Notiuni sumare de anatomie si fiziologie. Situat intre faringe si stomac, esofagul este un organ tubular cu structura musculara, care masoara in lungime in medie pina la 2530 cm, iar in largime pina la 22,5 cm.Calibrul este variabil, intrucit pe linga portiuni lungi mai dilatate, prezinta
si trei portiuni de ingustare, situate la diferite niluri. Una din aceste ingustari se gaseste sus in regiunea cervicala a esofagului, a doua este situata la mijloc in regiunea lui toracica, iar ultima se gaseste mai jos, la nilul orificiului diafragmatic (. 4).

La nilul acestor strimtori fiziologice, se intilnesc in realitate cele mai multe afectiuni ale esofagului. Din punct de dere structural, esofagul prezinta o tunica mucoasa, care de fapt continua mucoasa faringiana, o submucoasa, o tunica musculoasa (formata din muschi longitudinali si circulari) si o inlitoare externa. Dupa cum se stie, alimentele, dupa ce trec din faringe in esofag, ies de sub controlul vointei omului, jar inaintarea lor se va face datorita miscarilor ondulatorii ale musculaturii din peretele esofagian.

In general, afectiunile esofagului sint mai rare ca ale celorlalte segmente ale tubului digestiv. Noi in acest modul ne vom ocupa de esofagite, care sint ceva mai frecnte si in continuare vom prezenta pe rind citeva date mai importante despre stenozele cicatriceale esofa-giene, spasmele esofagiene si dilatatiile esofagiene.

1. Esofagitele
Inflamatia mucoasei esofagului poate sa ia un caracter acut (esofagite acute) sau cronic (esofagite cronice), a) Esofagitele acute insotesc, nu de putine ori, unele boli generale mai gra sau de cinatate. Mai frecnt insa esofagitele acute pot aa o origine bacteriana, chimica (substante chimice) sau mecanica (traumatism etc). Ca si in alte procese inflamatorii si in esofagite putem intilni. din punct de dere anatomo-clinic, esofagite superficiale catarale, congesti, ulceroase, necrozante (care pot merge pina la perforatie) sau difuze (flegmonoase).

Din punct de dere clinic bolnavii se pling de dureri la inghitire (disfagie), dureri retrosternale si ingurgitatii, iar in formele mai gra pot exista o febra ridicata, frisoane, accelerarea batailor inimii (tahicardie), creste-terea leucocitelor (leucocitoza). Pentru diagnostic trebuie avute in dere datele pe care le prezinta bolnavul asupra cauzei care a putut provoca boala, iar tratamentul condus de medic va fi in functie de aceasta cauza. Un regim alimentar de crutare a esofagului poate fi obligatoriu, iar in caz de intoxicatie, administrarea de solutii neutralizante este cu totul indicata.

In cazurile mai gra

se poate recurge, la recomandatia medicului, la tratamentul cu sulfamide sau antibiotice.
b) Esofagitele cronice se intilnesc de regula la cei care fac abuz de tutun, alcool, o alimentatie in general neigienica, precum si la muncitorii expusi prin specificul muncii la inhalatii prelungite de praf. Esofagitele, prin unele infectii specifice de genul tuberculozei, sifilisului, candi-dozelor sau altor micoze, sint rare. Mai frecnta este esofagita cronica peptica prin regurgitarea sucului gastric din stomac in esofag.

Aceasta esofagita se insoteste de arsuri, dureri retrosternale

care iradiaza spre umar pina la spate

si disfagie.
Pentru diagnostic, pe linga semnele clinice, trebuie sa se recurga la esofagoscopie. In tratamentul esofagitei peptice, tratamentul cu alcaline, ca medicatie antiacida, este in primul rind necesar, in tratamentul celorlalte esofagite, se va cauta inlaturarea cauzei care a favorizat aparitia acestora, sau va trebui sa ne supunem unui tratament adecvat bolii de baza.

2. Stenozele cicatriceale esofagiene
Stenozele cicatriceale ale esofagului (sau stricturile esofagiene) sint urmarea esofagitelor acute sau cronice. Cele mai frecnte sint insa stenozele cicatriceale care se produc dupa intoxicarea cu substante caustice luate de copii in mod accidental sau de adulti in scop de sinucidere. Ulceratia caustica este urmata, dupa 79 zile, de dezvoltarea unui tesut scleros ce va duce pina la urma la miscorarea lumenului esofagului, chiar la nilul si asa mai ingust al strimtorilor fiziologice ale esofagului.

Semnul cel mai important al organizarii stenozei cicatriceale este reaparitia disfagiei progresi si regur-gitatiilor la 1214 zile de la ingerarea substantelor toxice respecti. Diagnosticul rezulta din datele pe care le prezinta bolnavul, din instalarea disfagiei progresi si a regurgitatiilor si din examenul radiologie al esofagului sau esofagoscopie. Pe linga alimentatia intra-noasa cu hidrolizate de proteine (bolnavul neputind sa se alimenteze pe cale bucala) tratamentul instituit va putea sa cuprinda, dupa caz, antibiotice, corticoizi si entual, antifungice. Dilatatiile mecanice prudente si progresi pot ramine ineficiente, asa incit un tratament chirurgical poate deni necesar.

3. Spasmele esofagiene
Mai frecnte decit esofagitele sau stenozele esofagiene par sa fie, mai ales la varstnici, spasmele esofagiene?. Spasmele esofagiene constau dintr-o contractie spastica temporara, cu deosebire la cardie (orificiul de trecere din esofag in stomac) si la gura esofagului. in cazuri mai rare, contractia spastica poate sa ia un caracter permanent si sa cuprinda intregul esofag. Cauzele spasmelor esofagiene sint variate. Pe linga spasme de origine necunoscuta ('esentiale\", 'idiopatice\" etc.) putem intilni spasme care insotesc unele esofagite, diferite boli neurologice ca si bolile altor organe.

Spasmele apar de obicei brusc, dupa o emotie, dupa ingerarea unui aliment oarecare sau a unui bol alimentar mai mare. Bolnavii acuza odata cu aceasta o senzatie de constrictie sau de dureri retrosternale (care iradiaza in spate), senzatie de sufocare si impresia ca bolul alimentar s-a oprit pe undeva pe parcurs. Toate aceste semne pot disparea, daca bolul alimentar a trecut dupa citva timp in stomac, sau daca a fost eliminat prin regurgitare. In unele cazuri de spasme esofagiene s-a observat si faptul curios ca in timp ce deglutitia alimentelor consistente se face normal, deglutitia lichidelor devine imposibila. Pe linga faptul cunoscut ca asemenea spasme apar in general la nevropati, pentru diagnostic se va recurge la examenul radiologie, cateterisme ori la esofagoscopie.

Tratamentul trebuie sa inceapa cu psihoterapie, cu un regim alimentar adecvat (fara condimente, bauturi prea reci sau prea fierbinti etc.), cu servirea meselor intr-un climat de relaxare si prin administrarea de anti-colinergice si diferite sedati, recomandate de medic.
4. Dilatatiile esofagiene
Dilatatiile esofagiene pot fi intilnite in afara oricarui obstacol organic, asa cum exista in megaesofag, sau pot fi consecinta unor obstacole organizate (stenoze organice, tumori etc). De asemenea este de stiut ca dilatatiile esofagului pot cuprinde intreaga circumferinta a esofagului (megaesofag), sau din contra, numai o portiune din circumferinta acestuia, asa cum se intimpla in dirticulii esofagieni (. 5).

a) Megaesofagul mai este cunoscut si sub numele de dilatatie idiopatica a esofagului. Termenul de achalazie a cardiei este insa gasit ca mai potrivit pentru a explica boala printr-o 'insuficienta neuromu.sculara a corpului esofagian, manifestata prin pierderea tonusului si a amplitudinii undei peristaltice primare\" (O. Fodor). Desi cauza bolii nu este cunoscuta, totusi modificarile activitatii neuromotorii a esofagului au fost dodite.
Boala se intilneste mai frecnt intre 4060 ani dar poate, practic, sa apara la orice virsta. Debutul poate fi lent sau brusc, determinat de ingestia pripita a unui aliment sau de o tulburare emotiva. Din punct de dere clinic, disfagia, durerea retrosternala aproape continua si regurgitarea sint mai intotdeauna prezente.

Si in aceasta boala se intilneste uneori o deglutitie mai usoara pentru alimentele solide decit pentru cele lichide. Spre deosebire de varsaturile din stenoza pilorica, regurgitatiile din megaesofag sint destul de abundente, contin alimente ne-digerale, nu au acid clorhidric si sint insotite de un miros fetid. Boala are o evolutie de lunga durata si un prognostic in general bun.
Diagnosticul rezulta din semnele clinice si din cele obtinute prin cateterism, examen radiologie sau esofago-scopie.
Tratamentul, sub supragherea si indicatiile medicului, va incepe cu psihoterapie, regim alimentar adecvat (alimente semilichide), iar ca medicamente : anticoli-nergice, tranchilizante (Napoton, Diazepam) etc. Uneori poate fi indicat tratamentul chirurgical.

b) Dirticulii esofagieni, sint o dilatare ce intereseaza numai o portiune din circumferinta esofagului, care capata pina la urma aspectul unor degete de manusa. Dirticulii pot fi congenitali (prezenti la nastere) sau dobinditi (atunci cind apar in timpul vietii). Cind un dirticul este format din intregul perete esofagian, am de-a face cu dirticuli zisi adevarati, spre deosebire de dirticulii falsi, formati numai din mucoasa si submucoasa care herniaza printr-un punct slab al musculaturii esofagului. Dupa modul lor de formare, dirticulii se impart in dirticuli de pulsiune

care se formeaza prin presiunea bolului alimentar asupra peretelui esofagului

si in dirticuli de tractiune, produsi de retractii periesofagiene.

In sfirsit, dupa localizare, dirticulii esofagieni se impart in dirticuli fa-ringo-esofagieni (Zenker) si in dirticuli esofagieni pro-priu-zisi.
Dirticulii faringo-esofagieni (dirticulii Zenker) evolueaza lent, cu o simptomatologie necaracteristica. Dupa senzatia de arsura, uscaciune sau de nod in git, urmeaza, cind dirticulii sint mai mari, disfagia, bolnavii acuzind senzatii de sufocare si de constrictii in git. Dupa disfagii se poate instala si regurgitarea. In dirticulii mai mari, putrefactia alimentelor se insoteste de un miros neplacut al aerului expirat, .febra, inapetenta. Evolutia este de lunga durata, iar complicatiile destul de sere, inflamatia dirticulilor (dirti-culita) putind fi urmata de ulceratii si de perforatii.

Pentru diagnostic sint de retinut, pe linga disfagie si regurgitare, fetiditatea aerului expirat si zgomotele hidro- \' aerice. Confirmarea diagnosticului o fac insa doar examenul radiologie si esofagoscopia.
Dirticulii esofagieni propriu-zisi sint reprezentati de dirticulii de pulsiune si de dirticulii de tractiune. Dirticulii de pulsiune sint foarte rari .si insotiti de tulburari necaracteristice (dureri toracice, dispnee. tahicardie etc.). Diagnosticul se face cu ajutorul esofagoscopiei si al examenului radiologie.

Dirticulii de tractiune sint mult mai frecnti, ajung pina la dimensiunile unui bob de fasole si sint localizati de regula pe peretele anterior sau lateral al esofagului, linga ganglionii hilari. Inflamatiile de cinatate si refractia tesutului cicatriceal pot exercita o tractiune asupra peretelui esofagian si produc astfel sacul dirti-cular. In lipsa unei simptomatologii caracteristice, diagnosticul se face cu ajutorul examenului radiologie si al esofagoscopiei. Tratamentul este inainte de orice igienico-dietetic, administrindu-se bolnavului alimente care sa permita inaintarea cu usurinta a bolului alimentar. Pentru a preni dirticulita, medicul poate recomanda sulfamide sau antibiotice. La tratamentul chirurgical se poate apela in dirticulii faringo-esofagieni (Zenker) care sint accesibili interntiei.