Generalitati

Stenoza tricuspida (ST) este o CV caracterizata prin stramtarea orificiului tricuspidian, astfel incat se produce o jena (sau obstacol) in trecerea sangelui din AD in VD in timpul diastolei.
Fiziopatologic si clinic se aseamana in multe privinte cu SM. ST poate fi organica sau functionala (relativa).
ST este in general greu de recunoscut in practica, deoarece:
- cel mai adesea se asociaza cu o SM (in 7-l5% din acestea coexista o ST) sau cu alte CV, care domina loul clinic;
- simptomatologia stetacustica proprie ST se aseamana foarte mult cu cea din SM, de care este foarte greu de diferentiat.
De aceea, ST nu este recunoscuta de cele mai multe ori, iar alte ori este doar banuita cu aproximatie pe baza unor date clinice sau paraclinice.
Aceasta CV trebuie cautata cu atentie mai ales la bolnavii cu SM si/sau la cei cu IC de tip ntricular drept, dar de grad pronuntat.
Diagnosticul de certitudine se face numai cu ajutorul metodelor complementare (EcoCG, cateterism, angiocardiografie).

Etiologia ST

ST pot fi organice si functionale (relati).

A. ST organice

1) Reumatismul articular acuteste cauza cea mai frecnta; o astfel de ST insoteste 7-l5% din cazurile de SM, cel putin pe baza datelor de anatomie patologica (mai rar se recunoaste in clinica).
2) ST congenitala este mai rara. Se asociaza de obicei cu alte marformatii si se manifesta inca din copilarie.
3) Carcinoidul intenstinal (argen\af\nomu\) poate produce uneori ST (9).

4) Colagenozele (mai ales lupusul eritematos sistemic).

5) Fibroelastoza endocardica.

6) MixomulAD.

B. ST relati, functionale
Se produc atunci cand fluxul tricuspidian este crescut (supraincarcarea de volum a inimii drepte), ceea ce de obicei face ca AD si VD sa se dilate, orificiul tricuspidian ramanand "prea mic" intre ele si creind un obstacol pentru trecerea sangelui.
7) Defectul septal atrialcu sunt stanga-dreapta.

8) Deschiderea anormala a nelor pulmonare inAD.

9) in caz de IP sera (ST se manifesta cu un suflu "Austin Flint drept");

10) Dilatari excesi ale VD(in miocardiopatii);

11) Boli care produc SVD sistolica: HAP pronuntata, stenoza pulmonara, cardiomiopatii obstructi ale VD, pericardita cronica constrictiva;
12) Unele cazuri de sindrom Bemheim (insuficienta a VS cu dilatare a VS si bombarea septului IV in VD);
13) IT sera se insoteste de o ST relativa (manifestata prin uruitura diastolica).

Anatomia patologica si fiziopatologia STIn ST organice, se produce sudarea comisurilor, ingrosarea si fibrozarea vallor, uneori calcifierea; uneori este alterat si aparatul subvaivular. Leziunile se aseamana cu cele din SM.
Orificiul tricuspidian normal are un perimetru de 11-l3 cm si care in ST se reduce sub 8 cm. Suprafata deschiderii tricuspidiene scade de la 4-8 cm2 la valori sub 1 cm2.
In esenta, ele constau in urmatoarele:
- Obstacolul in calea trecerii sangelui din AD in VD in timpul diastolei duce la cresterea presiunii din AD, mai ales in timpul sistolei atriale (cand este maximum de "rezistenta" in calea fluxului de sange in inima dreapta); presiunea este insa crescuta peste normal in toate fazele revolutiei cardiace.
- Ca in orice stenoza orificiala, apare un gradient depresiune intre ADsi VD in timpul diastolei.
Fiind vorba de inima dreapta, se realizeaza cel mai mic gradient de presiune (in raport cu stenozele celorlalte onticii valvulare); astfel, de la aproximativ 2 mmHg cat este normal, se ajunge de abia la 12-l5 mmHg.In caz de ritm sinuzal, gradientul maxim este atins in timpul sistolei AD (presistqla ntriculara), cand poate depasi 20 mmHg.In caz de FbA, gradientul maxim este atins in protodiastola, dar nu depaseste 15 mmHg.
- Trebuie precizat ca in ST pure, presiunea din VD este normala s\ creste doar presiunea din AD.
Cum insa cel mai adesea ST se asociaza altei CV si mai ales unei SM, presiunea sistolica din VD este crescuta din cauza acestei boli asociate. De remarcat ca ST se manifesta in cursul diastolei, cand indiferent de ce se intampla in sistola, presiunea din VD este joasa.
- Cresterea presiunii din AD duce la dilatarea acestuia.
- Se modifica curba de puls din AD, ca si din nele mari din apropierea inimii (nele jugulare), asa cum se va arata mai departe (.10-7).
- Se produce o staza noasa sistemica (in nele ca) foarte pronuntata, cu cresterea presiunii noase si a volumului de sange acumulat in ne si incetinirea fluxului nos.
- Staza noasa excesiva si greu reductibila determina hepatomegalia de staza pronuntata, precoce, persistenta si pulsatila,
- Staza portala pronuntata duce adesea la aparitia ascitei precoce si persistente.In ST relati (functionale) aparatul valvular in sine este normal, dar se produce o jena in trecerea sangelui prin orificiul tricuspidian, fie prin marirea fluxului de sange, fie prin faptul ca AD si VD se dilata foarte mult si orificiul tricuspidian ramane prea mic.

Simptomatologia ST

Tulburarile functionale

Nu exista tulburari functionale caracteristice pentru ST. De cele mai multe ori, loul clinic este dominat de SM, frecnt asociata: dispnee, tuse, hemoptizie etc, precum si de semnele insuficientei cardiace de tip drept.
Caracteristic este aspectul general al bolnavului care prezinta semne pronuntate se staza noasa; cianoza, edeme, abdomen destins prin ascita etc, cu un grad relativ atenuat de dispnee si o toleranta buna a pozitiei culcate.
Uneori, in cazuri sere si de lunga durata, se descrie o coloratie caracteristica (mai ales a fetei) galben-albastruie, descrisa ca "icter rde-oliv", reprezentand amestecul de albastru al cianozei de staza cu galbenul unui icter datorat hipoxiei hepatice de staza.

Semnele stetacusticeIn principiu, ele se aseamana foarte mult cu cele din SM (1, 3, 4, 13), dar sunt in general mult mai atenuate, mai "discrete". in cele ce urmeaza (ca si in urile alaturate) se prezinta ceea ce se intalneste intr-o ST pura. Se intelege ca semnele sunt mult mai greu de gasit in situatia frecnt intalnita in practica in care ST coexista cu alte CV si mai ales cu SM, care domina loul clinic.
1) Cele mai caracteristice semne stetacustice ar fi uruitura diastolica si suflul presistolic tricuspidian (acesta din urma numai in caz de ritm sinuzal) (.10-l).
Aceste semne se percep in extremitatea sternala a spatiilor IV i.c. stang si drept si la baza apendicelui xifoid, deci in aria VD, ceva mai spre dreapta decat aria in care se percep semnele similare date de SM.
Uruitura diastolica are o tonalitate maiinalta(decat in SM), ceea ce preteaza mai usor la confuzia cu un suflu diastolic de IP sau IA.
Suflul presistolic apare ceva mai precoce (mai indepartat de Z1) ca suflul presistolic din SM, deoarece contractia AD survine ceva mai devreme decat contractia AS. Pe FCG, adeseori suflul presistolic din ST are un aspect mai apropiat de cel romboid, fata de aspectul crescendo din SM.In caz de bloc A-V (cu P-Q alungit sau mai mare), suflul presistolic este departat de Z1 si deosebirea fata de un suflu presistolic din SM nu mai este posibila.
2) in caz de ST pura nu exista modificari evidente ale Z1 si 22 si nici ale intervalului Q-Z1; toate acestea pot fi insa modificate de prezenta unei SM.
3) Adeseori se percepe (si mai ales se poate inregistra pe FCG) un clacment de deschidere a tricuspidei(CDT) (7), mai intens la baza apendicelui xifoid si in aria VD. Survine la aproximativ 0,03" dupa ce curba de presiune din AD incepe sa scada. Are aceleasi caractere si aceeasi semnificatie ca si CDM, adica denota o VT scleroasa, dar mobila.
In principiu, CDT survine cu putin inainte de CDM. Uneori este posibil sa se inregistreze pe FCG ambele accidente acustice. CDM coincide cu punctul O de pe ACG (a varfului VS), pe cand CDT coincide cu varful v de pe jugulograma ( mai departe);
4) Inspiratia accentueaza, de regula, intensitatea uruituri/ diastolice, suflului presistolic si CDT, ca urmare a cresterii reintoarcerii noase spre inima dreapta (pe cand semnele similare din SM se accentueaza in expiratie) (3, 15).
5) Probe farmacologice: inhalarea de nitrit de amil accentueaza semnele stetacustice date de ST.

Semnele de marire a inimii si modificarile circulatiei

extracardiace

In ST se produce:

- o supraincarcare si dilatare a AD;

- o hipertensiune noasa sistemica pronuntata.
VD este marit independent de ST, de afectiunile asociate (SM). AD se mareste direct din cauza obstacolului in calea trecerii sangelui spre VD.

Examenul clinic

- Aria matitatii cardiace este, de regula, marita in sens transrsal, cu soc apexian deplasat lateral (marirea VD);
- in loul clinic predomina semnele de staza noasa sistemica pronuntata:
1) Turgescenta nelor jugulare si a altor ne superficiale, cianoza de staza, edeme periferice te staza (toate ca expresie a unei IC de tip drept);
2) Hepatomega/ia de staza este foarte pronuntata, persistenta (retrocedeaza prea putin la tratamentul cardiotonic si diuretic); uneori ficatul marit poate prezenta pulsatii presisto/ice (concomitente cu sistola atriala, deci cu unda a de pe jugulograma). Pulsatiile hepatice trebuie sa fie cu caracter expansiv (nu numai o simpla senzatie de "miscare" a ficatului, ci si de crestere de volum in timpul pulsatiei).
3) Semne de hipertensiune portala excesiva cu meteorism si mai ales, ascita, care poate fi precoce, persistenta, greu reductibila, recidivand usor dupa diuretice sau punctie evacuatorie (in alte IC, ascita survine cu totul exceptional).
4) Examenul atent al nelor jugulare poate pune "m evidenta un puls nos de tip atriaJ sau presistolic (corespunzator undelor a gigante de pe jugulograma). Pulsatiile ample ale nelor jugulare si/sau ale ficatului apar ca pulsatii care preced cu putin pulsul carotidian (spre deosebire de IT, in care pulsatiile noase si/sau hepatice apar putin dupa pulsul carotidian).

Examenul radiologic

Pune in evidenta, de regula, VD marit si AD marit. in principiu, in ST propriu-zisa doar acesta din urma trebuie sa apara marit. VD apare marit din cauza altor cardiopatii asociate cu ST (in special SM). Reamintim inca o data ca bombarea arcului inferior drept in PA poate fi semn de marire a AD. dar si consecinta impingerii laterale a AD de catre un VD marit. in acest fel, umbra cardiaca apare marita transrsal.
Poate apare si dilatarea nei ca superioare (deplasarea laterala a arcului superior drept in PA), precum si dilatarea nei ca inferioare.
Foarte rar se pot observa calcifieri ale valvulei tricuspide.
Inima stanga, conul pulmonar si circulatia pulmonara sunt modificate numai daca exista o SM.

Examenul electrocardiografic

Pe primul sunt semnele date de SM asociata. ST, in sine, determina doar unde P de aspect pulmonar, ca semn de SAD si aceasta numai in caz de ritm sinuzal.
Exista adeseori si semne de SVD din cauza afectiunilor asociate.

Examenul ecocardiografic

1. Eco-M
Traseul Eco-M al VT este practic identic cu cel al VM, diferind doar inclinatia traductorului pentru inregistrare si situatia sa in VD, inaintea SIV. Semnele Eco-M de ST sunt practic identice cu cele de SM.
1) Reducerea vitezei pantei diastolice AF( .5-l1) sub 35 mm/sec (2, 11). Semnul este nespecific, apare si in caz de HAP sau de scadere a debitului cardiac .
2) Miscarea diasto/ica anterioara a VT posterioare ( .5-l2) (10, 18).
3) ingrosarea VT survine frecnt si in caz de ST, dar calcifierea VT este rara, spre deosebire de SM (2, 10) ( .5-l3).
4) Reducerea separarii foitelor VT ( Rg.5-l4) se apreciaza prin masurarea distantelor DE sau EE' (2).
5) Reducerea amplitudinii sau chiar disparitia undei A ( .5-23) este un alt semn de ST .
Semnele Eco-M de ST sunt relati si nespecifice (2). Mai mult decat in cazul SM, nu este realizabila cuantificarea seritatii ST cu ajutorul Eco-M.
2. Eco-2D
Este considerata cea mai specifica examinare ultrasonora pentru diagnosticul calitativ al ST (2). Morfologia VT se examineaza in incidentele PS-CAVD si AP4C (2). Semnele sunt:
1) Bottirea diasto/ica a uneia sau mai multor foite (. 10-2).

2) ingrosarea foitelor valvulare (. 10-3).

3) Reducerea amplitudinii miscarilor VT.
Cand cele trei semne pot fi detectate concomitent, diagnosticul Ecc-2D de ST are SE=100% si SP=90% (2).
Spre deosebire de VM, orificul VT nu poate fi inregistrat cu ajutorul Eco-2D si de aceea nu este realizabila cuantificarea valvulopatiei (2).
Bineinteles, in cursul examinarii Eco-2D se constata si dilatarea AD si a nelor ca.


ST se asociaza frecnt cu IT si apare la 6-l0% din pacientii cu SM . Examinarea Eco-2D ajuta la silirea diagnosticului acestor CV asociate.

3. Eco-Doppler

Are rol in diagnosticul calitativ si mai ales in cuantificarea ST. intrucat fluxul prin tricuspida prezinta variatii respiratorii mari, este de preferat instigarea sa, la sfarsitul expiratiei; se utilizeaza incidentele PS-CAVD si AP4C cu esantionul P-Dopp plasat imediat sub ul VT (.10-4) (5, 17).

Diagnosticul calitativ se bazeaza pe semne similare celor din SM.
1) Reducerea decelerarii fluxului diastolic transtricuspidian precoce (2, 12).
2) Cresterea vitezei maxime protodiastolice\a valori peste 1 m/sec (2, 12) ( .5-56). intrucat vitezele maxime protodiastolice sunt de ordinul a 1-l,5 m/sec, deci mai mici decat in SM, determinarea Vmax se poate face si cu ajutorul P-Dopp fara a surni fenomenul de aliasing .Prezenta fluxului turbulent diastolic este aratata de dispersia spectrala a semnalului Doppler ( Rg.5-57) (2, 12).

Diagnosticul cantitativ se face si el in mod similar cu evaluarea Doppler a SM.
1) Determinarea gradientelor presionale transvalvulare (mediu si maxim) se face la fel ca si pentru SM .
2) Timpul de injumatatire a gradientuluipresional calculate* si in cazul SM, este mai mare in caz de ST decat normal si coreleaza bine cu datele hemodinamice (14, 16). Acest parametru permite calcularea ariei VT prin aceeasi metoda utilizata in calcularea ariei VM .
3) Calcularea ariei VT (AVT) prin ecuatia continuitatiiporneste de la premisa ca, in absenta IT si h conditiile in care VP este normala, V/B diastolic prin VT este egal cu V/B sistolic prin VP. Prin urmare se poate afirma relatia:
AVT x IVT-T-D = AVP x IVT-P-S, de unde

AVT = (AVP X IVT-P-S)/IVT-T-D

- AVP reprezinta aria VP si se obtine din formula: AVP = fr(D/2)2. D reprezentand diametrul AP la nil valvular masurat cu ajutorul Eco-2D ( .5-66);
- IVT-P-S reprezinta integrala vitezelor pulmonare sistolice in functie de timp si este exprimata pe suprafata de sub spectrul Doppler al semnalului fluxului pulmonar, esantionul Doppler fiind plasat imediat distal de ul VP (. 10-5);
- IVT-T-D reprezinta integrala vitezelor tricuspidiene diastolice in functie de timp si este exprimata de suprafata cuprinsa sub spectrul Doppler al semnalului fluxului tricuspidian (. 10-6) (6).

Examenul mecanocardiografic
1. Jugulograma prezinta modificarile cele mai caracteristice:
- unda a (sistola atriala) este augmentata, uneori giganta, denotand supraincarcarea pronuntata a AD; unda a se amplifica si mai mult la inspiratie si la efort, cand creste reintoarcerea noasa;
- panta descendenta x este mai inceata; - unda y este mai atenuata (ativ cu a); - panta descendenta y este foarte lenta, denotand jena umplerii rapide a VD. Trebuie precizat insa ca modificari similare ale jugulogramei si in primul rand unde a ample - se constata ori de cate ori exista un debit crescut in inima dreapta (DSA, deschideri anormale ale nelor pulmonare in AD) sau supraincarcari ale VD (stenoza pulmonara, HAP, pericardita constrictiva, cardiopatii obstructi si restrictjale VD).
- In unele cazuri se inregistreaza mecanocardiografic (dar se poate observa si la exmenul clinic) doua unde de puls nos (in aceeasi revolutie cardiaca): dubla pulsatie noasa in care prima unda corespunde undei a (sistola AD), iar cea de-a doua unei unde v mai ample (prin prezenta unei IT sau a stazei noase excesi); cea de-a doua pulsatie survine dupa pulsul carotidian.
2. Smograma hepatica (unda pulsului nos hepatic) inregistreaza aceleasi modificari: unda a ampla si uneori dublu puls nos.
3. Precordlograma dreapta (mecanocardiograma VD) are importanta prin punctul O care corespunde cu momentul de deschidere a tricuspidei si poate astfel ajuta la identificarea unui clacment de deschidere tricuspidiana, care survine cu putin inaintea CDM.

Cateterismul cardiac

Efectuat pe cale noasa are ca scop sa puna in evidenta prezenta gradientului de presiune dintre AD si VD in diastola. Cum diferentele de presiune sunt relativ foarte mici si pentru a evita artefactele de inregistare, nu este recomandabila curba de "retragere a sondei" din VD in AD a unui cateter unicanal, ci este de dorit, sa se recurga la inregistrarea simultana a presiunii in cele doua camere drepte, cu ajutorul a doua sonde sau cu o sonda cu doua canale, in ambele situatii folosindu-se acelasi sistem de etalonare si amplificare a inregistrarii.
Curba de presiune din AD indica (.10-7) o crestere a presiunii medii si o morfologie caracterizata prin unde a ample, cu pantele x si y mai lente, iar in caz de asociere a unei IT, apare si o unda v mai ampla (dubla pulsatie noasa).
La probele de efort, presiunea din AD creste mai mult decat presiunea din VD.
Presiunile din VD si AP depind de prezenta altor cardiopatii asociate; in caz de ST pura, ele sunt normale.

Angiocardiografia
Daca se injecteaza substanta de contrast In AD (cel mai usor abordat prin cateterism) se constata:
- prelungirea umplerii AD;

- intarzierea umplerii VD.

Cineangiocardiografia rapidam doua uri ortogonale poate vizualiza (prin rulare incetinita) orificiul tricuspid, stenozarea acestuia si unele modificari morfologice ale vallor.

Diagnosticul pozitiv de STIn primul rand, practicianul trebuie sa-si puna problema ca intr-un caz dat ar putea exista si o ST, mai ales in urmatoarele imprejurari: la un bolnav cu SM si/sau cu o IC dreapta la care se constata in plus (1,3):

- semne excesi, neobisnuite, de hipertensiune noasa;

- marirea exprimata a inimii drepte;

- hepatomegalia excesiva, persistenta, pulsatila;

- ascita precoce si persistenta;
- entual prezenta icterului (si mai ales a icterului-oliv).
Semnele stetacustice sunt foarte putin utile pentru diagnostic, fiind greu de sesizat sj de interpretat, mai ales cand exista o SM care poate "masca" o ST.Intarirea supozitiei de diagnostic o poate face jugulograma, demonstrand unde a gigante, dar problema devine dificila in caz de FbA (cand nu mai exista undele a) sau chiar in caz de ritm sinuzal, cand exista cauze de supraincarcare excesiva a inimii drepte.
Cel mai exact este astazi examenul Eco-2D si Eco-Dopp, precum si cateterismul cardiac drept si angiocardiografia.

Gradul de seritate a ST

Se pot aprecia doar cu mare aproximatie.
ST usoare (largi)'se manifesta numai cu semne stetacustice (suflu presistolic si uruituri diastolica, CDT) si unde a ceva mai ample pe jugulograma.
ST sere (stranse) evolueaza cu tulburari sere de IC dreapta, cu turgescenta noasa exprimata, pulsatii jugulare si hepatice de tip atrial, cu hepatomegalie pronuntata si ascita, ambele surnind precoce si fiind rezistente la tratamentul cu cardiotonice si diuretice; in plus uneori poate apare icterul-oliv.
S-au aratat la examenul EcoCG unele incercari de cuantificare a gradului de Diagnosticul diferential al ST
Se face in trei directii: ai semnelor stetacustice; al semnelor de hipertensiune noasa; ai modificarilor pulsului nos.
Semnele stetacustice care pun probleme de diferentiere sunt uruitura diastolica, suflul presistolic si CTD.
1) SM este principala boala cu care trebuie facut diagnosticul diferential. Data fiind asocierea frecnta a unei ST la o SM, simptomatologia stetacustica este foarte greu de diferentiat, fiind nevoie adeseori de o analiza atenta a datelor FCG executate ativ in aria VS si aria VD, precum si ativ cu curba de puls nos.In ST pura, lipsesc semnele de supraincarcare a AS si de staza pulmonara.
Semnele stetacustice de ST survin ceva mai devreme ca cele din SM. CDT este sincron cu punctul O de pe precordiograma VD si precede cu putin momentul CDM, care coincide cu punctul O de pe apexograma VS.
La proba inspiratiei profunde, se accentueaza modificarile stetacustice din ST, pe cand in SM acestea sunt accentuate in timpul expiratiei.In inregistrari FCG din anumite zone precordiaie se pot surprinde simultan fenomenele stetacustice ale celor doua jumatati ale inimii (de exemplu, atat CDT cat si CDM, ca un clacment de deschidere "dedublat").
2) Uruitura diastolica din S7"trebuie diferentiata de suflul diastolic din IP, mai ales cand acesta are un caracter crescendo-decrescendo si este situat la o anumita distanta de 22. De notat ca IP functionala survine cel mai adesea in caz de SM cu HAP sera, deci in aceleasi cazuri ca si ST. Dedublarea 22, dilatarea AP si prezenta dansului hilar pledeaza pentru IP.
3) Suflul diastolic de IA (asociat si el adeseori cu SM) se recunoaste mai usor, fiind strict protodiastolic, lipit de 22 si existand semnele clinice, ECG, radiologice si EcoCG de SVS.
4) Trebuiesc excluse toate bolile care pot cauza o ST relativa: DSA, drenajul anormal al nelor pulmonare in AD etc.
Semnele de staza noasa pronuntata (in special hepatomegalia si asclta) sl de marire a inimii drepte.
5) Insuficienta tricuspida se prezinta cu aceleasi semne de staza noasa pronuntata, dar se constata suflul holosistolic in aria VD (uneori poate lipsi!) si o curba noasa de tip ntricular. Nu trebuie uitat ca uneori se asociaza ST si IT.
6) Sindroamele cardiace constricti (pericardita cronica) si restricti ale inimii drepte realizeaza acelasi lou de staza noasa excesiva. Se pot constata insa calcifierile pericardice, anumite modificari particulare ale curbei de puls nos. Transarea diagnosticului diferential o face examenul EcoCG si angioCG.
Pulsul nos de tip atrial, presistolic se poate intalni sl in:
7) HAPsi SPsera; de aceea, intr-un caz de SM cu HAP sera, prezenta unei unde a mai ampla in jugulograma nu insemneaza neaparat ca exista o ST. In cazurile de mai sus, se constata ca pe langa unda a, depresiunile x si y sunt normale, iar in inspiratie nu se modifica semnificativ amplitudinea undei a. Sunt prezente si semnele proprii ale HAP sau SP.

Evolutia, complicatiile si prognosticul ST

Evolutia in ST este mai rapida decat in SM. Principalele complicatii sunt date de insuficienta cardiaca dreapta mai greu de influentat terapeutic.
Se pot produce endocardite bacteriene, trombembolii pulmonare si uneori hemoragii digesti (ca si in SA).
Prognosticul general este mai ser ca intr-o SM, dar el depinde de gradul stenozei si de caracterele celorlalte afectiuni cardiace asociate.
ST trebuie identificata si evaluata mai ales in acele cazuri de SM in care se pune problema interntiei chirurgicale, deoarece este nevoie sa se rezol ambele leziuni concomitent.