Este liernierea in cavitatea toracica a unei portiuni de organ abdominal (de obicei stomacul) prin hiatusul esofagian. Acest orificiu de trecere a esofagului prin diafragm este marginit, dupa unii, de cei doi stilpi posteriori interni ai diafragmului ; dupa altii, el este inconjurat de doua fascicule apartinind numai stilpu-lui intern drept.
Clasic se descriu trei tipuri de hernie hiatala (dupa Akerlund) (. 10); I. Brachi-esofagul, esofagul scurt (congenital sau cistigat), care trage in torace complexul esocardial (2%). II. Hernia hiatala prin rostogolire paraesofa-giana (B%), cind complexul esocardial ramine In situatia sa anatomica normala (subdiafragmatica), iar efractia herniara intre cele doua fascicule se produce imediat linga hiatusul propriu-zis. III. Hernia hiatala prin alunecare (90%), cind laxitatea ligamentara, largimea anormala a hiatusului si presiunea abdominala crescuta imping treptat complexul esocardiotuberozitar in cavitatea toracica printr-un mecanism de alunecare si de du-te-vino (. 11).
Tratamentul initial este cel medical si are ca scop suprimarea refluxului gastroesofagian si a consecintelor sale si prenirea complicatiilor. In acest sens, se vor inlatura conditiile care favorizeaza cresterea presiunii intraabdominale. Bolnavii nu vor purta corsete, centuri, lombostate. Se vor trata de bolile care se insotesc de varsaturi, ca suferintele biliare,
bronsita agica, aerofagia, tumorile abdominale, se va combate constipatia, se vor evita eforturile ce necesita pozitie aplecata (anteflexia), noaptea vor donni in pozitie semisezinda (cu doua-trei perne la spate), de preferat pe rparlea dreapta. La trezire, daca au acuze, se recomanda a lua un praf
alcalin sau un pahar de
lapte cald. Se prescrie
gimnastica abdominala.
Daca bolnavul este obez,
regimul alimentar va fi hipocalo-ric, cu scopul ca el sa revina la greutatea ideala, fapt esential. In rest, vom recomanda o
alimentatie de crutare, fractionata in portiuni mici, pentru a evita distensia stomacului. Se va interzice bolnavilor sa bea in timpul meselor, sa foloseasca ape carbo-gazoase, alcool, condimente1, cafea, dulciuri concentrate si medicamente iritante ale mucoasei gastrice : aspirina, corticoizi; fenil-butazona, rezerpina etc.
In caz de acuze (durere, piroza) ce denota prezenta eeofagitei sau a ulcerului peptic se indica, timp de 23 saptamini, o alimentatie frecnta, predominant lactata si apoi
dieta de ulcer, pina la ameliorarea acuzelor. Regimul se completeaza cu pansamente si alcaline digesti, sint de preferat cele cu mare aderenta, ca sarurile de bismut (carbonat, subnitrat), silicatul sau oxidul de magneziu, rarbonatul de calciu ( "ulcerul duodenal'). Acestea se vor lua la sfirsitul meselor si seara la culcare, dupa care pacientul se aseaza in pozitie culcata. inaintea meselor se poate indica folosirea a una-doua lingurite de novocaina, xllina 2%, probantin. Acestora li se adauga antispasmodice : beladona, atropina, scobutil, de doua-trei ori pe zi. In formele sere se vor administra injectii intranoase, asociind si vitamina C (1/2 mg atropina, una-doua fiole vitamina C in solutie de xilina sau novocaina 0,5% 5 ml) sau preparate similare (oxyferri-scorbone sodique), facindu-se
cure de 15 zile.
Ca tratament medicamentos, pentru mentinerea troficitatii mucoasei se indica vitamina A uleioasa la sase-opt saptamini cite t:nu-doua flacoane ce se vor lua In trei-patru zile. La bolnavii anemici, ceea ce presupune existenta hemoragiei, se instituie si tratamentul martial: fier redus un g de trei ori pe zi, fier sulfuri-(tonofer) doua-sase drajeuri pe zi, glutamat feros (Glubifer) dra-jeuri a 100 mg, trei pe zi, in cure ce dureaza cel putin sase saptamini. Daca este vorba de o hemoragie mai mare se indica si transfuzii de singe izogrup.
Cum bolnavii cu aceasta afectiune sint de obicei virstnici, este prezenta si suferinta coronaromiocardica. Trebuie sa am in dere acest lucru. Se previn (si se trateaza) entualele atacuri de aiigina pectorala prin neurosedati (mai ales la nevrotici), coro-narodilatatoare etc.
Indicatia tratamentului chirurgical se pune cu mult discerna-mint si numai la cei cu "risc mic", la cei cu
tulburari progresi si importante ce nu pot fi controlate cu tratament medical ca prezenta tulburarilor respiratorii si cardiace (hernie mare, pericol de volvulus), a esofagitei si ulcerului, a
hemoragiilor repetate (anemii), a asocierii cu
litiaza biliara, ulcer gastroduodenal etc. Coexistenta unor acuze cardiace urgenteaza indicatia interntiei chirurgicale, care poate calma si durerile anginoase.
Operatia difera dupa tipul herniei hiatale. In brachiesofag se executa fie transpozitia anterioara a esofagului, fie alungirea esofagului, fie fundoplicatura intratorn-cica, fie rezectii de esofag cu esofago-plastii. In
herniile paraesofagiene so reduce continutul sacului, se extirpa sacul sl se apropie prin sutura cei doi stilpi sau fasciculi, inchizind bresa diafragmatica.
In herniile prin alunecare s-au descris foarte multe procedee, toate insa trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii : 1) Sa coboare complexul esocardiotuberozitar si sa-l fixeze in pozitia sa anatomica. 2) Sa inchida unghiul lui His, fixind prin citeva suturi
tuberozitatea gastrica la esofagul abdominal. 3) Sa strimteze bia-tusul dilatat prin sutura stilpilor, in asa masura incit sa permita trecerea numai a esofagului si a virfului indexului introdus pe Unga esofag (. 12).
Toate procedeele au un procent de recidi. Ele sint: a) recidi radiologice, cu vindecari clinice ; b) recidi clinice cu vindecari radiologice si c) recidi si clinice si radiologice. De aceea, in postoperator se va insista pentru scadere ponderala la obezi, combaterea hiperaciditatii la cei cu esofagita de reflux, regim, sapte-opt mese la zi in cantitati mici si pastrarea pozitiei rticale timp de doua-trei ore dupa ingerarea alimentelor.
