Modificarile reactiv-adaptive ale inimii fata de tulburarile hemodinamice produse de IM sunt, in esenta, urmatoarele:

- marirea AS (datorita cresterii presiunii telesistolice);

- marirea VS (prin supraincarcare diastolica si hipertrofie tonogena sau excentrica);
- in cazurile cu HAP, se produce si marirea VD (mai ales a caii de iesire, ca o consecinta a supraincarcarii sistolice);
Modificarile reactive ale circulatiei extracardiace intereseaza circulatia pulmonara, in care:
- se produce o staza venoasa si capilara (cu cresterea presiunii si lumului din acest sector circulator);
- in unele cazuri, ca o reactie la hipertensiunea venoasa, se produce si o hipertensiune arteriala pulmonara, care rareori este mai exprimata, ca intr-o SM.

Examenul clinic
Semnele fizice de marire a VS se observa doar rareori, in cazurile cu dilatari excesive ale acestei cavitati: matitate precardiaca marita longitudinal, cu soc apexian deplasat in jos si inafara.
Echivalent cu Z, se poate palpa uneori o pulsatie apexiana mai proeminenta, ca expresie a umplerii rapide mai accentuate.In cazurile mai severe se pot palpa unele impulsuri'(unde de soc):
- un impuls telesistolic parasternal stang, in spatiul lll-IV i.c, dat de un AS mult marit;
- un impuls sistolic precoce dat de hipertrofia VD (daca se percepe si un impuls telesistolic, se prezinta ca un "dublu impuls sistolic");
- un impuls presistolic in spatiul III i.c. stang, corespunzator Z4 deci numai in cazurile cu HAP semnificativa.
Rareori, suflul holosistolic intens se poate insoti de palparea unui freamat sistolic (corespunzator vibratiilor cu frecventa joasa). TA nu se modifica in IM.

Examenul electrocardiografie
Aspectele ECG pot fi variate, in functie de gradul de severitate al IM, de prezenta si de gradul HAP, uneori de etiopatogenia bolii; desigur ca pot interveni si alti factori.In IM usoare, aspectul ECG este normal.In IM mai semnficative pot apare urmatoarele semne ECG:
Unda P poate prezenta semnele de SAS, mai ales sub forma de P mitral, in cazurile cu presiune mai crescuta in AS; modificarile sunt mai putin exprimate, in general, decat in SM.
Complexul QRST prezinta semne usoare pana la medii de SVS, dar numai in cazurile de supraincacare de lum apreciabila a VS: creste amplitudinea lui R in D, 2 a VL si V58 si a lui S in V, 2, eventual si in D3, indicele de hipertrofie devine pozitiv, apare opozitia lui ST-T fata de QRS.In cazul ca exista o HAP importanta, se produc si semne de SVO asociata la SVS, deci aspect de supraincarcare biveniriculara. Componenta de SVD (care apare pe fondul semnelor de SVS) se exprima prin devierea lui AQRS in pozitie intermediara sau chiar spre dreapta, cresterea raportului R/S in V,, persistenta de unde S in V58. Exceptional SVD este atat de importanta incat predomina in aspectul ECG. .
In cazurile cu AS foarte mult dilatat (distensie foarte mare si indelungata) apare fibrilatie atriala (mai rar ca in SM).

Examenul radiologic
Pune in evidenta, ca modificari caracteristice pentru IM ( 6-7):
- marirea AS;

- marirea VS;

- staza pulmonara;

- in anumite cazuri, semne de HAP si de marire a VD.

1) Marirea AS

Dilatarea AS in IM depinde de marimea fractiei de regurgitare.
In IM usoare, cu regurgitare redusa, marirea AS lipseste sau este abia perceptibila.
In IM severe, cu regurgitare foarte mare, marirea AS este si ea foarte exprimata, asemanatoare cu cea din SM sau chiar mai mare, ajungandu-se uneori la cele mai mari atrii intalnite in practica.

Marirea AS poate fi pusa in evidenta astfel (. 6-7):

In PA.

- dublul contrast la nivelul arcului inferior drept;

- bombarea auriculului stang in partea inferioara a arcului mijlociu stang; in OAS si TS.

- bombarea AS in retrocard;

- amprentarea esofagului la acest nivel si impingerea lui inapoi. in OAD.
- este pozitia de electie pentru evidentierea AS marit, dupa ingurgitarea de pasta baritata. AS proeminand in retrocard;
- totodata, in aceasta pozitie se vad pulsatiile telesistolice mai ample ale conturului AS, datorate regurgitarii atriale sistolice (corespund undei R(c+v) din curba de presiune din AS - . 6-2).

2) Marirea VS
Semnele radiologice de marire a VS pot si ele varia de la abea perceptibile in IM usoare, la semne nete de marire in IM severe; nu se ajunge la gradele de marire intalnite in IA (. 6-7).In PA. arcul inferior stang apare mai alungit si bombeaza usor.In TS. arcul inferior - ventricular - proiemina in spatiul retrocardiac.
3) Staza pulmonara
Devine evidenta radiologie si ea de la un anumit grad in sus al defectului valvular si al cresterii presiunii din AS, venele si capilarele pulmonare.
Se manifesta cu semnele descrise anterior, inclusiv la SM, ca staza hilara, perihilara si pulmonara propriu-zisa.

4) Hipertensiunea arteriala pulmonara si marirea VD

Acestea apar numai in unele cazuri de IM, mai severe.

Se constata in aceste cazuri: bombarea arcului mijlociu stang in PA; a VD si mai ales, a conului pulmonar in OAS si TS, in spatiul retrosternalj dilatarea arterelor pulmonare hilare si perihilare, mai ales a AP dreapta, in PA etc. In general, in IM nu se ating aceleasi grade de exprimare a HAP si SVD ca in SM (cu foarte rare exceptii).
Pe un lot mai mare de cazuri cu IM, am putut constata ca se pot deosebi doua forme clinico-radiologice de IM:
a) cazuri cu IM usoara, "benigna" care survin mai ales la femei tinere; radiologie sunt semne minime: VS este normal, cu pulsatii ceva mai ample sau VS abea marit; AS apare normal. Nu sunt semne de staza pulmonara.
b) cazuri cu IM severe, cu semne radiologice evidente: AS marit, uneori chiar foarte mult (de obicei cand exista si o FbA); cu pulsatii ample in OAD (regurgitarea atriala sistolica); VS net marit; staza pulmonara mai mult sau mai putin exprimata; uneori arc mijlociu stang rectitiniar sau bombat; marirea VD si a conului pulmonar in OAS si TS.In asemenea cazuri, diferentierea radiologica fata de o SM pura se face pe baza comportarii VS (este marit in IM si este normal in SM). Aspectul radiologie nu poate diferentia insa o asociere de IM si SM (dubla leziune mitrala).

5) Calciflerele valvelor si inelului mitral

Sunt foarte rare si se pun destul de greu in evidenta. Ele apar mai ales la persoanele mai in varsta si numai in cazuri de IM severe.In concluzie, criteriile radiologice de diagnostic ale IM sunt urmatoarele: PA: - alungirea si bombardarea arcului inferior stang;

- atriul stang marit;

- staza hilara si pulmonara;

- umplerea golfului cardiac (bombarea AP) (uneori);

- dilatarea arterelor pulmonare (mai ales artera pulmonara dreapta) (h unele cazuri);
OAD: - pozitie de electie pentru aprecierea marimii atriului stang si evidentierea regurgitatiei auriculare sistolice;
- conul pulmonarei marit; OAS: - atriul stang marit;

- ventriculul stang marit; TS: - atriul stang marit;

- ventriculul drept marit (in unele cazuri).
Insuficienta mitrala functionala apare in cazurile in care din cauza dilatarii mari a ventriculului stang, valvuiele mitrale nu pot inchide complet orificiul mitral. Radiologie, se va constata marirea accentuata a ventriculului stang si marirea moderata a atriului.

Examenul ecocardiografic

Ecocardiografia in modul M - Eco-M
Are o valoare redusa in diagnosticul pozitiv si cuantificarea IM. Acest fapt este dovedit si de multitudinea de semne descrise, cele mai multe dintre ele indirecte, denotand faptul ca nu exista un semn sau grup de semne cu valoare certa si ca diagnosticul EcoM al IM este unul de suspiciune.
A. Diagnosticul calitativ al IM se bazeaza pe semne directe (inconstante si cu valoare extrem de redusa)si semne indirecte multe dintre aceastea reflectand modificari cardiace secundare IM.

a. Semne directe

1) Separarea sistolica a ecouri/or mitrale (. 6-8), ca manifestare a lipsei de cooptare a cuspidelor, este un semn inconstant si necaracteristic, nefiind util in diagnosticul pozitiv al IM (52, 555).
2) Ecourile sistolice in AS (. 6-9) apar ca o consecinta a prezentei jetului regurgitant si a turbulentei atriale generata de acesta. in mod inconstant, aceste ecouri pot fi inregistrate in sistola, imediat sub radacina AO in cursul examinarii EcoM cu amplificare mare a semnalului US .
b. Semne/e Indirecte sl modificarile secundare IM au valoare mai mare in diagnosticul EcoM de prezumtie al IM si pot fi inregistrate la nivelul AS, VS, VM sau VA.

1) Dilatarea AS a fost descrisa la modulul SM (cap. 5).

2) Expansiunea sistolica a peretelui posterior al AS (. 6-l0) este determinata de destinderea AS cauzata de fluxul regurgitant. Semnul este valoros, dar rar intalnit in IM (18, 41). Daca profunzimea miscarii sistolice a peretelui posterior al AS este mai mare de 1 cm, semnul are certa valoare diagnostica .

3) Miscarea anormala a SIA La

unii pacienti este posibila examinarea SIA prin aplicarea traductorului in regiunea parasternala dreapta. in caz de IM, SIA prezinta forma si miscare anormala .
4) Cresterea indicelui de golire a AS. Modul de determinare a indicelui de golire a AS a fost prezentat la SM, (cap. 5). in IM, datorita accentuarii umplerii rapide a AS, indicele de golire a AS creste .

b.2. Modificari pe ecocardlograma VS

1) Dilatarea VS. Modul de masurare ai diametrelor VS in telediastola (VSTD) si telesistola (VSTS) este prezentat in . 5-27. VSTD se masoara in dreptul inceputului undei Q (sau R) pe ECG, intre endocardul SIV si endocardul PPVS. VSTS se masoara in punctul de coborare maxima a SIV in sistola, intre aceleasi repere endocardice . Dimensiunile normale sunt cuprinse intre 3,5 si 5,6 cm existand nomograme speciale care permit calcularea valorii normale a VSTS si VSTD in functie de varsta si de suprafata corporala . in IM are importanta mai ales cresterea valorilor VSTD care denota supraincarcarea de lum a VS . Dilatarea concomitenta a AS si VS reprezinta cheia pentru diagnosticul de IM, atunci cand aspectul morfologic al VM nu permite diferentierea fata de SM .

2) Exagerarea miscarii SIV. Miscarea SIV, atat in sistola cat si in diastola, are amplitudine exagerata, depasind frecvent 1 cm. (. 6-l1). Acest fenomen este produs de umplerea excesiva diastolica a VS, ducand la cresterea amplitudinii miscarii diastolice anterioare a SIV precum si de cresterea V/P sistolic a VS, ducand la cresterea amplitudii
miscarii diastolice posterioare a SIV. Aspectul este nespecific, putand fi intalnit in orice supraincarcare de lum a VS, deci si in IA .
3) Disparitia miscarii posterioare protodiastolice a SIV (. 6-l2) survine frecvent in IM, spre deosebire de IA, unde aceasta miscare este prezenta chiar accentuata
4) Scurtarea diametrului VS in perioada de preejectie. In mod normal, diametrul VS nu scade in perioada de preejectie, deoarece aceasta corespunde contractiei izolumetrice. in IM diametrul VS se reduce in perioada de preejectie deoarece la acesti pacienti practic nu exista contractie izolumetrica (. 6-l3).
5) Cresterea amplitudinii miscarii PPVS (. 6-l4) este explicata in acelasi mod ca si exagerarea miscarii SIV .
6) Evaluarea starii miocardului VS prin masurarea dimensiunilor SIV si PPVS, precum si calcularea stressului parietal (prezentarea modului de determinare a acestor parametrii depaseste scopul lucrarii de fata) permite aprecierea sanselor de revenire la normal a miocardului ventricular dupa valvuloplastie .

b.3. Modificari pe ecocardiograma VM

1) Cresterea vitezei pantei EF (. 6-l5), intalnita frecvent in IM, este nespecifica acestei afectiuni .
2) Cresterea amplitudinii DE (. 6-l6) este de asemenea nespecifica si apare mai frecvent in caz de lezare a CT, cu VM supla (41, 54).
3) Cresterea distantei intre punctul C al ecogramei VM si PPAO masurata pe o imagine tip "scan" obtinuta prin deplasarea traductorului de la nivelul VM la nivelul VA, se datoreaza dilatarii inelului mitral (. 6-l7) .

b.4. Modificari pe ecocardiograma VA
1) inchiderea treptata mezo-teies/stolica a VA (. 6-l8, A) se datoreaza reducerii fluxului aortic anterograd si a scaderii gradientului ventriculo-aortic .
2) inchiderea precoce sistolica a VA (. 6-l8, B) este urmarea scaderii bruste a presiunii Ao datorita prezentei fluxului regurgitant mitral .

Asocieri de semne. Daca EcoM a PPAo, AS, VS si VM sugereaza cresterea fluxului sanguin, iar ecocardiograma VA sugereaza scaderea fluxului, atunci se poate afirma ca pacientul prezinta o IM semnificativa .

Ecocardiografia Doppler

Atat varianta C-Dopp, cat mai ales varianta P-Dopp reprezinta metoda ultrasonica de electie pentru diagnosticul IM .Valoarea P-Dopp in diagnosticul IM, dupa diferiti autori este redata in elul I:

Tabel I

Ref.bibliogr.

Valoare

sensibilitate 90% 100% 90% 93%

specificitate 90% 97% 89-90% 96-l00% 92%

Trebuie mentionat, ca utilizand P-Dopp, IM este detectata la 60,5% din persoanele in varsta de peste 80 ani, iar la 15% dintre acestea valvulopatia este semnificativa hemodinamic . Metoda C-Dopp este utilizata in cazul in care se doreste silirea Vmax a fluxului diastolic anterograd sau afluxului sistolic retrograd. Examinarea P-Dopp se realizeaza de regula in incidenta AP4C cu esantionul Doppler plasat in AS langa ul VM (. 6-25) .

A. Diagnosticul calitativ al IM se bazeaza pe:

1) Fluxul turbulent sistolic in AS (. 6-26) detectat cu ajutorul PDopp, reprezinta semnul major de diagnostic al IM (18, 21). Daca pentru diagnosticul de IM se ia in considerare orice flux sistolic atrial atunci semnul are SE = 100% si SP = 76% in diagnosticul pozitiv al IM. Daca insa se ia in considerare numai prezenta fluxului atrial holosistolic, SE ramane 100%, dar SP devine 92% .
2) Cresterea vitezelor transmitrale
3) Fenomenul de aliasing (. 6-26) este aproape intotdeauna prezent in momentul inregistrarii fluxului regurgitant cu P-Dopp datorita vitezelor mari ale jetului sanguin. (18, 57).
4) Largirea spectrala marcata (. 6-27) se datoreaza turbulentei din jet . Prezenta unui flux regurgitant cu semnal Doppler coerent pledeaza pentru IM severa .
5) Localizarea pe orificiul VM. Examinand ul de inchidere al VM cu ajutorul PDopp in incidenta PSAS - VM se poate sili localizarea la nivelul VM a orificiului de regurgitare .
6) Factorii care influenteaza examinarea Doppler h diagnosticul IM pot fi schematizati dupa cum urmeaza:
- unghiul intre fascicolul de US si directia fluxului sanguin (unghiul 0j trebuie sa fie cat mai aproape de 0A pentru a putea inregistra Vm,x;
- localizarea precisa a esantionului Doppler este uneori dificila datorita miscarii inimii;
- raportul intre semnalul Doppler si zgomotul de fond poate genera, atunci cand nu este optim, trasee neinterpreile;
- dimensiunile AS pot influenta mai ales cuantificarea IM .
Metoda P-Dopp este deosebit de eficienta, dar ofera si rezultate fals pozitive. O parte din cauzele acestor rezultate sunt:
- IM minime, detectate sub forma unui flux sistolic retrograd doar la nivelul orificiului VM, dar nu si in AS. Aceste cazuri de IM, relativ frecvente, sunt clinic nesemnificative (18, 42).
- fluxul pulmonar venos are viteza redusa, caracter sistolic si diastolic, orientare mai mult anterioara si este detectat in portiunea posterioara a AS ;
- fluxul sistolic aortic, mai ales in caz de SA, ridica probleme de diagnostic diferential in cazul in care se utilizeaza C-Dopp. Acest flux este insa diferit ca localizare si timp fata de fluxul regurgitant mitral . Astfel, fluxul retrograd in caz de IM incepe mai repede decat fluxul aortic si se continua putin timp si dupa inchiderea VA marcata de aparitia zgomotului II .
Rezultatele fals negative in diagnosticul IM cu ajutorul P-Dopp se obtin doar in caz de regurgitare usoara, cu jet excentric .
B. Diagnosticul cantitativ (cuantificarea) IM

Utilizeaza metode semicantitative sau metode lumetrice.

a. Metode semicantitative
1) Studiul intensitatii semnalului Dopplerreprezinta modul cel mai fiziologic de a estima severitatea IM. Cu cat IM este mai severa, cu atat semnalul prezinta intensitate mai mare . Din pacate, cuantificarea pe aceasta baza este problematica datorita multiplilor factori care influenteaza calitatea examinarii Doppler.
2) Determinarea dimensiunilor jetului regurgitant la nivelul orificiu/ui VM necesita examinarea din multiple incidente pentru a evalua latimea si grosimea jetului, ceea ce permite deducerea ariei orificiului de regurgitare (42, 43). Metoda este laboriosa, necesita timp mult si masuratori precise si nu aduce informatii semnificativ superioare altor metode de cuantificare mult mai simple .
3) Analiza semnalului Doppler in aorta ascendenta in mod normal semnalul Doppler obtinut prin inregistrarea fluxului sanguin la nivelul aortei ascendente are un aspect parabolic simetric, cu arii egale sub curba spectrala in prima si a doua jumatate a sistolei (. 6-28). in caz de IM, aria maxima sufera o miscare de translatie spre stanga, spre inceputul sistolei, astfel incat odata cu severitatea IM creste si aria Doppler corespunzatoare primei jumatati a sistolei, ajungand la valori de 53-70% din aria totala (. 6-28) (21,41). Acest mod de cuantificare este insa limitat de prezenta SA, insuficientei cardiace congesti sau hipertrofiei septale asimetrice .
4) Studiul profunzimii jetului regurgitant in AS reprezinta metoda semicantitativa cel mai frecvent utilizata. in cursul examinarii P-Dopp se plaseaza esantionul Doppler in interiorul AS, la diferite distante fata de ul VM si se inregistreaza prezenta sau absenta fluxului regurgitant (18, 57). Incidentele utilizate sunt multiple: AP4C, PSAL, PSAS, si SC4C (18, 42), iar in cazul suspiciunii de jet excentric se utilizeaza pe langa PSAL si incidenta AP2C . Gradul de IM depinde de distanta la care poate fi detectat jetul regurgitant in AS . Exista mai multe scari de gradare a severitatii IM prin aceasta metoda, dupa cum urmeaza:
a) scarile in doua trepte deosebesc IM usoara de cea severa dupa cum urmeaza:
- fluxul anormal detectat numai langa VM denota IM usoara, iar fluxul detectat in tot AS denota IM severa ;
- fluxul regurgitant detectat la mai putin de 2 cm de VM denota IM nesemnificativa, iar fluxul detectat la distanta mai mare denota IM semnificativa (. 6-29) ;
b) scara in trei trepte urmareste nuantarea severitatii IM in functie de distanta de detectare a fluxului regurgitant pe axa care
uneste centrul VM cu peretele superior al AS (axa M-A) (9) si este prezentata in elul II si . 6-30.


Acest mod de cuantificare a IM depinde insa de directia jetului regurgitant, dimensiunile AS si functia VS. respectiv DC (33, 42, 57).
5) Determinarea indexului regurgitant. in incidenta PSAL se exploreaza AS de la nivelul VM pana la peretele superior, precum si in sens antero-posterior, notandu-se lungimea (L) si inaltimea (I) a jetului. in incidenta PSAS-VM se determina, punct cu punct, baza jetului, obtinandu-se latimea (I) a acestuia (. 6-32).
Indexul regurgitant (IR) se calculeaza prin formula:


Rezultatele prezinta o buna corelatie cu datele angiocardiografice, metoda este insa extrem de laborioasa.
b. Metode lumetrice
1) Calcularea fluxului mitral diastolic sau V/B mitral diastolic (V/BM) sta la baza cuantificarii IM prin metode Doppler lumetrice
a) Consideratii teoretice. Fluxul instantaneu printr-un orificiu este redat prin formula: