anul 1998,42% dintre decesele din Irlanda au fost produse de boli cardiovasculare. De fapt, rata mortalitatii prin boli cardiovasculare in Irlanda este cea mai mare din Europa: 52 decese la 100.000 locuitori pe an. In Uniunea Europeana, rata mortalitatii prin boli cardiovasculare este de 27/100.000 locuitori pe an. Scaderea consumului de sare influenteaza nu numai valorile tensionale ale hipertensilor, ci si pe cele ale persoanelor cu tensiune arteriala normala.

Dar, pe langa ridicarea tensiunii arteriale, sarea creste masa ventriculului stang, mareste rigiditatea arterelor, diminuand distensibilita-tea lor, si ingusteaza arterele, inclusiv pe cele coronariene si renale.
Ingestia crescuta de sare, ce constituie aproape regula in tarile industrializate, are consecinte nefavorabile si in alte organe si
tesuturi:

a creste reactitatea bronsica, favorizand starile patologice insotite de spasm bronsic (la astmatici, sodiul din sare creste sensibilitatea musculaturii bronhiale fata de histamina);
a creste agregabilitatea trombocitelor, favorizand astfel trombozele (coagularea sangelui in artere sau vene);
a creste frecventa accidentelor vasculare cerebrale, independent de valorile tensiunii arteriale;
a produce hipertrofie celulara si fibroza in inima si rinichi;
a cresterea ingestiei de sare reduce fluxul plasmatic renal si mareste rata filtrarii glomerulare;
a sodiul creste excretia renala de calciu, favorizand osteoporoza (1 g de sare duce la pierderea, prin urina, a 60 mg calciu). Consumul crescut de sare are o legatura directa cu numarul
accidentelor vasculare cerebrale, cu severitatea insuficientei cardiace, cu cancerul gastric si nazofaringian.

Populatia Japoniei se bucura de o longetate mai mare decat majoritatea locuitorilor din tarile apusene. Este adevarat ca japonezii consuma cantitati relativ mari de sare, insa foarte putine grasimi, iar colesterolemia scazuta pe care o prezinta ii protejeaza de ateroscleroza. Totusi, principalele cauze de mortalitate in Japonia sunt cancerul gastric si hemoragiile cerebrale, cauzate de un consum crescut de sare.

Studii epidemiologice arata ca, in tari cu o frecventa mai mare a accidentelor vasculare cerebrale, cum ar fi China si Japonia, aportul alimentar de sare e mai mare decat in Anglia sau in Statele Unite. Cercetatorii de la University of Mississippi Medical Center, Jack-son, SUA, deg faptul ca si in Statele Unite, ca si in majoritatea tarilor de pe glob, consumul de sare e cu mult mai mare decat ar fi necesar pentru sanatate. Diminuarea aportului de sodiu va duce la scaderea tensiunii arteriale si a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Pana nu de mult, in Karelia de nord, Finlanda, frecventa bolilor cardiovasculare era foarte mare. Campania initiata de guvern, in colaborare cu industria alimentara, a dus la scaderea consumului de sare, grasimi si tutun, asociata cu cresterea consumului de fructe si vegetale. Urmarea a fost o scadere a tensiunii arteriale, a numarului accidentelor vasculare cerebrale si a mortalitatii prin boala coronariana. Modificarea factorilor de risc (sare, grasimi si fumat) a dus la scaderea frecventei bolii coronariene cu 75% si a accidentelor vasculare cerebrale cu 66%.

Rezultatele excelente obtinute in Karelia arata ca modificarile stilului de ata si, in special, modificarile facute in alimentatie, pot realiza o scadere spectaculoasa a mortalitatii cardiovasculare. (Tuomilehto J. si colab., 'Urinary Sodium Excretion and Cardiovascular Mortality in Finland: A Prospective Study\", in Lancet 2001; 357:848-851)
S. B. Eaton si M. Konner sustin ca omenirea a descoperit sarea acum 5000 de ani, observand proprietatile ei magice de conservare a alimentelor (Eaton S. B., Konner M., 'Paleolithic nutrition\" -N Engl J Med 1985;312:283-288). Omenirea consuma numai sarea prezenta in mod natural in alimente, iar aportul zilnic era de aproximativ 10 mmol/zi, in timp ce in prezent consumul este intre 100-400 mmol/, adica intre 6-24 g/zi {Journal of Human Hyperten-sion 2002; 16:213-223).

Din nefericire, o data cu dezvoltarea industriei alimentare, sarea a capatat din nou o importanta comerciala deosebita, nu numai pentru producatorii de sare, ci si pentru industria de alimente si bauturi nealcoolice.
Multe dintre produsele ieftine den consumabile, adica primesc un gust accepil, numai dupa adaugarea unei cantitati mari de sare, ingredientul cel mai ieftin. Expunerea la alimente cu un continut mare de sare duce la suprimarea receptorilor de gust pentru sare, si persoana respectiva se obisnuieste intr-atat, incat simte 'nevoia\" de produse foarte sarate.

Sarea e deosebit de importanta si in industria produselor de carne, marind capacitatea fixarii de apa. in acest mod, greutatea
produsului poate fi crescuta cu 10 - 20%, fara o cheltuiala deosebita pentru producator.
Consumul crescut de sare stimuleaza setea si deci ingestia de lichide. Daca populatia va reduce consumul de sare, lucrul acesta va avea urmari nedorite de fabricantii de bere si de bauturi nealcoolice.

Deci nu e surprinzator faptul ca interesele comerciale ale producatorilor de sare, ale industriei de bauturi nealcoolice si ale industriei alimentare conlucreaza in perpetuarea ideii ca sarea nu e vatamatoare, ca ea afecteaza numai o proportie mica a populatiei si ca reducerea consumului de sare nu este necesara. Mai mult chiar, se cauta proarea mitului ca scaderea consumului de sare este primejdioasa.

Luand in consideratie toate dole - epidemiologice, de migrare a populatiilor, de interventii in consumul de sare, de tratamente cu regim desodat si cele genetice, la oameni si animale -, ajungem la concluzia ca sarea din alimente are efecte daunatoare multiple, nu numai asupra tensiunii arteriale. in prezent, toate guvernele si toti nutritionistii recomanda populatiei 'sanatoase\" reducerea consumului de sare, de la valorile actuale, de 10-l5 g/zi, la cel mult 5-6 g/zi. in realitate, si aceste cantitati sunt prea mari. Din nefericire, aproape pretutindeni, consumul de sare este in crestere, datorita utilizarii produselor alimentare industriale.

Sarea de bucatarie e alcatuita din sodiu si clor, sodiul reprezentand 40%. in conditii normale, un adult are nevoie de 250 mg sodiu pe zi, adica aproximativ 600 mg sare. in Europa, consumul zilnic de sare este de 10-l5 g, adica de 20 de ori mai mult decat minimul necesar. Trebuie sa stim ca majoritatea vegetalelor contin o anumita cantitate de sodiu. De exemplu, 100 g morco contin 60 mg sodiu, 100 g cartof crud - 3,5 mg, 100 g naut uscat - 25 mg, incat chiar si cei ce se alimenteaza total vegetarian nu trebuie sa adauge decat extrem de putina sare.

Si sarea de mare e la fel de daunatoare ca sarea obisnuita, aducand doar castiguri producatorilor, fara nici un avantaj pentru sanatate.
Este adevarat ca sensibilitatea fata de sare nu este aceeasi la toate persoanele. Totusi, cele mai multe studii arata ca majoritatea persoanelor hipertensive si normotensive raspund la restrictia de sodiu, incat se considera ca sensibilitatea fata de sare este un fenomen comun in populatia umana ('Salt, Blood Pressure and Health\" in Ini J Epidemiol 2003; 31:327-331). Asa cum am aratat, la 60-70 de ani marea majoritate a populatiei este sensibila la sare, adica reactioneaza favorabil la restrictia de sare.

Prin anii 1980, in Olanda, s-a efectuat un studiu asupra nou-nascutilor al caror consum de sodiu a fost redus cu 2/3. Dupa 6 luni, valorile tensiunii sistolice erau semnificativ mai mici, iar dupa 15 ani, copin aveau o tensiune arteriala mai mica decat restul copiilor, cu toate ca n-au mai fost supusi unei restrictii de sare dupa ce au depasit etapa de 'nou-nascut\".

Rinichii joaca un rol central in fiziopatologia hipertensiunii esentiale. Tensiunea arteriala incepe sa creasca atunci cand rinichii necesita o presiune mai mare decat cea obisnuita pentru a mentine volumul lichidului extracelular in limite normale.In hipertensiunea arteriala esentiala, este tulburata excretia renala a sodiului. La sobolani si la oameni, transtarea unui rinichi de la un donator normotensiv duce la scaderea valorilor tensionale. Totusi, tulburarea care produce hipertensiunea arteriala esentiala nu afecteaza numai rinichii, ci este caracterizata printr-o anomalie generalizata a membranelor, anomalie care poate afecta, in moduri diferite, functia multor organe.

Caracteristica hipertensiunii esentiale este cresterea rezistentei arteriale periferice. Iar componenta activa a rezistentei arteriolare tine de contractia celulelor musculare netede din peretii vasculari. Studiile histologice au aratat ca, la bolnai hipertensi, vasele de sange au un lumen redus, cu ingrosarea stratului mijlociu al peretelui vascular (media).
Hipertensiunea sistolica izolata la varstnici este o entitate separata, produsa de rigiditatea arterelor mari. Viteza undei pulsatile aortice - un indice al rigiditatii arteriale - se dubleaza intre 15 si 70 de ani. Scaderea presiunii diastolice, observata in aceste cazuri, poate sa determine diminuarea fluxului coronarian si sa predispuna la ischemie miocardica.

Presiunea sistolica marita accentueaza munca inimii si poate duce la insuficienta cardiaca.
Unii autori au ajuns la concluzia ca frecventa mare a hipertensiunii arteriale din zilele noastre este cauzata si de consumul crescut de fructoza. Fiind mai dulce decat glucoza si zaharul si obtinandu-se relativ usor si ieftin (sursa principala fiind siropul de porumb), fructoza se foloseste mult in industria alimentara, nu numai la indulcirea bauturilor, marmeladelor, gemurilor si compoturilor, ci si in produsele de cofetarie si patiserie si, in general, peste tot unde e nevoie de gustul dulce. Asa se face ca, in Statele Unite, consumul zilnic de fructoza este de 81 g pe cap de locuitor.

Experientele pe animale au aratat ca fructoza produce rezistenta la insulina, toleranta scazuta la glucoza, hiperinsulinemie, hipertensiune arteriala si hiperlipidemie. (Am J Clin Nutr 2002; 76:911-922)
De mai bine de 40 de ani, s-a observat ca hipertensiunea arteriala surne mai frecvent in unele familii. Pana in prezent, geneticienii n-au reusit sa identifice gene comune, cu efecte remarcabile asupra tensiunii arteriale. S-ar putea ca astfel de gene nici sa nu existe si ca tensiunea arteriala sa tina de un mozaic de alterari situate in diferite locuri, contribuind fiecare, in mod diferit, in functie de sex, rasa, varsta sau stil deata.

La majoritatea persoanelor, tensiunea arteriala se comporta ca o trasatura legata de varsta. S-a observat ca varsta inaintata creste sensibilitatea fata de sare, mareste relatia intre tensiunea arteriala si sodiul de schimb al organismului, scade reflexul baroreceptor, diminueaza perfuzia renala si compromite actiunea de tampon a arterelor mari, atat asupra presiunii sistolice, cat si asupra presiunii diastolice.
Se crede ca factorii genetici determinanti se influenteaza reciproc cu cei din mediu, inclusiv stilul de ata. (Staessen, J. A. si colab., Lancet 2003; 361:1629-l6241)

Hipertensiunea arteriala influenteaza in mod negativ si facultatile intelectuale. In atie cu persoanele cu tensiune arteriala normala, hipertensii netratati prezinta deja, la varsta mijlocie, tulburari functionale cognitive si, in anii urmatori, au un risc mai mare de a dezvolta o dementa.
Valorile tensiunii arteriale la varsta mijlocie sunt un indiciu al gradului de tulburari de memorie la varsta inaintata. inca din anul 1996, s-a aratat ca persoanele care la varsta de 80 de ani prezentau o dementa, la 70 de ani avusesera o tensiune arteriala mai mare decat cele la care dementa nu s-a instalat. Si alte cercetari au confirmat asocierea intre hipertensiunea arteriala netratata la varsta mijlocie si alterarea functiilor cognitive la batranete.

Hipertensiunea arteriala este principalul factor de risc si in ischemiile cerebrale, care cresc frecventa proceselor dementiale. Dezvoltarea dementei este favorizata nu numai de ischemiile cerebrale simptomatice, ci si de cele 'mute\", care apar de 5 ori mai des decat cele manifeste. Autori japonezi au aratat ca scaderea tensiunii arteriale a dus la un numar mai mic de ischemii cerebrale mute\" Studiile comunicate in ultimii ani demonstreaza ca la hipertensiv, de varsta mijlocie apar mai frecvent usoare tulburari functionale cognitive decat la normotensi. Si pentru a eta dementa, orice tensiune arteriala, incepand cu 140/90 mmHg, trebuie luata in serios si tratata.