Luand in considerare posibilitatea ca unii germeni sa depaseasca toate barierele descrise, pentru a se produce o infectie digesti, trebuie sa aiba loc mai multe etape esentiale:
1. Marimea inoculului - sau, altfel spus, numarul de germeni ajunsi in lumenul intestinal minim necesar producerii infectiei este o conditie relati si de cele mai multe ori nesemnificati.
2. Adeziunea la mucoasa a germenilor este esentiala. Germenii ramasi in lumen vor fi ecuati fara consecinte asupra starii de sanatate. Au fost descrise mai multe tipuri de mijloace de adeziune, fiecare caracterizand anumiti germeni (fimbrii, prezente la Escherichia coli molecule speciale de tip Glicolalix la alti germeni sau produse de tip enterotoxine bacteriene etc.).
3. Multiplicarea germenilor. Procesul poate avea loc la suprafata mucoasei la care au aderat sau intracelular, in urma penetrarii in celule
sau chiar in submucoasa.
4. (A) Toxigeneza - proprie unor germeni, este concomitenta cu procesul de multiplicare (este vorba de exotoxine ce se elaboreaza in perioada de inmultire logaritmica a germenilor).
4. (B) Citopaiogenitatea este o alta forma de exprimare a agresivitatii bacteriene, consecuti multiplicarii. Caracterizeaza germenii care intai penetreaza si apoi se multiplica intracelular. cu distrugerea celulei in cauza. in functie de mecanismele agresivitatii demonstrate in cazurile de infectii digestive, au fost descrise mai multe "modele" sau tipuri de boli diareice.


PRINCIPALELE TIPURI PATOGENICE DE BOLI DIAREICE INFECTIOASE UMANE

Bolile diareice acute infectioase umane apar prin mai multe mecanisme etiopatogenice, descifrate gratie cercetarilor din ultimii 15-20 de ani. Cunoasterea acestor mecanisme se dovedeste a avea o importanta esentiala din punct de vedere terapeutic. Evolutia pe un model sau altul este determinata de caracterisucile agentului patogen implicat, ceea ce usureaza mult decizia terapeutica.

exsudativ (secretor) caracterizeaza diareea din holera, dar nu numai, fiind regasit si in cazul infectiei cu tipurile enteropatogen si enterotoxigen de Escherichia coli a toxiinfectiilor alimentare cu BacUlus cereus. cu Aeromonas si altii. Variante partial deosebite se intalnesc si in cazul toxiinfectiilor alimentare cu stafilococ patogen sau cu ClostridiaperfHngens, enterotoxinele respective and mecanisme de actiune asemanatoare.
Procesul infectios presupune mai intai parcurgerea etapelor

obligatorii de:

- ingestie de germeni vii (intr-o proportie suficienta pentru a depasi mecanismele de aparare) sau de enterotoxine gata elaborate in aliment:

- depasirea barierelor amintite;

- aderarea si multiplicarea germenilor la suprafata mucoasei:
- elaborarea de enterotoxina (in cazul toxiinfectiilor amintite cu stafilococ patogen sau cu Clostridia perjringens, enterotoxina este prezenta in aliment si actiona imediat ce intra in contact cu epiteliul intestinal).In cazul infectiei cu vibrioni holerici, enterotoxina este elaborata in faza de multiplicare, poarta numele de "holeragen" si are o structura complexa (. nr. 14), fiind constituita din trei componente:
- componenta A. 1 - and rol enzimatic dupa penetrarea in celula intestinala;

- componenta A. 2 - care lucreaza impreuna cu componenta B

- componenta B care, impreuna cu cea A.2, asigura aderenta toxinei la membrana celulei intestinale.
Aderenta pare a avea la baza o legatura chimica, ireversibila, cu receptorii monosialogangliozidici GM. 1 ai membranei celulare.
Consecutiv fixarii toxina se autocliveaza, din complexul celor trei componente separandu-se fractiunea A. 1, care patrunde intracelular si se fixa imediat pe moleculele de adenil-ciclaza de pe fata interna a membranei, cu declansarea consecuti a unei reactii chimice de actire ireversibila ("paralitica"). Prin acest proces, in urmatoarele 15 minute ia nastere AMP.c. (Adenozin mono phosphat ciclic), care deschide in mod specific canalul de clor. Actirea paralitica a adenilciclazei intretine un proces continuu de formare a AMP.c. si un flux continuu de clor si apa dinspre celula spre lumenul intestinal.
Pierderile de lichide vor fi deosebit de mari, deoarece concomitent cu aceasta secretie hidroclorica nestavilita, este blocat enzimalic si procesul de resorbtie la etajele distale, astfel ca pacientul elimina prin scaun litri sau zeci de litri de apa in 24 de ore.
La necropsia pacientilor cu holera decedati nu se gasesc leziuni ale mucoasei intestinale, nici macroscopice si nici microscopice, intregul proces fiind doar prin violarea ireversibila a functiilor de transport celular de apa

si electroliti.

Lichidele pierdute sunt izotone cu plasma si antreneaza si deperditia semnificati de Na si K, care echilibreaza electric excesul intestinal de clor. Aceste dezechilibre majore caracterizeaza holera si stau la baza manifestarilor clinice (deshidratarea rapida si perturbarea echilibrelor de membrana in intregul organism, cu crampe musculare si alte concecinte de multe ori ireversibile, letale).In mod similar se comporta si celelalte enterotoxinc amintite. Tipurile enteropatogene de E. coli (16 serotipuri) si cele enterotoxigene (mai ales tipurile O.6.0.8.0.15,0.26,0.63 si 0.78) se intalnesc frecvent in cazuri de diaree la copin sub 2 ani, dar si la adulti, mai ales in cazurile de "diaree turista". Acesti germeni elibereaza doua tipuri de enterotoxina. cunoscute sub numele de LT si ST (termolabila si termosila): pe langa acestea, intervine patogen si capsula prin favorizarea colonizarii germenilor la suprafata mucoasei. Componenta termolabila (UT) are actiune similara holeragenului, in timp ce ST stimuleaza, printr-un mecanism insuficient cunoscut, secretiile lichide intestinale (experimentat la soricei).
Cu exceptia holerei, care are mecanism "pur" secretar, celelalte infectii intestinale amintite au, in marea lor majoritate, mecanisme intricate cu factori de tip inflamator.

Mecanismul citotoxic (inflamator)

Primele etape sunt similare cu mecanismul exsudativ (ingestia germenilor, depasirea barierelor, aderenta), diferentierile fiind consemnate in faza de colonizare a mucoasei: consecutiv aderentei, germenii penetreaza imediat intracelular si abia dupa aceea are. loc multiplicarea lor.
Dupa multiplicare are loc si agresiunea asupra celulei prin mecanisme proprii, conducand la leziuni celulare ireversibile cu moartea celulei. in aceste forme de diaree, atat prin biopsii de mucoasa, cat si necropatic (macroscopic si microscopic), sunt vizibile zone intinse de leziuni caracteristice, de denudare celulara la nivelul mucoasei intestinale, cu elemente inflamatorii (hiperemie si sangerari spontane sau la atingere, edem de mucoasa si exsudatie inflamatorie). Microscopic, chiar si celulele aparent ncafectate prezinta unele leziuni, mai ales la nivelul platoului "in perie" (fragmentari, scurtari sau ingrosari ale pililor si disruperi ca si cum ar fi fost mancate de molii), fapt ce sugereaza perturbari majore de permeabilitate a membranei celulare la acest nivel.
Aceste leziuni se insotesc de exsudatie seroasa de tip inflamator. Desi volumic sunt mai reduse decat in modelul precedent, pierderile de apa si electroliti pot fi mult mai persistente, necesitand un timp mai lung de reparare anatomofunctionala.

Nu toti germenii citati se comporta la fel. Astfel, dintre shigellele curent intalnite in patologia umana, Shigella disenteriae (considerata cea mai patogena) elibereaza in plus si o enterotoxina responsabila de piederi mai mari de apa si electroliti. factor important de patogenitate care explica evolutia frecvent letala.
Unele salmonelle produc si ele o enterotoxina termolabila similara celei holerice din punctul de vedere al mecanismului de actiune si antigenitatii moleculei, dar participarea ei la procesul patogen este mica.

Mecanismul inziv nu caracterizeaza numai boli diareice, dar si o serie de infectii cu poarta de intrare digesti ce afecteaza intregul organism, fara manifestari diareice. Astfel, mecanismul se regaseste si in cazul unor virusuri sau bacterii ce dau boli nediareice.
Luand in discutie exemplul concret al infectiei cu unele salmonelle responsabile de febra tifoida /Salmonella typhi si cele parathyphiA. B si C). dupa faza de aderenta la mucoasa germenii traverseaza prin celule sau printre celulele intestinale pana in submucoasa (in zona laminei propria), unde se multiplica.
Procesul inflamator local este mai putin evident si consecintele pot fi minime pe local (exsudatia inflamatorie sa fie nesemnificati), insa germenii difuzeaza rapid pe cale limfatica, hematogena sau mixta (primitiv limfatica si secundar hematogena), diseminand in restul organismului.
Si prin acest mecanism se poate ajunge la diaree (de tip inflamator-distructiv, ca in mecanismul citotoxic, ceea ce a determinat pe unii autori, referindu-se exclusiv la el ca mecanism diareic, sa-l denumeasca "citotoxic-inziv"). Pierderile lichidiene vor fi in mod similar mai reduse dar mai persistente; la diareea propriu-zisa se asociaza frecvent pierderi suplimentare prin voma si pierderi extradigestive (febra, tahipnee), alaturi de reducerea aportului alimentar prin intoleranta digesti.