ABCESELE HEPATICE

Reprezinta acumulari de puroi intrahepatice.

Pot fi de 2 tipuri:

- abcese piogene (date de bacterii);

- abcese amoebiene (date de Entamoeba histolitica).

In USA, abcesele piogene reprezinta 80% din cazuri, iar cele amoebiene 10%; in alte aproximativ 10% din cazuri, este vorba de suprainfectie; 555f59f fungii, citomegalovirusurile si alte organisme sunt responsabile pentru mai putin de 1% din abcesele hepatice.

A. ABCESELE PIOGENE

Sunt prezente pe piesele de necropie intr-un procent de 0,36 % din cazuri. Incidenta in USA este situata intre 8-l5/10⁵. Afecteaza cu o usoara preponderenta sexul masculin, incidenta maxima fiind intre 40-60 ani.

1. Caile de aparitie a abceselor hepatice sunt urmatoarele (in ordinea frecventei):

- cale ascendenta biliara (45 %), secundar unei obstructii (colangita, litiaza, tumora, stenoza postoperatorie a CBP, anastomoza biliodigestiva stenozanta, compresie extrinseca a caii biliare etc.) sau dupa o manevra endoscopica sau punctie percutana a arborelui biliar; rezulta abcese polimicrobiene, obisnuit multiple (transforma ficatul intr-un fagure);

- cale hematogena (10 %), via artera hepatica: intr-o stare septicemica (de exemplu postabortum), in diferite forme de septicitate cervicofaciala (inclusiv actinomicoza), posibil in pleurezii purulente, pneumonii, bronhopneumonii, furunculoze, piodermite; obisnuit, abcese monobacteriene;

- cale portala (20 %), ducand la aparitia abceselor pileflebitice, in situatii cum ar fi apendicita acuta (in 0,03 % apar abcese hepatice), apendicita acuta perforata (6 %), boala diverticulara a colonului complicata cu diverticulita, colita ulceroasa, neoplasmul colonic perforat, colecistita acuta, tromboflebita hemoroidala, infectia de cordon la nou-nascut etc.; sunt abcese polimicrobiene;

- prin contiguitate de la un focar septic peritoneal (patologie colonica benigna sau maligna);

- prin insamantare directa (10 %): traumatism hepatic, punctie - biopsie hepatica, extindere de la un abces subdiafragmatic;

- criptogenic (5-20 %).

Studii recente indica faptul ca metastazele hepatice neoplazice ofera conditii favorabile de anaerobioza datorita potentialului lor redus de oxidoreducere, justificand prezenta febrei la aceste cazuri prin colonizarea metastazelor cu germeni anaerobi.

2. Etiologie:

Escherichia coli (2/3), Klebsiella pneumoniae, Stafilococ auriu, Streptococ hemolitic, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides, fusobacterii.

3. Diagnostic:

Domina semnele generale: febra ondulanta cu frisoane insotite de transpiratii profuze (prezenta unei subfebrilitati continue pe care apar frisoane violente cu perioade de hiperpirexie marcata).

Pot exista si semnele bolii de baza (in septicemie, etc.), ceea ce complica orientarea diagnosticului si necesita investigatii suplimentare paraclinice.

Durerea si hepatomegalia (suferinta de cadran abdominal superior drept) apar in cel mult 40-50 % din cazuri; uneori poate fi localizata prin palpare formatiunea (unica sau multipla in egala masura).

Se pot adauga pierdere in greutate, subicter, anorexie, greata si varsaturi (mai degraba consecinte ale agresiunii toxice).

Abcesul unic este mai frecvent localizat in lobul drept.

Clasic se citeaza triada lui Fontan: febra de tip septic cu frison, hepatomegalie omogena, uniforma, dureroasa si dureri vii de hipocondru drept cu iradiere in umarul drept (abcese de lob drept) sau in epigastru (abcese de lob stang).

Examene de laborator: leucocitoza, anemie (la 60% din bolnavi), hipoalbuminemie, teste hepatice usor alterate (transaminaze si fosfataza alcalina crescute). In caz de liza hepatocitara semnificativa pot apare valori crescute ale bilirubinei serice. Hemoculturile sunt pozitive cam in 40 % din cazuri, mai ales in starile septicemice, permitand identificarea germenilor responsabili.

Imagistic:

- Rx abdominala simpla poate arata ascensionarea hemidiafragmului drept cu reducerea mobilitatii, stergerea unghiului cardio-frenic drept (pe imaginea de fata), respectiv costo-frenic (pe imaginea de profil), imagini hidroaerice (mai ales germeni anaerobi), pneumobilie in contextul unui bolnav neoperat pe caile biliare;

- echografie si tomodensitometrie (echografia deceleaza abcese cu diametrul sub 2 cm si precizeaza mai bine caracterul lichidian, CT-scan deceleaza abcese cu diametrul sub 0,5 cm si arata mai bine localizarea formatiunii tumorale);

- RMN: permite decelarea unor leziuni intrahepatice cu diametrul de 3 mm, altele decat abcesele (tumori mici, hemangioame);

- scintigrafie cu leucocite marcate;

- arteriografie;

- punctia diagnostica: indicata pentru anaerobi si micoze, chiar si atunci cand abcesul este evident amoebian, pentru a depista suprainfectia bacteriana.

Exista controverse privind folosirea ERCP (colangiopancreatografie endoscopica retrograda), deoarece poate precipita sau agrava abcesele piogene, mai ales atunci cand este prezenta colangita. In situatii limita, se prefera colangiografia transparietohepatica care, pe langa posibila decelare a unor particularitati anatomice ale cailor biliare si a patologiei biliare asociate, ofera posibilitatea decomprimarii terapeutice si a drenajului concomitent al abcesului, permitand o stabilizare biologica preoperatorie a pacientului.

4. Complicatii:

- perforatie in peritoneu, pleura sau pericard: deosebit de severe;

- complicatii pleuropulmonare: bronhopneumonie, empiem pleural, abces pulmonar;

- septicemie cu MSOF (mortalitate 86 %).

5. Tratament:

Este medical (asocieri antibiotice), medical + drenaj percutanat, sau medical + drenaj chirurgical eventual asociat unei rezectii hepatice.

Obiective:

- evacuarea abcesului,

- antibioticoterapie masiva si selectiva (cefalosporine + aminoglicozide + metronidazol timp de 2-3 saptamani in abcesele solitare drenate, 4-6 saptamani in abcesele multiple),

- asanarea focarului initial.

Drenajul se poate face foarte bine transcutanat sub ghidaj echografic sau computer-tomografic cu ac de tip Vim-Silverman sau Chiba pe care se monteaza cateter ce se lasa demeure cateva zile pana ce se evacueaza in intregime cavitatea; e contraindicat in caz de abcese multiple, coagulopatii, patologie cauzala biliara ce reclama rezolvare chirurgicala, abcese intraabdominale asociate, ascita. Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multitimentale sau cu sfaceluri, abceselor colangitice, precum si situatiilor in care se impune rezolvarea concomitenta a unui focar intraperitoneal; se face prin abord peritoneal (laparotomie), sau prin abord posterior transtoracic extraperitoneal (incizie centrata pe coasta a XII-a, cu rezectie subperiostala a coastei a XII-a).

Pe langa drenaj, tratamentul chirurgical poate fi reprezentat si de rezectia hepatica (in cazul abceselor de segmente II, III, VI sau VII, rezectia poate fi efectuata reglat).

Mortalitatea in supuratiile hepatice drenate este in jur de 5%, fiind in direct raport cu numarul abceselor hepatice, germenul implicat, calitatea terapiei efectuate, prezenta complicatiilor si varsta pacientului.

B. ABCESELE AMOEBIENE

Sunt determinate in principal de Entamoeba histolitica. Sunt mai frecvent solitare (nu multiple), au dimensiuni mai mari, sunt localizate mai frecvent in lobul drept hepatic si contin puroi alb-cenusiu (abcese tinere) sau brun-roscat (abcese vechi). Se manifesta mai ales prin hepatomegalie dureroasa (85%), mai putin prin febra si frisoane; uneori pot apare usor edem si impastare a tegumentelor de la baza hemitoracelui drept. Tabloul clinic de mai sus poate succede unui istoric de cateva saptamani dominate de diaree.

Aceleasi investigatii paraclinice, la care se adauga coprocultura (rasplatitoare in 15% din cazuri), testul de hemaglutinare indirecta (destul de fidel), reactia de fixare a complementului, testul ELISA si rectoscopia (descopera leziuni sugestive ale mucoasei rectale doar in formele acute sau subacute de colita amoebiana).

Evolutie locala cu posibila ruptura a abcesului: pleuro-pulmonara (mai rar), pericardica, abdominala. Se poate suprainfecta, rezultand un abces mixt. Exista si o mica dar reala posibilitate de diseminare hematogena, cu dezvoltare de abces cerebral sau cu alta localizare la distanta.

Tratament: se adauga tratamentul cu metronidazol 400 mg x 4 / zi timp de 4-5 zile, sau in doza unica de 2,5 g.

Abcesul actinomicotic beneficiaza de aceeasi patogeneza transenteroportala si de acelasi tratament. Uneori determina abcese multiple confluente (fagure de miere), depistabile chiar si la o radiografie simpla datorita calcificarii septurilor despartitoare.