Generalitati

Prin Insuficienta tricuspida (IT) se defineste cardiopatia lvulara caracterizata prin inchiderea incompleta (incompetenta) a lvelor tricuspidiene in timpul sisto/ei, cand ar fi trebuit sa fie inchise ermetic, ceea ce determina producerea unei regurgitari de sange din VD in AD.
IT poate fi si ea organica (foarte rar), dar mai adesea este functionala, datorandu-se unei dilatari peste o anumita limita a VD. IT reprezinta, de regula, o asociere tardi (ca si complicatie) la alte cardiopatii premergatoare (leziuni mitrale, aortice. cardiopatii congenitale, miocardiopatii etc) care produc supraincarcarea, decompensarea si dilatarea VD (direct sau prin intermediul unei HAP pronuntate, cum este in SM).
IT reprezinta, asa dar, o complicatie a stadiului decompensat al acestor cardiopatii.

Etiologia IT

A. IT organice

1) Reumatismul articular acut (\1 insoteste in acest caz leziuni mitrale)
2) Endocardita bacteriana acuta (stafilococica, pneumococica)
3) IT traumatice, prin ruptura de cordaje tendinoase sau de lve
4) Cardiopatia carcinoidase manifesta adeseori prin leziuni tricuspidiene
5) Anomalia Ebstein (sau alte cardiopatii congenitale mai rare)

6) Lupusul eritematos sistemic

7) Mixomul atriului drept

8) Fibroelastoza endomiocardica

B. IT functionale apar in:
1) IC drepte de orice cauza, intr-un stadiu mai ansat, cu dilatare mai pronuntaa a VD.
2) Stenoza pulmonara cu hipertrofie si dilatare a VD.
3) HAP de orice natura, care depaseste anumite limite si determina supraincarcarea si dilatarea VD.
4) Diverse miocardiopatii cu dilatarea VD.

Anatomia patologica si fiziopatologia IT
Valvula tricuspida poate deveni usor insuficienta, deoarece VD se poate dilata mai usor decat VS, ceea ce duce la indepartarea muschilor papilari de ul tricuspid. Pe de alta parte, in cazul VT este necesara contractia musculara pentru asigurarea bunei inchideri a lvelor.
Leziunile anatomice ale aparatului tricuspidian, cand exista, sunt asemanatoare celor din leziunile mitrale.
Mecanisme/e care intervin in functia VT si care pot contribui la producerea unei IT sunt:
1) Deformari, scurtari, ingrosan ale lvelor (rar)

2) Dilatarea inelului tricuspid de insertie

3) Scurtarea sau ruptura CT

4) Disfunctia muschilor papilari ai VD

5) Perturbarea secventei actirii si contractiei VD si AD

6) Frecventa cardiaca crescuta.

Contractia AD la un anumit interl de timp inaintea inceperii contractiei VD are un rol esential in inchiderea VT. Astfel, in FbA lipsind sitola AD, se produce in mod obisnuit o regurgitare tricuspidiana. La fel se produce si in extrasistole sau tahicardii ventriculare.
Persistenta unui mic orificiu tricuspidian in sistola face sa se produca un jet regurgitant sistolic din VD in AD. Marimea acestuia depinde nu numai de marimea orificiului tricuspid, ci si de presiunea din VD: cu cat aceasta este mai ridicata (ca "m caz de HAP sau SP), cu atat regurgitarea este mai mare pe langa o aceeasi suprafata a orificiului tricuspid. O cantitate de sange "penduleaza" intre AD si VD, ca si in IM.
Jetul de regurgitare in AD este atestat de FCG intracavitara care arata ca intensitatea maxima a suflului sistolic se produce in AD, deasupra orificiului tricuspid. Eco-DoppIer-color demonstreaza, de asemenea, existenta jetului de regurgitare in AD.
Modificarile hemodinamice caracteristice din inima dreapta in caz de IT sunt prezentate in . 11-l.In esenta, cea mai caracteristica modificare consta in cresterea undei v din a doua jumatate a curbei sistolice a presiunii din AD (ca o consecinta a regurgitarii). Aceasta unda poate ajunge foarte ampla, contopindu-se cu c (c+v); unii autori au notat-o ca unda R (de regurgitare).
Totodata depresiunea x (de la inceputul sistolei) devine din ce in ce mai putin adanca, pana ce tinde sa dispara. Implicit, depresiunea protodiastolica y devine mai adanca decat x.
S-a afirmat ca in special in cazul inimii drepte, o buna inchidere a lvei A-V este conditionata de precesiunea sistolei AD la un anumit interl de timp inainte de inceperea contractiei VD. De aceea regurgitarile din VD in AD sunt mai evidente in caz de FbA si sistole ectopice ventriculare. Totusi, s-a ajuns la concluzia ca aceasta sincronizare optima a sistolei AD cu sistola VD, daca este perturbata nu poate produce IT prea pronuntate in lipsa altor factori mai importanti si in special dilatarea VD. Contractia VD este deosebit de importanta pentru inchiderea VT. Ea micsoreaza putin inelul de insertie si in acest fel asigura o inchidere mai buna a lvelor. De remarcat ca VT, prin faptul ca are trei lve si adeseori lve accesorii si lucreaza cu un regim de presiune joasa, intruneste mult mai multe conditii de a nu se inchide ermetic, in raport cu lvula mitrala.Asa se explica de ce insuficienta VD se insoteste deseori si destul de precoce de IT.
Presiunea sistolica din VD si AP este de cele mai multe ori crescuta (si uneori mult), dar nu ca o consecinta a IT, ci ca o situatie premergatoare, fiind data de cardiopatia cauzala insotita de HAP. in SP este crescuta numai presiunea sistolica din VD. nu si cea din AP.In cazurile foarte rare de ITpuri, presiunile din VD si AP sunt normale.
Examinarile Doppler au pus in evidenta si existenta unei IT "fiziologice", minima, care apare intre momentul inceperii contractiei VD si momentul de inchidere a VT.


Simptomatologia IT

Tulburarile functionale
*
Nu sunt specifice pentru IT. De cele mai multe ori, IT aparand ca o complicatie tardi a altor cardiopatii, simptomatologia clinica este dominata de acestea: SM, HAP, CPC, cardiopatii congenitale, miocardiopatii etc.
De remarcat ca aparitia IT la un bolnav care in prealabil a avut o staza pulmonara (ca urmare a unei SM sau a unor leziuni aortice decompensate), face ca simptomatologia de staza pulmonara (dispneea. tusea, edemele pulmonare etc) sa diminueze apreciabil (falsa ameliorare subiecti). in unele forme etiologice particulare, bolile cauzale vor domina tabloul clinic: endocardite bacteriene, sindrom carcinoid, lupus eritematos sistemic etc.
Ficatul, desi mare, nu este dureros de regula.
Staza portala cu meteorism si ascita poate da senzatia subiecti de distensie abdominala.

Semnele stetacustice

aa Se aseamana, in mare, cu cele din IM.
1) Cei mai caracteristic semn stetacustic este suflul sistolic de regurgitare din VD in AD, care are urmatoarele caractere (10, 19, 20) (. 11-l,11-2):
- Este de regula holosistolic (in platou);
- Intensitatea sa difera de la un caz la altul; de obicei este de gradul lll-IV; in IT functionala, intensitatea suflului riaza in raport cu volumul regurgitant, care se poate modifica in functie de agrarea IC si a dilatarii VD sau de retrocedarea partiala a acestora sub efectul tratamentului cardiotonic si diuretic;
- Foarte rar se palpeaza un freamat sistolic la baza apendicelui xifoid;
- Sediul suflului; acesta se percepe in aria de auscultatie a VD (.11-2), adica in dreptul partii inferioare a sternului si in dreptul (de o parte si de alta) apendicelui xifoid, mai bine spre partea dreapta (spre (AD). Cand VD este mult marit si inima sufera o rotatie orara pronuntata astfel incat VD formeaza rful inimii, suflul sistolic din IT se extinde spre stanga, pana la apex (confuzie cu suflul din IM).
- Intensitatea suflului creste in inspiratie (semnul lui Rivero Carllo L), cand se mareste afluxul de sange spre inima dreapta (invers decat se intampla in IM, unde suflul sistolic se aude mai intens in expiratie); acest caracter apare mai atenuat in condutiile care impiedica o crestere semnificati a reintoarcerii diastolice in VD in timpul inspiratiei:in caz de ST asociata sau in IC drepte foarte severe, cu o presiune venoasa atat de mare, incat creste prea putin in timpul inspiratiei. in caz de FbA, suflul se aude mai slab dupa pauzele mai scurte si este mai intens dupa pauzele mai lungi (dependenta de volumul de umplere diastolica a VD).
- in caz de IT functionala, intensitatea suflului diminua pana la disparitie odata cu retrocedarea fenomenelor de IC dreapta sub actiunea tratamentului cardiotonic si diuretic.

Pe FCG, daca Z2 este larg dezdoit, se poate vedea ca vibratiile sulfului sistolic se extind pana la componenta P si chiar se continua si dupa aceasta, descrescand rapid si disparand inainte de momentul de deschidere a tricuspidei; suflul dureaza deci atat timp cat dureaza ejectia VD.
Este de remarcat ca exista cazuri de IT - organica sau fuctionala - la care nu se percepe nici un suflu \a auscultatie. Astfel, mai ales in caz de IT produse prin endocardita bacteriana a tricuspidei (4), nu se constata de cele mai multe ori (chiar in 80% din cazuri!) un suflu sistolic. Aceeasi situatie a fost semnalata si in caz de IT prin ruptura traumatica de l sau de muschi papilar. Faptul s-ar putea explica mai ales in formele "pure" de IT, fara alte tulburari hemodinamice asociate si in care presiunile din inima dreapta sunt foarte mici. Cand preexista o HAP si o SVD importanta (ca de exemplu in SM), existand o presiune sistolica mare in VD, aceasta face ca jetul de regurgitare in AD in caz de incompetenta tricuspidiana, sa fie mult mai puternic si sa determine suflu.

2. Alte semne stetacustice
1) Z1 nu prezinta modificari semnificative (poate apare atenuat prin sumarea cu suflul). -:
2) in unele cazuri se poate percepe un Z3 (galop protodiastolic) in aria VD, datorat umplerii rapide crescute a VD (. 11-l, 11-2).
3) Uneori se poate percepe o discreta uruitura diastolica in aria VD, fie ca semn al unei ST organice asociate, fie al unei ST relative, in caz de umplere diastolica mult crescuta a VD.

Semnele de marire a inimii si modificarile circulatiei

extracardiace
Se constata intotdeauna un VD mult marit, o dilatare a AD si sunt prezente semne pronuntate de staza in venele cave.

Examenul clinic

1) Aha matitatii precardiace apare net marita in sens transversal; socul apexian este deplasat lateral.
2) Tot ca expresie a dilatarii pronuntate a VD se pot palpa pulsatiile epigastr/ce (transversale) ale VD marit.
IT produce fenomene foarte exprimate de staza venoasa sistemica:
3) Cea mai caracteristica manifestare a stazei venoase este hepatomegatia. Cum cel mai adesea IT este de natura functionala, hepatomegalia premerge aparitia defectului lvular (fiind data de IC dreapta a cardiopatiilor cauzale). IT in sine accentueaza insa foarte mult staza hepatica, care avea urmatoarele caractere:
. exista de la inceput'si se accentueaza odata cu defectul lvular;
. este foarte pronuntata, ficatul atingand dimensiuni mai mari decat intr-o IC dreapta obisnuita; ficatul ajunge adeseori pana la sau sub nivelul ombilicului;
. este uniforma si regulata (diagnostic diferential fata de tumorile hepatice);
. desi excesi, de regula este nedureroasa (distensia capsulei hepatice fiind de lunga durata);
. este pulsatila: fa palparea bimanuala a ficatului (palma stanga fiind plasata in regiunea costala inferioara de partea dreapta, iar palma dreapta pe abdomen, sub rebordul costal drept) se simte in fiecare sistola, putin dupa unda pulsului carotidian, o pulsatie expansi (de crestere de volum a organului si nu numai o simpla miscare ). Pulsatiile sunt prezente daca debitul refluxului in AD depaseste 40 cmc pe bataie si lipsesc doar daca presiunea venoasa este prea mare sau daca ficatul a devenit fibros.
Pulsatiile expansive ale ficatului trebuiesc diferentiate de:
- pulsatiile VD$\r\ regiunea epigastrica superioara si care sunt orizontale; cand ficatul este mult marit, pulsatiile VD nu se mai pot palpa;
- pulsatiile aortei abdominale (in caz de aorta dilatata, anevrismatica sau numai hiperkinetica); in acest caz, pulsatiile sunt orientate vertical si sunt sincrone cu pulsul arterial:
- hepatomegalia este persistenta: tratamentul IC (repaus, regim desodat, digitalice, diuretice) face sa retrogedeze hepatomegalia doar in stadii incipiente ale IT; in majoritatea cazurilor insa, desi restul fenomenelor de staza (edeme etc) retrocedeaza foarte mult sub tratament, ficatul se modifica prea putin sau deloc.
4) Ca un corolar al stazei hepatice excesive se produc si semne de hipertensiune portala: meteorism si ascita cu lichid transudat. Aceasta din urma apare destul de precoce, este persistenta si recidiveaza usor dupa punctie ecuatorie sau dupa diuretice.
La producerea ascitei contribuie: staza hepatica pronuntata; durata prelungita a stazei; leziunile hepatice hipoxice si fibroza hepatica.
Uneori, leziunile hepatice pot produce icter sau subicter (la producerea caruia contribuie nu numai hipoxia centro-lobuiara hepatica, ci si infarctele pulmonare).
5) Turgescentg venelor superficiale este foarte evidenta, mai ales la nivelul jugularelor, dar pot fi turgescente si venele de pe dosul mainilor sau la venele membrelor inferioare, mai ales daca acestea sunt ricoase.
Fenomenul este expresia stazei (hipertensiunii) venoase, presiunea venoasa depasind 10 cm apa.
6) Venele turgescente sunt animate de pulsatii deosebit de caracteristice si utile pentru diagnostic. Este un puls venos pozitiv sistolic sau de tip ventricular: unda pulsatila (de umplere a venelor) apare spre sfarsitul sistolei ventriculare, dupa rful undei de puls carotidian (corespunde undei R din curba de presiune din AD).
7) Turgescenta venelor si amplitudinea pulsatiilor lor creste la apasarea regiunii hepatice: reflux hepato-jugular. Fenomenul nu este insa atat de pronuntat ca in pericardita constricti sau in sindroamele restrictive ale VD; fenomenul poate lipsi in caz de staza venoasa foarte pronuntata.
8) Alte semne de hipertensiune venoasa sunt:
- cianoza- este deseori prezenta, dar nu este obligatorie; ades se datoreste cardiopatiei premergatoare (SM, CPC etc);
- edemele - sunt in general aceleasi ca si in alte IC drepte, dar contrasteaza cu ascita si hepatomegalia;
- colectiile pleurale de staza (hidrotorace) sunt destul de frecvente.

Examenul radiologic

-VD este marit in PA, in sens transversal;

- cum de regula preexista o boala care cauzeaza o HAP, conul pulmonar bombeaza in arcul mijlociu stang;
- in OAS si TS, VD bombeaza in spatiul retrosternal, pe care-l reduce mult pana la disparitie; in aceste incidente se vede si bombarea conului pulmonar;
- AD apare bombat mult spre dreapta (in PA), dar el este nu numai dilatat, ci si deplasat spre dreapta de catre VD marit;
- vena ca superioara apare ditatatape arcul superior drept si este animata de pulsatii mai ample;
- plamanul apare mai transparent decat in situatia premergatoare instalarii IT, in contrast cu semnele de staza hilara;

- adeseori coexista colectie pleurala dreapta;

- hemidiafragmul drept este saltat intr-o pozitie mai ridicata, din cauza hepatomegaliei pronuntate.

Examenul electrocardiografic
In caz de ritm sinuzal se constata unde P de tip pulmonar, ca expresie a SAD: axul AP este deviat spre dreapta, unde P este ampla (peste 2,5 mm), ascutita si simetrica in D23, aVF; in V, P este drfazic, ascutit, cu partea poziti ampla.
Ades insa coexista o FbA (mai ales din cauza SM asociata).

AQRS prezinta o deviere la dreapta.

Sunt semne de SVD: R/S peste 1, R predominant in V,; R/S sub 1, S predominant in V59; opozitia lui ST-T fata de QRS; aceste semne depind in mare masura de boala cauzala (SM, HAP primara, miocardiopatii, etc), dar aparitia IT face sa se accentueze semnele ECG de SVD.

Examenul ecocardiografic
1 Eco-M
Are doar o loare orientati nespecifica, denotand mai ales supraincarcarea de volum a VD (13,22). Se constata:

1) Dilatarea 14? ( .5-l9)

2) Miscarea paradoxala a SIV. in mod normal, in timpul contractiei izovolumetrice, SIV executa o miscare posterioara. in SVD, SIV executa o miscare anterioara, "paradoxala" (1, 13) (.11-4).
3) Dilatarea venei cave inferioare (VCI). Diametrul VCI se determina la inceputul complexului QRS (diametrul telediastoiic al VCI), traductorul fiind plasat
subxifoidian orientat inapoi si putin spre dreapta (.11-5). Daca diametrul VCI depaseste 24 EcoM mm se considera ca IT este prezenta in 100% din cazuri, iar daca diametrul VCI este mai mic de 16 mm, se considera ca IT lipseste in mod cert (7).
4) Morfologia traseului VCI: peretele anterior al VCI prezinta o unda a presistolica care are in mod normal o amplitudine mai mica de 25% din diametrul VCI si o unda v sistolica cu amplitudine mai mica de 40% din diametrul VCI (.11-5). Cresterea amplitudinii undei a denota cresterea presiunii teledistolice din VD, iar cresterea amplitudinii undei v denota regurgitarea in AD (7), corespunzatoare undei R din curba de presiune din AD (.11-l).
5) ingrosarea foitelor VT, cu morfologie diastolica normala, apare in IT organice (2).
6) Separarea ecourilor sistolice ale VT, similara cu cea intalnita in IM ( .6-8) este un semn inconstant si greu de repetat .
Cuantificarea IT nu este realizabila prin Eco-M.

2. Eco-2D

Evidentiaza mai ales consecinte ale IT si rareori defectul de cooptare propriu-zis.
1) Dilatarea AD se aprecieaza in incidenta AP4C sau PS-CAVD (7). in AP4C se masoara in telesistola: lungimea AD (diametrul supero-infeior maxim) cu lori normale de 4,2 A 0,4 cm si largimea AD (diametrul medio-lateral maxim) cu lori normale de 3,7 A 0,4 cm (7) (.11 -6). Depasirea acestor lori indica dilatarea AD.
2) Indicele de golire a AD poate fi calculat prin Eco-2D cu ajutorul legii lui Simson, dar este putin utilizata in practica, fiind laborios. .
3) Cresterea diametrului inelului VT, apreciat in AP4C (. 11-7) ; daca indexul diametrului inelului VT depaseste 21 mm/m2, IT este severa, necesitand interventie chirurgicala (8).
4) Miscarea anormala a inelului VT se aprecieaza prin calcularea procentului de scurtare sistolica a diametrului inelului VT (8). Daca procentul de scurtare este mai mic de 25%, IT este severa, necesitand operatia (8).
5) inchiderea sistolica incompleta a VT poate fi uneori evidentiata prin incidentele AP4C si SC4C (Hg.11-8) . in caz de IT organica, VT este ingrosata si deformata, "m timp ce in IT functionala foitele VT sunt suple.
6) Dilatarea H7este intotdeauna prezenta .
7) Aplatizarea SIV in diasto/ase poate evidentia in PSAS-VM (.11-9) si corespunde in timp real miscarii paradoxale a SIV, denotand SVD (7, 13).
A. Diagnosticul calitativ

1) Prezenta fluxului turbulent sistolic in AD.

Are aspect grafic de "deget de manusa", similar cu fluxul din IM. Sunt considerate semnificative numai jeturile care dureaza cel putin 80% din durata sistolei (13, 22), desi, de regula in IT fluxul este holosistolic (9). Anvelopa spectrala a jetului regurgitant este bine definita cand se utilizeaza C-Dopp. in cazul utilizarii P-Dopp, poate apare fenomenul de aliasing, din cauza vitezelor translvulare crescute . Fluxul regurgitant are originea la nivelul punctului de cooptare al VT .

2) Cresterea vitezelor transtricuspidiene

a) Vmax protodiastolica a fluxului anterograd depaseste 0,7 mm/sec, ajungand in jur de 1 m/sec, dar ramane in general mai mica decat in ST (22, 29, 31);
b) Vmax sistolica a fluxului regurgitant este mai mica de 2,5 m/sec fiind cuprinsa intre 2 - 2,5 m/sec in cazul in care presiunea telediastolica in VD este normala (15, 22) si ajunge la lori de 5-6 m/sec in cazul in care presiunea telediastolica din VD egaleaza pe cea din VS .
3) Prezenta fluxului holosistolic inversat in VCI si VSH (venele suprahepatice).
Este detectata mai bine la examinarea VSH, pentru ca se realizeaza mai usor paralelismul intre fasciculul US si directia fluidului sanguin . In mod normal, traseul C-Dopp al VSH prezinta

- o unda de reflux (negati), corespunzand undei P de pe ECG si determinata de contractia AD;
- o unda poziti sistolica (S), corespunzand complexului QRST de pe ECG si produsa de umplerea AO dupa inchiderea VT;
- o unda poziti diastolica (0), debutand dupa unda T de pe ECG si care este generata de umplerea VD dupa deschiderea VT (3).In caz de IT, in sistola in locul undei pozitive S apare o unda negati caracteristica(.11 -l2), urmata de unda D normala (3).
Aspectul este lipsit de sensibilitate, deoarece nu apare in caz de IT usoara. De asemenea, acest semn este nespecific, deoarece mai poate fi intalnit si in caz de FbA, PCC, insuficienta VD, stare postpericardiotomica, dupa operatii pe cord deschis, etc. .

B. Diagnosticul cantitativ

poate realiza in mai multe moduri.

1) Examinare fluxului diastolic tricuspidian: daca Vmax a fluxului
anterograd este in jurul lorii de 0,6 m/sec, IT este usoara, daca Vmax depaseste 1 m/sec, IT este severa .
2) Examinarea fluxului retrograd in VSH.
In general se considera ca fluxul inversat holosistolic in VSH este semn de IT severa . Pentru cuantificare se utilizeaza raportul dintre suprafata cuprinsa sub unda S negati si suprafata cuprinsa sub unda D poziti (13, 14) (.11-l3). in mod normal, raportul S/D are loare de peste 1; in caz de IT, raportul S/D are loare sub 0 (3).
3) Examinarea fluxului regurgitant in AD

3.a. Criterii morfologice.

De regula, in caz de IT usoara sau medie, fluxul regurgitant este turbulent, cu dispersie spectrala . Jetul regurgitant are aspect laminar, doar in caz de IT masi, dar sensibilitatea acestui semn este redusa. Panta de acceleratie a fluxului regurgitant este rapida cand contractilitatea VD este buna si este lenta in caz de insuficienta a VD (Rg.11-l4). De-asemenea, intensitatea si caracterele acustice ale semnalului Doppler pot orienta asupra severitatii IT .
3.b. Cuantificarea cu ajutorul Vmax " .Inregistrarea Vmax cu ajutorul C-Dopp permite:
- obtinerea de informatii privind presiunea telediastolica in VD;
- determinarea gradientului ventriculo-atrial sistolic si deci estimarea semicantitati a severitatii IT ;
- cuantificarea directa a IT prin area VmaxR (a fluxului regurgitant), cu lorile VmaxA (fluxul normal prin ivula aortica), VmaxM (prin ivula mitrala) sau VmaxP (prin ivula pulmonara). in acest scop, loarea VmaxR se exprima ca procente din loarea Vmax a fluxului normal cu care se a. Cuantificarea IT se realizeaza cu ajutorul urmatoarei scari de lori :
- IT usoara: VmaxR sub 50% din VmaxA si sub 75% din VmaxM sau VmaxP;
- IT medie: VmaxR intre 50-75% din VmaxA si intre 75-00% din VmaxM sau VmaxP;
- IT severa: VmaxR peste 75% din VmaxA si peste 90% din VmaxM sau VmaxP. Metoda este utilizabila numai daca lipseste ST si considerand ca lvulele de referinta sunt normale

3.c. Determinarea gradientuluipresionai

Gradientul presionai sistolic VD/AD (APmax) se poate stabilii prin ecuatia lui Bernoulli modificata :

3.d. Studiul profunzimii jetului regurgitant in AD
Se realizeaza cu ajutorul P-Dopp, prin determinari succesive, stabilindu se distanta intre ul VD si rful jetului regurgitant, examinarea fiind facuta cu atentie, deoarece jetul regurgitant poate fi excentric (13, 37). Modul de realizare a examenului Doppier este similar cu cel utilizat in eluarea IM. Cuantificarea IT prin aceasta metoda utilizeaza scari in trei trepte, prezentata in tabelul I.

elul I.
Criterii Severitatea IT ReA, bibi. -

usoara moderata severa

Distanta maxima de la ul VT la rful jetului regurgitant sub 2 cm 2-4 cm peste 4 cm 6,35 11-l5.A

sub 15 mm" 15-35 mm peste 35 mm 9 11-l5.B