DEFINITIE Cresterea cronica a TA - 140/90; etiologia este necunoscuta la 90 95% dintre pacienti ("hipertensiuneesentiala'1). Se va lua intotdeauna in considerare posibilitatea aparitiei unei hipertensiuni secundare coreclabile, la pacientii cu virsta sub 30 de ani sau la cei care devin hipertensivi dupa 55 de ani. Hipertensiunea sistolica izolata (TA sistolica > 160, diastolica < 90) apare cel mai frecnt la pacientii virstnici, datorita compliantei vasculare scazute.
HIPERTENSIUNEA SECUNDARA
STENOZA ARTEREI RENALE Datorata fie
aterosclerozei (barbati virstnici). fie displaziei fibromuscularc (femei tinere). Se prezinta cu debut brusc al hipertensiunii, refractara la tratamentul antihipertensiv obisnuit. Zgomote abdominale deseori audibile; poate 11 prezenta o usoara hipokalieniie. datorata activarii sistemului renina-angiotcnsina-aldosteron.
BOALA RENALA PARENCHIMATOASA Nile crescute ale creatininei serice si/sau examen de
urina anormal, cu proteine, celule sau cilindri.
COARCTATIE DE AORTA Apare la copii sau adulti tineri; constriclia este de obicei prezenta in aorta, la originea arterei subclavii. Examinarea arata pulsatii femurale diminuate, intirziate; suflu sistolic terminal care se aude cel mai puternic la jumatatea spatelui. Radiografia toracica evidentiaza derularea aortei si santuri la nilul coastelor (datorita dezvoltarii circulatiei arteriale colaterale).
FEOCROMOCITOM Tumora scerctorie de catecolamine, localizata in mod tipic in medulosuprarenala, care se prezinta cu
hipertensiune paroxistica sau persistenta la pacienti tineri sau de virsta mijlocie. Survin frecnt episoade de
cefalee brusca, palpitatii si diaforeza profuza. Modificarile asociate pot fi scadere ponderala cronica, hipertensiune ortostatica si alterarea tolerantei la glucoza. Fcocromocitoamele pot fi localizate pe peretele cii urinare, evo-luind cu tenesme cale datorate excesului de catecolamine. Diagnosticul este sugerat de cresterea meolitilor urinari ai catecolamineloi in urina de 24 de ore ( mai jos); apoi.
tumora poate fi localizata prin CT sau angio-grafic.
HIPERALDOSTERONISM Datorat unui adenom secretor de aldosteron sau hiperplaziei supra
renale bilaterale. Poate fi suspectat atunci cind este prezenta hipokaliemia la un pacient hipertensiv care nu face tratament cu
diuretice ( cap. 149).
ALTE CAUZE Utilizarea contraceptilor orale, sindromul Cushing sau adrenogenital (cap. 149), boli
tiroidiene (cap. 148). hipcrparatiroidismul (cap. 155) si acromegalia (cap. 146).
ABORDAREA PACIENTULUI
ANAMNEZA Majoritatea pacientilor sint asimptomatici. Hipertensiunea sera poate duce la aparitia cefaleei, epistaxisului sau incetosarea derii.
Indicii privind formele specifice de hipertensiune secundara Utilizarea contraceptilor orale sau a glucocorticoizilor; cefalee. transpiratii sau tahicardie in accese paroxistice (feocromocitom); antecedente de boli renale sau traumatisme abdominale (hipertensiune de origine renala).
EXAMEN FIZIC Se va masura TA cu un manson de dimensiuni potrivite (manson mare pentru brat mare). Se va masura TA la ambele brate si la un picior (pentru depistarea unei coarelatii). Seninele de hipertensiune pot fi: modificari arteriolare retiniene (ingustari/suprapuneri); dilatarea ntriculului sting. A2 accentuat si Z4. Indiciile privind formele de hipertensiune secundara pot fi aspeclul cushingoid. lireomegalie, zgomote abdominale (stenoza arterei renale), puls femural intarziat (coarctatie de aorta).
TESTE DE RUTINA IN HIPERTENSIUNEA SECUNDARA Vor fi efectuate la toti pacientii cu hipertensiune silita clinic: (I) creatinina serica, uree sanguina, examen de urina (boli renale parenchimatoase). (2) K. scrie masurat in afara curei cu diuretice (hipokaliemia necesita efectuarea unor instigatii suplimentare pentru hiperaldosleronism sau stenoza de artera renala), (3) radiografie toracica (santuri costale sau derularea arcului aortic distal in coarctatia de aorta), (4) ECG (hipertrofia ntriculara stinga sugereaza cronicilatca hipertensiunii), (5) alte teste de laborator utile: hcmoleucograma. glicemie, colesterolemie, trigliceridemie, caleemie, acid uric sanguin.
INVESTIGATII SUPLIMENTARE Indicate pentru silirea diagnosticului in cazul in care teslele de rutina sint anormale sau TA este refractara la tratamentul antihipertensiv: (1) stenoza arterei renale: angiografia cu reducere digitalica, urografia, arteriografia renala si masurarea reninei in na renala; (2) sindrom Cushing: testul de suprimare la dexamelhazona (cap. 149). (3) feocromocitom: colectarea urinii pe 24 h si determinarea catecolaminelor. metancfrinelor si acidului vanililmandelic. (4) hiperaldosteronism primar activitate scazuta a reninei plasmatice si hipersecretia de aldosleron, ambele raminind nemodificate la expansiunea volumica, (5) boala renala parenchima-toasa: ( cap. 98 108).
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL HIPERTENSIUNII ESENTIALE
Scopul esle mentinerea sub control a hipertensiunii, cu efecte secundare minime, prin utilizarea unui singur medicament, daca acest lucru este posibil (lig. 76-l). Agentii de prima interntie sint inhibitorii ECA, antagonistii de calciu, beta-blocantele si diureticele.
Beta-blocanlele (elul 76-l): Deosebii de eficace la pacientii tineri cu circulatie "hipcrkinetica". Se incepe cu doza mica (de cx. alenolol 25 mg qd i
Contraindicatii relati: bronhospasm. ICC, bloc AV, bradicardie si diabet "fragil" insulino-dependeni.
Inhibitorii ECA (elul 76-2): Bine tolerati, cu efecte secundare rare. Pot li ulin/ati ca monoterapie sau in combinatie cu beta-blocanlele, antagonist" de calciu sau
diureticele Efectele secundare sint rare si cuprind: eruptii cutanate, angioedem. protcinurie sau leucopenie. in special la pacientii cu creati-nina serica crescuta, in cursul tratamentului poale aparea o
tuse neproductiva. impunind alegerea unui tratament alternativ. De retinut ca la pacientii cu stenoza bilaterala a arterei renale, inhibitorii ECA pot induce deteriorarea functiei renale.
Suplimentarea potasiului si diureticele care cruta
potasiul nu se vor combina cu inhibitorii ECA, cu exceptia cazului cind exista o hipokaliemie dodita. Daca pacientul se afla in deplctie volemica intravasculara, se vor intrerupe diureticele cu 2-3 zile inainte de introducerea inhibitorilor de ECA, care se vor administra in doze foarte miei (de ex. captopril 6.25 mg bid).
Antagonislii de calciu (elul 76-3): Vasodilatatoare arleriolarc directe; toti au efect inotrop negativ (in special rapamilul) si vor fi utilizati cu precautie in pre/enta disfunctiei VS. Verapamilul si. intr-o mai mica masura, diltiazemul, pot induce bradicardie si bloc AV. de aceea se evita in general combinarea acestora cu beta-blocante.
Diureticele (elul 17-l): Se prefera diureticele Ihiazidice celor de ansa. din cauza duratei mai mari de actiune: totusi, diureticele de ansa sint mai eficace atunci cind FFG < 25 ml/min. Efectele secundare cele mai importante sint hipokaliemia, hipcrgliccmia si hiperuricetnia, care pot fi minimalizate prin folosirea unor doze mici (deex. hidroclorthiazidii 12,5 -50 mgqd). Diureticele sint deosebit de eficiente la pac'cntii virstnici si la negri. La pacientii aflati sub tratament cu glicozide digitalicc. prenirea hipokaliemiei este deosebit de importanta.
Daca TA se dodeste refractara la tratamentul medicamentos, se vor efectua instigatii suplimentare pentru hipertensiune secundara. in special pentru cea datorata stenozei arterei renale si feocromocitomului.
SITUATII SPECIALE
SARCINA Antihipertcnsilccele mai sigure sint mcthildopa(250-l 000 mg p.O. bid-tid). hidrala/ina (10-l50 mg p.o. bid-tid) si un beta-blocanl.
INSUFICIENTA RENALA Diureticele thiazidice standard se pol dodi ineficace. Se va administra meiolazonc, furosemid sau bumctanid, singure sau in combinatie.
HIPERTENSIUNE MALIGNA TA diastolica > 120 mmHg constituie o urgenta medicala. Tratamentul imediat esle obligatoriu, daca exista semne de decompensarc cardiaca (ICC, angor). encefalopatie (cefalee. convulsii,
tulburari de dere) sau deteriorare a functiei renale. Medicamentele pentru tratamentul crizei hipertensi sint enumerate in elul 76-4. Pe masura ce pacientul devine asimptomatic si TA diastolica se amelioreaza, aceste medicamente se vor inlocui cu antihipertensi p.o.
